ROL DEL TENS EN EL PROGRAMA

MAIS FAMILIAR Y COMUNITARIO

Dra Verónica Hitschfeld Peyreblanque

Subdepto APS DSS Coquimbo
Junio , 2017
 Declaración de Alma Ata (1978)
Definió como meta para el año 2000 “Salud para todos”, Además
reconoció que la estrategia que podía permitir llegar a esta meta era la
Atención Primaria de Salud.

OMS (2008)
“La asistencia
sanitaria esencial
accesible a todos los CHILE (2017)
individuos y
familias de la
comunidad a través
de medios aceptables
para ellos, con su
plena participación y
a un costo asequible
para la comunidad y
el país”
APS como centro de las redes integradas de salud

Red de
organizaciones

Presta
Hospitales servicios de
APSM salud
Otros centros equitativos e
integrales

Rendición de
cuentas por
Población
resultados
definida
clínicos y
económicos
Modelo de Atención Primaria de Salud Familiar y Comunitario
La implementación del Modelo de Atención Integral de Salud ha sido un desafío no menor
en materia de salud pública en nuestro país. Representando un cambio no sólo de
denominación, sino también en la práctica, ya que ha desafiado a los equipos de salud a
trabajar: con las familias, a ensayar nuevas formas relacionales, a poner al usuario y su
salud al centro de su quehacer y a constituirse en eje de Desarrollo Social. 

Para hacer realidad los principios del Modelo, los equipos de Atención Primaria deben
definir su población a cargo y conocerla

Determinantes Sociales de la Salud

Gobierno de Chile | Servicio de Salud Coquimbo

¿Cómo lo llevamos a la práctica?

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 PROGRAMA
MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIO
Programa Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS)
Familiar y Comunitario

PLAN DE MEJORA por

cada Centro de Salud

Evaluación del desarrollo del

Modelo de Atención Familiar y
Comunitario

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Instrumento de evaluación de la implementación del MAIS
Familiar y Comunitario
• Evaluación certifica por dos años
• Proceso co-constructivo entre establecimiento de salud primaria,
entidad administradora de salud y Servicio de Salud
• Incluye a todos los Establecimientos de APS, sin establecer
categorías
• Incentiva al trabajo colaborativo
• Según el estado de cumplimiento en los indicadores se certifica un
porcentaje de logro en el desarrollo del modelo
• Permite formular y ejecutar proyectos de mejora en la
profundización del Modelo y proyectos de innovación requeridos
para la mejor atención de las personas
 
EJE PROMOCION

Entrega de material
educativo

Entrega de guías anticipatorias durante el ciclo vital

Formulación del Plan Anual de Promoción de Salud Realizar actividades
de promoción,
Existencia de proyectos comunitarios en promoción defomento y protección
salud de la salud

Apoya a la comunidad
en desarrollo de
Proyectos de Equidad
Continuidad del Integralidad Centrado en la Rural
Cuidado persona y su
familia
 EJE PREVENCIÓN

Continuidad del
Actividades preventivas según el ciclo vital,
Cuidado consejerías

Integralidad Familias reciben consejería familiar en el

establecimiento de atención primaria

Centrado en la
persona y su
Actividades preventivas según el ciclo vital, controles
familia de salud, PAP, Plan de cuidados cuidador

Seguimiento a las actividades preventivas, rescate

inasistentes, VDI
 EJE ENFOQUE FAMILIAR Identificar y comentar al equipo de salud aquellas
familias que requieran mayor acompañamiento
para abordar crisis normativas o no normativas
Existencia de guía o protocolo para asistir a familias
Continuidad del
Cuidado
que estén atravesando alguna crisis normativa, y crisis
no normativa
Aplicar la Encuesta Familiar o Cartola Familiar una vez al año
manteniéndola actualizada
Existencia de sistema/protocolo instalado para realizar
Integralidad
estudios de familia abreviados y planes de abordaje.
Existencia de pauta de visita domiciliaria integral
Realizar Visitas Domiciliarias Integrales y otras

Centrado en la
El establecimiento realiza talleres para personas con
persona y su
familia
patología crónica cardiovascular y no cardiovascular
que estimula la participación de adultos significativos
Realizar actividades de educación para la Salud y autocuidado en forma permanente, a
individuos, grupos y familias de acuerdo a las necesidades e intereses educativos detectados
 EJE CALIDAD

Informe anual de proporción de interconsultas emitidas,

desarrollando propuestas para mejoría de resolutividad.
Integralidad Existencia de planes de mejora continua que aborde
problemas pesquisados en Diagnósticos Participativos,
OIRS, satisfacción usuaria, análisis de coberturas,
resultados, entre otros.
Participar en la programación de actividades, el control, y
evaluación periódica de los logros e impacto obtenido

Centrado en la
Existencia de un plan de acción destinado a disminuir las
persona y su hospitalizaciones de la población inscrita menor de 65 años.
familia
Existencia de plan de mejoramiento continuo en base a
resultados de encuestas de satisfacción usuaria, realizadas
por externos
 EJE INTERSECTOR Y TERRITORIALIDAD

Continuidad del Existencia de trabajo en Red, reflejado en atenciones que

Cuidado
reciban las personas inscritos en el establecimiento (Red
intersectorial activa)

Mantener actualizados los croquis sectoriales en los puntos que el equipo

definió y complementado con los factores de riesgo identificados
Integralidad Existencia de mapa del territorio local del establecimiento y las
instituciones que operan en él o los recursos disponibles.
Existencia de protocolo de articulación con la Red del territorio
donde se inserta el establecimiento.
Existencia de plan de trabajo anual con el Intersector que
opera en el territorio local del establecimiento
 EJE ATENCIÓN ABIERTA

Solicitud de Informe mensual de egresos hospitalarios por NM, DM2,

Continuidad del amputaciones por DM2, IAM, articulado por el Servicio de Salud.
Cuidado
Existencia de plan de cuidados para usuarios inscritos dados de alta
hospitalaria por causa de IAM y/o AVE.

Integralidad
Las personas con alto riesgo de hospitalización cuentan con un plan de
cuidados ambulatorios en el establecimiento de atención primaria.
Rescate de pacientes inasistentes, realizar
Visitas Domiciliarias Integrales
Proporción de personas con HTA compensada efectivamente
Centrado en la
persona y su
Proporción de personas con DM2 compensada efectivamente.
familia Talleres o educaciones en domicilio a cuidados de personas con dependencia
severa.
Visitas domiciliarias a personas con dependencia severa en el establecimiento

Realizar actividades de educación para la Salud y autocuidado en forma permanente, a

individuos, grupos y familias de acuerdo a las necesidades e intereses educativos detectados
 EJE TECNOLOGÍA

Existencia de software o plataforma office para registro clínico

electrónico y despacho de recetas de farmacia.
Continuidad del
Cuidado
Mecanismos para difundir los reportes de IAAPS, metas
sanitarias y/o programas de ciclo vital, basados en alguna
tecnología u otro método.
Participar en la programación de actividades, el control, y
evaluación periódica de los logros e impacto obtenido
Integralidad
El establecimiento se encuentra integrado en la Red Asistencial,
mediante el uso de TICs.
Derivar la información Percápita de Postas
periódicamente al consultorio base o Departamento de
Salud, para su centralización en el sistema
Centrado en la
Existencia de alguna TICscomputacional comunal
para la prevención y promoción de salud, a
persona y su nivel individual o comunitario tales como: página web, blog, Facebook,
familia Twitter, mensajería a celulares.
Existencia de algún tipo de tecnología aplicada a la resolutividad
(incluye telemedicina, equipamiento u otro)
Mantener cápsulas educativas continuas en sala de espera
 EJE PARTICIPACIÓN
Participar activamente con organizaciones comunitarias de
base en actividades destinadas al desarrollo comunal integral
Plan Anual de Participación Social, (incluye organizaciones distintas
Continuidad del
al CDL ), que se base en un diagnóstico de determinantes sociales
Cuidado de la salud que operan en el territorio
Encargado de participación con competencias ad/hoc certificadas

Existencia de diagnóstico participativo por cada sector y/o equipo

Integralidad
de cabecera, con participación comunitaria y enfoque intercultural,
que incluya el análisis de problemas de salud en el sector,
identificados por la comunidad. Participar de las actividades de diagnóstico de
Salud local del área de influencia
Centrado en la Existencia y aplicación de protocolo de Buen trato al usuario (Ley de
persona y su derechos y deberes).
familia
EJE DESARROLLO DE LAS PERSONAS

Documento con perfiles de cargo solicitado. Mecanismo usado para su

difusión dentro de los equipos
El establecimiento cuenta con dotación adecuada para poder llevar a cabo
todas las prestaciones que se incluyen en el Plan de Salud Comunal
Plan de capacitación anual comunal, 90% funcionarios capacitados en MAIS
Existencia de definición de carrera funcionaria, re-encasillamiento anual

Continuidad del Centrado en la

Integralidad persona y su
Cuidado
familia

Participar en los programas de capacitación, perfeccionamiento

y desarrollo personal que se impartan
RESULTADOS 2015- 2017
 PSR COQUIMBO 2015
POSTAS DE SALUD
Promoción de la salud
PSR LA SERENA 2015
Centrado en atención abierta 100 Prevención en Salud
PSR COMBARBALA 2015 Promoción de la salud

50 Centrado en atención abierta 100 Prevención en Salud

Promoción de la salud
Tecnología Enfoque Familiar
Centrado en atención abierta 100 Prevención en Salud 0 50
Tecnología Enfoque Familiar
50 0
Gestión del desarrollo de las personas y de la organización Participación de la comunidad en salud
Tecnología Enfoque Familiar
0
Gestión del desarrollo de las personas y de la organización Participación de la comunidad en s
Intersectorialidad y territorialidad
Calidad

del desarrollo de las personas y de la organización Participación de la comunidad en salud Intersectorialidad y territorialidad
Calidad

Intersectorialidad y territorialidad
Calidad
PSR VICUÑA 2016
PSR LOS VILOS 2016
Promoción de la salud
Centrado en atención abierta 100 Prevención en Salud
Promoción de la salud
Centrado en atención abierta 100 Prevención en Salud
PSR MONTEPATRIA 2016
50

Promoción de la salud Tecnología Enfoque Familiar

50
0
Tecnología Enfoque Familiar Centrado en atención abierta 100 Prevención en Salud
0
50 Gestión del desarrollo de las personas y de la organización Participación de la comunidad en sa
Tecnología Enfoque Familiar
del desarrollo de las personas y de la organización Participación de la comunidad en salud 0 Intersectorialidad y territorialidad
Calidad

Intersectorialidad y territorialidad
Calidad
Gestión del desarrollo de las personas y de la organización Participación de la comunidad en salud

Intersectorialidad y territorialidad
Calidad
 PSR COQUIMBO 2015-2017
POSTAS DE SALUD RURAL
Promoción de la salud
Centrado en atención abierta 100 Prevención en Salud

50
Tecnología Enfoque Familiar
0
PSR LA SERENA 2015-2017
PSR COMBARBALA 2015-2017
Promoción Gestión del desarrollo de las personas y de la organización Participación de la comunidad en salud
Promoción de la salud
Promoción de la salud
100.0 Centrado en atención abierta 100 Prevención en Salud
Atención abierta Prevención Intersectorialidad y territorialidad
Calidad
Centrado en atención abierta 100 Prevención en Salud
50
50 50.0 Tecnología Enfoque Familiar
Tecnología Enfoque Familiar 0
Tecnología 0 Enfoque Familiar
0.0
Gestión del desarrollo de las personas y de la organización Participación de la comunidad en
desarrollo de las personas y de la organización Participación de la comunidad en salud PSR OVALLE 2015-2017
Intersectorialidad y territorialidad
Calidad
Intersectorialidad y territorialidad
Calidad
sarrollo de las personas Participación

Intersectorialidad Calidad
Rol del TENS rural

• Servir de nexo de comunicación y

coordinación permanente entre la
comunidad y el equipo

• Conocer la variedad y complejidad del

entramado interno propio de la red
sociosanitaria.

• “Conectar a los diferentes” para

generar innovación y valor social a
nivel territorial

• “Gestores-conectores”, en ambientes
de cooperación y confianza mutua.

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Conclusiones

• El Modelo de Atención Integral en Salud aborda en la complejidad una

comunidad que demanda mejores servicios y que enfrenta nuevos desafíos
epidemiológicos.

• El rol del TENS como “gestor-conector” es fundamental en el abordaje integral

de la salud de los integrantes de las familias rurales.

• Su conocimiento del territorio y de las dinámicas que se generan al interior de

las familias y sus comunidades lo transforman en el actor sanitario clave en el
contexto del MAIS.

Agente activo del desarrollo sustentable de las comunidades rurales de su territorio