HOSPITAL UNIVERSITARIO

DE CLINICAS
SANTA BARBARA

DEPARTAMENTO DE
MEDICINA INTERNA
Octubre 2007
 Caso clínico
 Nombre: M. C. B.
 H.Cl. 117846
 Sexo: femenino
 Edad:37 años
 Procedencia: Ravelo(potosi)
 Residencia actual en Sta. cruz
 Ocupación: Empleada domestica
 Fecha de ingreso: 09/10/07
 Enfermedad actual
 Cuadro clinico con una evolucion de 4 meses
aproximadamente,sindrome de impregnacion
toxibacilar
 Diagnosticada de Tb pulmonar por
baciloscopia hace 3 meses inicia tto. especifico
esquema I durante 16 dias.
 La erupcion de lesiones maculoeritematosas
pruriginosas generalizadas, edema
generalizado
 Compromiso de mucosa bucal que
condicionan disfagia a solidos.
 compromiso de la agudeza visual en ojo
derecho sensacion de cuerpo extraño.
 Es internado en tres hospitales:
 Dermatologico “jorochito”
 Dx de N.E.T.
 se soluciona el problema dermatologico y se
transfiere a servicio de neumologia de hospital
“San Juan de Dios” la misma que no se
concreta.
 Cuatro días antes es atendida por un curandero
exacerbando las lesiones.
 EXAMEN FISICO GENERAL
 Fascies inexpresiva, piel seca, acartonada, se
observan lesiones descamativas,
hiperpigmentadas, generalizadas, lesiones
erosivas lineales y sangrantes en superficies
de flexión.
 Examen físico General
 Cabeza: Ojo derecho: con lesión ulcerosa
blanquecina en conjuntiva bulbar
 Cardiovascular: R1 R2 con tono, timbre e
intensidad aumentados.
 Área pulmonar: estertores crepitantes
diseminados en 1/3 superior y base de ACP.
EXAMEN FISICO REGIONAL
 Abdomen: Globoso, depresible, doloroso a
palpación profunda en epigastrio.
 Región lumbo sacra: se aprecia lesión
ulcerativa, profunda, sangrante, con tejido
necrótico.
 SV: TA 130/80 mmHg FC:100 lpm FR: 24x´
T: 38,7ºC
 Impresión diagnostica

 N. E. T.
 SX DE STEVEN-JHONSON
 RAFA
 DESHIDRATACION MODERADA – GRAVE
 ULCERA DE DECUBITO
LABORATORIO

Fecha 09-10-07

VSG 53

Hto 31.1

Hgb 9.4

GB 14.800/mm3

Neutrof. 60%

Linfocitos 34,6%

Glucosa 82mg/dl

Urea 40mg/dl

Creatinina 0,8mgr/dl
LABORATORIO

Fecha 09-10 12-10 13-10 17-10

Prot. tot. 3,5

Albúmina 1,2

TGO (ALT) 13

TGP (AST) 21

BT 0,5

BD 0.3

Na 133 136 139 138

K 4,0 2.6 2.9 2,3

Ca 1.07 1.08 1.12 0.98

 Examenes complementarios
 Hemo cultivo: negativo
 Urocultivo: Escherichia coli
 Cultivo de secrecion purulenta:
 Escherichia coli – proteus mirabilis
Antibiograma:
Amikacina S
Gentamicina S
Ceftriaxona S
Amoxicilina + Ac. Clavulanico S
Ciprofloxacino R
 Medidas generales
 Dieta hiperproteica
 Movilizacion asistida c/2hrs.
 Colchon de aire
 Fisioterapia respiratoria
 Curaciones de ulcera decubito con antiseptico.
 Tratamiento especifico
 Hidratación parenteral
 Metilprednisolona 500mg/24 hrs.EV.
 Gluconato de calcio EV. c/24 hrs EV.
 Cetirizina 10 mgr 1 comp c/24 hrs.
 Clobetazol aplicaciones 3/dia
 Ureamide 2 veces a lesiones
 Omeprazol 40mg c/12hrs EV
 Antibioterapia sistémico.
 EVOLUCION
 Se realiza interconsulta con dermatologia
Sx steven jhonson/ N.E.T. en resolución
 Cirugía plástica:

ulcera por presion en region sacra

 Oftalmología:

Dx: leucoma corneal ojo derecho

 Evolución
 Se realiza la interconsulta con el servicio de
neumologia sugiriendose la baciloscopia
seriada (+)
 Se plantea el diagnostico de tuberculosis
pulmonar activa
 Diagnostico definitivo
1. Necrolisis epidermica toxica en fase de
resolucion
2. Tuberculosis pulmonar activa (+)
3. Disproteinemia
4. Ulcera por presion en region sacra
5. Leucoma corneal
6. Trastorno metabolico hipokalemia moderara
7. Pielonefritis en tto.
 evolucion
 A los 8 dias de su internacion: se realiza comité
compuesto dermatologia, medicina interna, cirugia
plastica, neumologia
 Se analiza y se decide:
 Baños de las lesiones en tina con antisepticos por
cirugia plastica
 Antibioterapia adecuada según cultivos
 Albumina humana
 Iniciar tto alternativo para BK según criterio
neumologia.
 Diagnostico actual?

SSJ NET EM
 N.E.T./SSJ

 Reacciones adversas cutáneas 2%

 Mas frecuentes en mujeres, ancianos y SIDA

N Engl J Med 1994, 331

 Mortalidad 5-40%
N Engl J Med 1995, 333
 Causas etiologicas
 Hipersensibilidad a factores precipitantes

 Fármacos: sulfonamidas, anticonvulsivantes,cotrimoxazol,

alopurinol, aminopenicilinas, AINES.
Antituberculosos y tripanomicidas
 Infecciones: virus hongos, bacterias
 Enfermedades del tejido conectivo
 radioterapia
 inmunizaciones
N Engl J Med 1995, 333
ETIOPATOGENIA
 Reacción citotóxica mediada por células contra las
cédulas epidérmicas
 Se observan macrófagos, linfocitos T CD8, FNT
Arch Dermatol 1994, 130

APOPTOSIS de queratinocitos
 Presentación Clínica
 ERUPCION CUTANEA o SINDROME DE LYEII

 Maculas eritematosas irregulares poco definidas confluyentes de

distribución en tronco y cara
 Sobre las maculas aparecen vesículas que luego forman ampollas flácidas
con contenido claro o hemorrágicos
 Se rompen dejando extensas áreas denudadas dolorosas
 Nikolsky positivo se provoca decolamiento de epidermis por fricción
 Lesiones mucosas: erosiones y costras

Medica panamericana
1988,689
 Cuadro clinico

1 a 3 semanas 1 a 3 días de pródromos

Erosiones mucosas
SSJ
NET
Necrosis epidérmica
 Complicaciones
 Perdida de líquidos transdermica
 Alteraciones hidroelectroliticas
 Azoemia pre-renal
 Inmunosupresion
 Estado hipercatabolico
 Secuelas oculares, fimosis, sinequia vaginal
 Lesiones viserales ,SDRA
 La causa mas frecuente de mortalidad es la sobreinfección
 Sepsis, fallo multiorganico y la muerte 30%
Plast Reconstr Surg
1998, 102
 TRATAMIENTO
1.- RETIRAR EL AGENTE CAUSAL
 Suspensión del medicamento disminuye la mortalidad
Rev Med Uruguaya 2000,20

2.- TRATAMIENTO SINTOMATICO

 Monitorizacion
 Reposicion de liquidos
 Nutricion
 Control de Tº ambiental 30-32º C
 Cuidados de la piel

3.- FRENAR LA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

 Corticoterapia
 Inmunosupresores: ciclofosfamida y ciclosporina (L.T)
 Plasmaferesis
 Agentes anticitosinas: anticuerpos antimonoclonales, pentoxifilina
 inmunoglobulinas
 TRATAMIENTO SINTOMATICO
 Cuidado de la piel:
 Debridacion quirurgica
 Aplicación de gasas vaselinadas, hidrogeles,
xenoingertos y aloingertos
 Cobertura semisintetica con naylon
 Colchones fluidificados mayor comodidad,
homogeneizar y disminuir la zonas de presion
 TRATAMIENTO

 prevención y tratamiento de
infecciones.
 Traslado a unidad de quemados o UTI
precozmente disminuye la mortalidad
Plast Reconstr Surg 1998, 102
 NET
Mas del 30% EM
SSJ
Menos del 10% Desprendimiento
•Inmunocomplejos
Desprendimiento De la epidermis
circulantes y
De la epidermis
depositados
•Placas en diana
•Distribución acra
•Etiología

Arch Dermatol 1993, 129

 Diagnostico diferencial

SSJ N.E.T. E. M.
 TRATAMIENTO
Corticoterapia
• No se ha demostrado su eficacia en ensayos
clínicos controlados
• Algunas series de casos obtuvieron bajas tasa
de mortalidad
Dermatológica 1990,180
Br J Dermatol 1993, 128
Ann Allergy 1994, 76
• Algunos estudios retrospectivos muestran tasas
mayores de morbilidad y mortalidad
N Engl J Med 1994, 331
Plast Reconstr Surg 1998, 102
Arch Dermatol 2000, 136
 TRATAMIENTO

• Plasmaferesis
• Ciclofosfamida
• Ciclosporina
• Anticuerpos monoclonales
• Inmunoglobulina humana

NO SE DISPONE DE ESTUDIOS CONCLUYENTES

N Engl J Med 1994, 331
Dermatología 1999, 198
Actualmente esta aceptado que el mejor tratamiento
es el de soporte vital y sintomático
Actas Dermosifioliogr 2000,91
GRACIAS…