Hipertensión Arterial

HIPERTENSIÓN
ARTÍCULO DE LA CLÍNICA DE CLEVELAND

DEFINICIÓN
 La presión arterial normal u óptimo (BP) se define
como el nivel por encima del cual se produce el
daño vascular mínimo.
 Existe una relación continua, consistente e
independiente entre PA elevada y el riesgo de
eventos cardiovasculares
Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al; Prospective Studies Collaboration: Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood
pressure: A meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet 2002;360(9349):1903-1913.
 Según el Comité Nacional Conjunto 7 (JNC 7) Define:
 La hipertensión: PA sistólica ≥140mmHg y PA diastolica

≥90mmHg.
 La normotensión: PA sistólica <120 mmHg y PA
diastólica <80 mmHg.
 La pre hipertensión: PA sistólica de 120-139 mm Hg y
PA diastólica de 80-89 mmHg
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure; National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee: Seventh
report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. Hypertension 2003;42(6):1206-1252.
PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO
 1 de cada 3 estadounidenses presenta HTA.
 Edad >18 años.
 Mayor prevalencia en:

 Personas de mayor edad.
 Mujeres
 Negros no hispanos
 95% hipertensión primaria o idiopática.

 5% causada por enfermedad reno vascular,
aldosteronismo primario, etc.
Egan BM, Zhao Y, Axon RN: US trends in prevalence, awareness, treatment, and conVasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al: Residual lifetime risk
for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA 2002;287(8):1003-1010.
FISIOPATOLOGÍA
 Arthur c. Guyton propuso que es la alteración de la
excreción de sal por el riñón, como un mecanismo
central en el desarrollo de la HTA.
 De acuerdo con la hipótesis del Dr. Guyton, existe
deterioro de la excreción de iones de sodio por las
células epiteliales tubulares en el riñón.
Guyton AC: Blood pressure control – special role of the kidneys and body fluids. Science
1991;252(5014):1813-1816.
 Para mantener la homeostasis de la sal y el agua, el
cuerpo adopta un enfoque presión-natriuresis que
conduce a una elevación de la PA.
 El problema básico en condiciones que conduce a la
alteración de la PA se encuentra en la alteración genética
de transporte de sodio en las células epiteliales renales.
*Guyton AC: Blood pressure control – special role of the kidneys and body fluids. Science 1991;252(5014):1813-1816.
*Lifton RP, Gharavi AG, Geller DS: Molecular mechanisms of human hypertension. Cell 2001;104(4):545-556.
 Varios factores como:
 El envejecimiento.
 La hiperactividad simpática.
 Toxinas.
 Bajo número de nefronas
 Se han propuesto como factores que podrían dañar los

túbulos renales y alterar las células epiteliales, lo que
resulta en la excreción de sodio defectuoso.
Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al: Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: Part 1:
Blood pressure measurement in humans: A statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Educati
Se han identificado nuevas condiciones que pueden
causar hipertensión.
 El síndrome metabólico, con resistencia a la insulina y la
elevación en los niveles de insulina y aumento de
la actividad simpática y la hipertensión.
DIAGNÓSTICO
 Historia clínica
 Examen físico
 *Esenciales
 Evaluación oftalmológica
 Fondo de ojo
 Para identificar la gravedad de la enfermedad y daño a

órganos diana por la clasificación de cambio en la retina.
Monitoreo ambulatorio de presión sanguínea
National Institute of Health and Clinical

Excellence (NICE)recomiendan que:
 Un diagnóstico de la hipertensión primaria
debe ser confirmada con control de la presión
arterial ambulatoria de 24 horas o control de la
presión arterial en el hogar en lugar de confiar
únicamente en la PA del consultorio medico
PATRONES DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Pickering TG, Davidson KW, Rafey MA, et al: Masked hypertension: are those with normal office but elevated ambulatory blood
pressure at risk? J Hypertens 2002;20(Suppl 4) S176.
 Hipertensión secundaria: las mediciones de PA
en clínica y en el hogar son elevados.
 Estos pacientes con hipertensión sostenida

durante mas de 40 años han demostrado que
esta condición esta estrechamente relacionada
con daño a órganos blanco y un peor daño a
nivel cardiaco y renal
 Hipertensión enmascarada: se define como PA normal
en la clínica y elevada en el hogar.
 Prevalencia 8% en población En general y 20%en
pacientes que reciben tx.
 Los pacientes con hipertensión enmascarada podrían
tener peor resultado ya que no se identifica con facilidad
y no reciben un tx. adecuado.
 Hipertensión de bata blanca: PA elevada en
la clínica y PA normal en el hogar.
 Prevalencia del 12-18% en población en
general
 la HTA de bata blanca representa un riesgo
intermedio entre el riego de normotensión e
hipertensión sostenida.
Verdecchia P, Reboldi GP, Angeli F, et al: Short- and long-term incidence of stroke in white-coat
hypertension. Hypertension 2005;45(2):203-208.
 Patrón de inmersión normales: normalmente hay
una variación diurna en la PA, con una disminución
del 10-20%de PA durante el sueño.
 Hipertensión nocturna: define un patrón de PA

mayor durante el sueño que la medida de cuando
el paciente despierta.
*Inoue R, Ohkubo T, Kikuya M, et al: Predicting stroke using 4 ambulatory blood pressure monitoring-derived blood pressure indices: The
Ohasama Study. Hypertension 2006;48(5):877-882.
* Pogue V, Rahman M, Phillips R, et al: Disparate estimates of hypertension control from ambulatory and clinic blood pressure
measurements in hypertensive kidney disease. Hypertension. 2009;53(1):20-27.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Tabla 1. análisis de sangre de referencia recomendados por JNC 7
Las pruebas de rutina
Electrocardiograma
El análisis de orina
glucosa en la sangre, y el hematocrito
El potasio sérico, creatinina, o la tasa de filtración glomerular estimada correspondiente, y el calcio
El perfil lipídico, después de 9 a 12 horas de ayuno, que incluye alta densidad y colesterol unido a
lipoproteínas de baja densidad y los triglicéridos
prueba opcional
Medición de la excreción urinaria de albúmina o la relación de albúmina / creatinina
Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al: Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358(18):1887-
1898.
Tabla 2. Pruebas de laboratorio y sus pistas sobre la etiología en pacientes con hipertensión
resistente o secundaria
Prueba de laboratorio Posible implicación clínica Cambio en la Gestión
El análisis de orina Enfermedad renal Baja objetivo de presión arterial
El potasio en suero aldosteronismo primario, síndrome Una evaluación más profunda para la
de Cushing hipertensión secundaria
Suero de creatinina enfermedad renal y enfermedad Una evaluación más profunda y una terapia
renovascular más agresiva
hematocrito policitemia Una evaluación más profunda
Electrocardiograma Hipertrofia del ventrículo izquierdo La terapia más agresiva
perfil lipídico en riesgo elevado de eventos modificaciones de estilo de vida agresivas

ayunas cardiovasculares
1898.
CLASIFICACIÓN DE HTA
Tabla 3: Clasificación de la presión arterial (PA)
clasificación PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg)
Normal <120 Y <80
La prehipertensión 120-139 o 80-89
Etapa 1 de hipertensión 140-159 o 90-99
Etapa 2 hipertensión ≥160 o ≥100
1898.
MODIFICACIONES DEL ESTILO DE
VIDA
 Se incluyen:
 Limitar el consumo de alcohol.
 Aumento de la actividad física
 Reducción de la ingesta de sodio a <6 g de cloruro de

sodio al día.
 Plan alimenticio DASH
Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, et al: Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes: Observational
follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ 2007;334(7599):885-888.
*†2
Tabla 4: Estilo de Vida modificaciones para controlar la hipertensión.
Rango de reducción
Modificación recomendación de la PAS
aproximada
Reducción de peso Mantener un peso corporal normal (índice de masa 5-20 mmHg;
2
corporal, 18,4 a 24,9 kg / m ) 10 kg de pérdida de
peso
Adoptar DASH plan Consumir dieta rica en frutas, verduras, productos lácteos 8-14 mmHg
de alimentación bajos en grasa, con contenido reducido de grasas
saturadas y totales
reducción del sodio Reducir la ingesta de sodio en la dieta o ninguna (2,4 g de 2-8 mmHg
en la dieta cloruro de sodio o 6 g de sodio) más de 100 mmol / día
Actividad física Participar en la actividad aeróbica regular de física (por 4-9 mmHg
ejemplo, caminar a paso ligero) por lo menos 30 min / día,
la mayoría de los días de la semana
La moderación del La mayoría de los hombres: limitar el consumo a no más 2-4 mmHg
consumo de alcohol de dos bebidas / día ‡
La mayoría de las mujeres y los que pesan menos de lo
normal: no más de una bebida / día
Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al: A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research
Group. N Engl J Med 1997;336(16):1117-1124.
* † 2
Tabla 4: Estilo de Vida modificaciones para controlar la hipertensión.
Rango de reducción
Modificación recomendación de la PAS
aproximada
Reducción de peso Mantener un peso corporal normal (índice de masa 5-20 mmHg;
2
corporal, 18,4 a 24,9 kg / m ) 10 kg de pérdida de
peso
Adoptar DASH plan Consumir dieta rica en frutas, verduras, productos lácteos 8-14 mmHg
de alimentación bajos en grasa, con contenido reducido de grasas
saturadas y totales
reducción del sodio Reducir la ingesta de sodio en la dieta o ninguna (2,4 g de 2-8 mmHg
en la dieta cloruro de sodio o 6 g de sodio) más de 100 mmol / día
Actividad física Participar en la actividad aeróbica regular de física (por 4-9 mmHg
ejemplo, caminar a paso ligero) por lo menos 30 min / día,
la mayoría de los días de la semana
La moderación del La mayoría de los hombres: limitar el consumo a no más 2-4 mmHg
consumo de alcohol de dos bebidas / día ‡
La mayoría de las mujeres y los que pesan menos de lo
normal: no más de una bebida / día
Group. N Engl J Med 1997;336(16):1117-1124.
TRATAMIENTO
Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la
European Society of Cardiology (ESC) concepto de
riesgo cardiovascular mundial al recomendar que los
pacientes se clasifiquen no sólo en relación con los
grados de hipertensión sino también en términos de
riesgo cardiovascular
MANCIA G, DE BACKER G, DOMINICZAK A, ET AL; ESH-ESC TASK FORCE ON THE MANAGEMENT OF ARTERIAL
HYPERTENSION: 2007 ESH-ESC PRACTICE GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION. J
HYPERTENS 2007;25(9):1751-1762
 Estas pautas enfatizan que el umbral para la
hipertensión y el tratamiento farmacológico
posterior debe ser flexible y debe ser una función
del riesgo cardiovascular individual y total de cada
paciente.
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al; ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension: 2007 ESH-ESC
Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25(9):1751-1762
Para los individuos de 40 a 70 años de edad, cada
incremento de 20 mmHg en la PA sistólica o 10
mmHg en la PA diastólica duplica el riesgo de
enfermedad cardiovascular en todo el rango de PA,
de 115/75 a 185/115 mmHg.
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al; ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension: 2007 ESH-ESC
Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25(9):1751-1762
MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA
 Educar a los pacientes sobre la importancia de las
intervenciones no farmacológicas para un control
eficaz de la PA es un componente importante para
reducir el riesgo cardiovascular en la población
general.
Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, et al: Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes:
Observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ 2007;334(7599):885-888
Modificaciones del estilo de vida:
 limitar la ingesta de alcohol,
 aumentar la actividad física
 reducir la ingesta de sodio a <6 g de cloruro de

sodio
 Actividad física
Los resultados del seguimiento a largo plazo del
estudio Trials of Hypertension Prevention (TOHP)
demostraron que los pacientes asignados
aleatoriamente a una dieta baja en sal (sodio
<1800 mg / 24 hr) tuvieron una reducción del 25%
en los eventos cardiovasculares.
 Reducción de peso
 Asesoramiento nutricional adecuado puede
fomentar una dieta con un consumo reducido de
grasa total y colesterol, además de proporcionar
una ingesta diaria adecuada de potasio, calcio y
magnesio.
Group. N Engl J Med 1997;336(16):1117-1124
 Tabaquismo es un acelerador reconocido de la
enfermedad cardiovascular.
 Modificaciones de estilo de vida no sólo reducen la
presión arterial, sino también mejorar la eficacia de
los fármacos antihipertensivos y disminuir el riesgo
cardiovascular.
Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al: A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N
Engl J Med 1997;336(16):1117-1124
TRATAMIENTO MÉDICO
 Basado en los datos de antihipertensivos y reducción de
los lípidos para reducir el ataque cardíaco (ALLHAT)
ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group: Major outcomes in high-risk hypertensive patients
randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288(23):2981-2997.
 JNC 7 recomienda los diuréticos como terapia de
primera línea para el tratamiento de la hipertensión en
estadio 1 y una combinación de dos fármacos como
terapia inicial en los pacientes con hipertensión en
estadio 2 uno de los cuales debe ser un diurético
 El ensayo ALLHAT fue diseñado para comparar la
terapia antihipertensiva con un inhibidor de la ECA,
un antagonista del calcio dihidropiridínico, y un
bloqueador alfa-adrenérgico con tratamiento con un
diurético oral, la clortalidona, como el estándar de
la terapia.
Bloqueador alfa-adrenérgico de este estudio se
interrumpió a principios del ensayo porque se
observó que los pacientes que lo recibían en
monoterapia presentaban el doble de riesgo de
insuficiencia cardíaca congestiva en comparación
con los tratados con un diurético oral
Phillips RA: New-onset diabetes mellitus less deadly than elevated blood pressure? Following the evidence in the administration of
thiazide diuretics. Arch Intern Med 2006;166(20):2174-2176.
Los grupos de diuréticos, antagonistas del calcio y
inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (ECA) continuaron con un
seguimiento promedio de 4,9 años, se observaron
diferencias entre los grupos con respecto al
resultado primario (enfermedad coronaria fatal o
miocardio no fatal Infarto) o mortalidad por todas
las causas.
Phillips RA: New-onset diabetes mellitus less deadly than elevated blood pressure? Following the evidence in the
administration of thiazide diuretics. Arch Intern Med 2006;166(20):2174-2176.
En comparación con el grupo de diuréticos
(clortalidona), el grupo antagonista del calcio
(amlodipino) presentó una incidencia acumulativa
de insuficiencia cardíaca significativamente mayor .
El grupo de lisinopril (IEC) presentó incidencias
significativamente más altas de insuficiencia
cardíaca, accidente cerebrovascular y angina de
pecho.
Phillips RA: New-onset diabetes mellitus less deadly than elevated blood pressure? Following the evidence in the administration
of thiazide diuretics. Arch Intern Med 2006;166(20):2174-2176.
 Conclusión de este ensayo que la terapia diurética
es tan efectiva como un bloqueador de los canales
de calcio o un inhibidor de la ECA.
 los diuréticos deben ser parte de todos los
regímenes antihipertensivos a menos que estén
claramente contraindicados.
 Además de los diuréticos tiazídicos, las guías del
JNC 7 también recomiendan los inhibidores de la
ECA, los bloqueadores de los receptores de la
angiotensina (ARA), los betabloqueantes y los
bloqueantes de los canales de calcio como
tratamiento de primera línea para la hipertensión.
El JNC 7 ha recomendado varios
medicamentos para indicaciones convincentes
(Cuadros 5 y 6). Estos incluyen bloqueadores
beta y antagonistas de la aldosterona en
pacientes con enfermedad cardíaca,
inhibidores de la ECA y ARB en pacientes con
enfermedad renal crónica y diuréticos y
bloqueadores de los canales de calcio en
pacientes con hipertensión sistólica aislada.
PROGRESS Collaborative Group: Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals
with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358(9287):1033-1041.
Estudio Eviding Cardiovascular Events in
Combination Therapy con hipertensión sistólica
y riesgo cardiovasculares, se les asigno
inhibidor de ECA benazepril más bloqueador de
canales de calcio amlodipino o diurético
Hidroclorotiazida. Tuvo reducción de morbilidad
y mortalidad con benazepril mas bloqueador de
canales de calcio
JAMERSON K, WEBER MA, BAKRIS GL ET AL: BENAZEPRIL PLUS AMLODIPINE OR HYDROCHLOROTHIAZIDE FOR
HYPERTENSION IN HIGH-RISK PATIENTS. N ENGL J MED2008;359(23):2417-2428.
Los datos de ensayos demuestran que los pacientes
requerían un promedio de más de 2 medicamentos
para el control de la presión arterial. También es
cierto que dos tercios de los pacientes requerían
más de 1 anticuerpo anti- Medicación hipertensiva
para el control de la PA.
YUSUF S, TEO KK, POGUE J ET AL: TELMISARTAN, RAMIPRIL, OR BOTH IN PATIENTS AT HIGH RISK FOR
VASCULAR EVENTS. N ENGL J MED 2008;358(15):1547-1559.
BUCKALEW VM JR, BERG RL, WANG SR, ET AL: PREVALENCE OF HYPERTENSION IN 1,795 SUBJECTS WITH
CHRONIC RENAL DISEASE: THE MODIFICATION OF DIET IN RENAL DISEASE STUDY BASELINE COHORT.
MODIFICATION OF DIET IN RENAL DISEASE STUDY GROUP. AM J KIDNEY DIS 1996,28:811–821
HIPERTENSION SECUNDARIA
 Aproximadamente el 5% de los pacientes con
hipertensión tienen una etiología secundaria que conduce
a una elevación de la presión arterial. En algunas
condiciones, la hipertensión es potencialmente curable
cuando se trata la causa subyacente.
Mohammed, A.Rafey. Hypertension. Cleveland Clinic, 2013.

http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/nephrology/arterial-hypertension/
 La Enfermedad Crónica Renal es la causa más común
de hipertensión secundaria. La insuficiencia renal
puede empeorar el control de la presión arterial al
reducir la excreción de sodio y agua, y conducir a una
sobrecarga de volumen e hipertensión.

 En el estudio Modificación de la Dieta en Enfermedad
Renal, la prevalencia de hipertensión aumentó
linealmente de 65% a 95%, ya que la tasa de filtración
glomerular disminuyó progresivamente hacia la
enfermedad renal en etapa terminal.

 Enfermedad renovascular
El comienzo de la hipertensión no controlada o el

empeoramiento agudo de la hipertensión bien controlada
previamente en un individuo más viejo podría ser
probablemente debido a la estenosis de la arteria renal
como resultado de la enfermedad de la arteria renal
aterosclerótica. En mujeres jóvenes, la displasia
fibromuscular de las arterias renales podría conducir a
una hipertensión no controlada.
 Hipertensión inducida por mineralocorticoides
historia de hipokalemia espontánea (potasio sérico <3

mEq / L), kaliurosis inapropiada (potasio en orina> 30
mEq / 24 horas), actividad renina plasmática <1 ng /
mL / hora y aldosterona plasmática> 22 Ng / dL aumenta
la probabilidad de aldosteronismo primario en un
paciente hipertenso. Estos pacientes también pueden
quejarse de calambres musculares y debilidad si
desarrollan hipokalemia severa.

 Feocromocitoma
Los pacientes pueden presentar clínicamente con

amplias fluctuaciones en la presión arterial, hipertensión
sostenida o con paroxismos abruptos de hipertensión.
Las elevaciones de la presión arterial pueden estar
asociadas con palpitaciones, dolor de cabeza, palidez,
temblor y diaforesis.

 Coartación de la aorta
Estos pacientes presentan retardo de pulso radiofemoral

y un pulso relativamente más débil en las piernas en
comparación con los brazos. Se puede oír un soplo en la
auscultación de la espalda.

Causas de Diagnostico Manejo
hipertensión
secundaria
Enfermedad renovascular Ultrasonografía dúplex renal, Angioplastia, inhibidor de la
angiografía por TC o RM, ECA o ARB en combinación
angiografía renal. con un diurético para pacientes
con enfermedad de la arteria
renal aterosclerótica.
Aldosteronismo primario prueba de la carga de la sal En un paciente con hiperplasia
para la confirmación, suprarrenal o adenoma adrenal
tomografía computarizada del funcional bilateral, terapia
muestreo de la vena adrenal y médica con antagonista de
de la vena suprarrenal para la aldosterona.
localización. En un paciente con adenoma
funcional unilateral,
adrenalectomía de la glándula
suprarrenal afectada.
Feocromocitoma Las metanefrinas de plasma, Adrenalectomía de la glándula
las metanefrinas urinarias de suprarrenal afectada.
24 horas y las catecolaminas,
la TC, la RM
Coartación de la aorta Ecocardiograma, angiografía Angioplastia

HIPERTENSION RESISTENTE
 Definida como la presión arterial que permanece
por encima del objetivo a pesar del uso concurrente
de 3 agentes antihipertensivos de diferentes clases.
 AHA –Pacientes que están bien controlados pero

requieren 4 o más medicamentos .
Calhoun DA, Jones D, Textor S: Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American
Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation 2008;117(
 2% pacientes hipertensivos recién diagnosticados.
 9% en USA.
 Mayor riesgo de eventos cardiovasculares.
 HIPERTENSIÓN PSEUDO RESISTENTE e

HIPERTENSION VERDADERAMENTE
RESISTENTE
*Calhoun DA, Jones D, Textor S: Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American
Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation 2008;117
*Rafey MA: Resistant hypertension in the elderly. Clin Geriatr Med 2009 May;25(2):289-301.
HIPERTENSIÓN PSEUDO-
RESISTENTE
 Tratamiento antihipertensivo sub óptimo.
 ALLHAT- 25% pacientes.
 Confirmar diagnostico: Monitorizar PA en casa ó

medición ambulatoria de 24 horas.
Rafey MA: Resistant hypertension in the elderly. Clin Geriatr Med 2009 May;25(2):289-301.
HIPERTENSIÓN PSEUDO-
RESISTENTE
 Técnica incorrecta al medir la presión arterial.
 Pseudo hipertensión.
 Inadecuado seguimiento en el estilo de vida.
 Alimentos y medicamentos de venta libre.
 Terapia subóptima.
 Incumplimiento en la terapia antihipertensiva.
 Hipertensión de bata blanca.
VERDADERA HIPERTENSION RESISTENTE
 Apnea del sueño
 Hipertensión paroxística
 Hipertensión relacionada a una etiología

secundaria.
VERDADERA HIPERTENSION
RESISTENTE
 Historia clínica adecuada y detallada.
 Medición adecuada de PA.
 Cambios en el estilo de vida.
 Interrumpir los medicamentos y alimentos que

interfieren con la terapia y/o causan PA elevada.
 Tratamiento individual.
 * Terapia de activación barorreceptora y la

denervación de la arteria renal.
*Gonçalves SC, Martinez D, Gus M, et al: Obstructive sleep apnea and resistant hypertension: a case-control study. Chest 2007;132(6):1858-62.
*Bisognano JD, Bakris G, Nadim MK et al: Baroreflex activation therapy lowers blood pressure in patients with resistant hypertension: results from the
double-blind, randomized, placebo-controlled Rheos pivotal trial. J Am Coll Cardiol 2011 9;58(7):765-73.
*Symplicity HTN-1 Investigators: Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to
24 months. Hypertension 2011;57(5):911-917.
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
 1% crisis hipertensivas.
 Elevación de PA >180/120 mmHg
 Complicarse por evidencia de disfunción o daño de

órganos diana.
 Factores asociados: insuficiencia renal,
insuficiencia cardíaca, accidentes
cerebrovasculares y no adherencia al tratamiento
antihipertensivo.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure; National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee
 Importante distinguir entre urgencia y emergencia
hipertensiva.
 UH: reducción inmediata de PA de minutos a 1 hora (2 a

6 horas). Prevenir y evitar daño a órganos diana.
 Monitoreo en UCI y medicamentos antihipertensivos en

parenterales.
 EH: PA puede reducirse gradualmente en 24-48 horas.
Marik PE, Rivera R: Hypertensive emergencies: an update. Curr Opin Crit Care 2011;17(6):569-580.
Agent Onset Duration Advantages Disadvantages
Nitroprusside Immediate 1-2 minutes Potent, titratable Cyanide,
isocyanide
Nitroglycerine 2-5 minutes 3-5 minutes Coronary Tolerance,

perfusion variable efficacy
Fenoldopam <5 minutes 5-10 minutes Renal perfusion Increased

intraocular
pressure
Hydralazine 10-20 minutes 3-8 hours Eclampsia Tachycardia,

headache
Nicardipine 5-15 minutes 1-4 hours CNS protection Avoid in CHF and
cardiac ischemia
Enalaprilat 15-30 minutes 6 hours CHF, acute LV Avoid in MI

failure
 El manejo eficaz de la hipertensión es, por lo tanto, un
importante objetivo de atención primaria de salud en el manejo
de enfermedades cardiovasculares y renales.
 Toma adecuada de PA.
 Identificar factores de riesgo modificables.
 Tratamiento individual.
 Disminuir la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal.

JNC 8
2014 Evidence-Based Guideline for the
Management of High Blood Pressure in
Adults Report From the Panel Members
Appointed to the Eighth Joint National
Committee
Paul A. James, MD; Suzanne Oparil, MD; Barry L. Carter, PharmD; William C. Cushman, MD; Cheryl Dennison-
Himmelfarb, RN, ANP, PhD; Joel Handler, MD; Daniel T. Lackland, DrPH; Michael L. LeFevre, MD, MSPH; Thomas
D. MacKenzie, MD, MSPH; Olugbenga Ogedegbe, MD, MPH, MS; Sidney C. Smith Jr, MD; Laura P. Svetkey, MD,
MHS; Sandra J. Taler, MD; Raymond R. Townsend, MD; Jackson T. Wright Jr, MD, PhD; Andrew S. Narva, MD;
Eduardo Ortiz, MD, MPH
INTRODUCCIÓN
 La hipertensión es la afección más común que se observa
en la atención primaria y conduce a Infarto, accidente
cerebrovascular, insuficiencia renal y muerte si no se
detecta tempranamente y se trata adecuadamente.
 Este informe adopta un enfoque riguroso y basado en
pruebas y evidencias para recomendar el tratamiento,
metas y medicamentos en el manejo de la hipertensión
en adultos.
2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults
Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee JNC.
METAS DEL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO
 Hay evidencia fuerte para apoyar el tratamiento de
personas hipertensas de 60 años o más a una meta de
menos de 150/90 mm Hg y las personas hipertensas de
30 a 59 años de edad a un objetivo diastólico inferior a
90 mm Hg.
 No hay evidencia suficiente en hipertensos menores de
60 años para un objetivo sistólico, o en los menores de
30 años para una meta diastólica, por lo que el panel
recomienda como meta < ó = 140/90 mm Hg para esos
grupos.
 Se recomiendan los mismos umbrales y metas para
hipertensos adultos con diabetes o enfermedad renal
crónica no diabética (ERC) como para la población
general hipertensa menor de 60 años.
 Hay evidencia moderada para apoyar un inicio de
tratamiento farmacológico con IECA, bloqueador de los
receptores de angiotensina, bloqueador de los canales de
calcio, un diurético tizídico, en la población que no es
negra, incluidos los diabéticos.
 En la población negra , incluidos los diabéticos, un
bloqueador de los canales de calcio y un diurético
tiazídico, se recomiendan como terapia inicial.
 Hay evidencia moderada para apoyar el tratamiento
antihipertensivo con un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador de
receptores de angiotensina (ARA II) en personas con
ERC para mejorar la actividad renal.
RESULTADOS
 RECOMENDACIÓN 1
 Mayores de 60 años bajar la HTA Sistolica <150mm Hg
y presión diastólica <90 mm Hg
 RECOMENDACIÓN COROLLARY
 Si el tratamiento farmacológico para la Hipertension
resulta en la baja de la Tension arterial (por ejemplo
<140 mm Hg) y el tratamiento no se asocia con efectos
adversos o calidad de vida disminuida, entonces el
tratamiento no debe ser ajustado para que baje más la
presión, por lo tanto con llegar a la meta fijada es
suficiente.
 Bajar la tensión arterial a menos de 150/90 mm Hg
reduce el riesgo de AVC, falla cardiaca y enfermedad
coronaria. Ademas existe evidencia de que fijar la
tensión sistólica a menos de 140 mm Hg en este grupo de
edad no provee beneficios en comparación con una meta
más alta de HTS 140-160 mm Hg o 140-149 mm Hg.
 En la población general menor de 60 años iniciar
tratamiento farmacológico en pacientes con tensión
diastólica >90 mmHg para bajarla a <90 mmHg (la meta
de pacientes de 18-30 años debe ser la misma que la de
adultos de 30 a 60 años)
 En la población general menor de 60 años iniciar
tratamiento farmacológico en pacientes con PS >140 mm
Hg, para bajar la presión sistólica a menos de 140 mm
Hg y asi reducir el riesgo de enfermedades.
 En la población mayor de 18 años de edad con
insuficiencia renal crónica, iniciar tratamiento
farmacológico en pacientes PS >140 mm Hg y PD <90
mm Hg para bajar la presión sistólica a menos de 140
mm Hg o presión diastólica a menos de 90 mm Hg
RECOMENDACIÓN 5
En la población de 18 años de edad, con diabetes, se inició
un tratamiento farmacológico para disminuir la presion
sistolica de 140 mm de Hg o mas y presion diastolica de 90
o mas, la meta del tratamiento es lograr una presion
inferior a estos valores.
RECOMENDACIÓN 6
 En la población general incluyendo las personas con
diabetes iniciar tratamiento antihipertensivo incluyendo
tiazida, bloqueadores de los canales de calcio, inhibidor
de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueador
del receptor de angiotensina.
RECOMENDACIÓN 7
 En la población general negra, incluyendo los que tienen
diabetes, iniciar tratamiento antihipertensivo, debería
incluir una tiazida o bloqueador de los canales de sodio.
RECOMENDACIÓN 8
 En la población de 18 años con disfunción renal crónica
y hipertensión iniciar tratamiento antihipertensivo e
incluir inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina o bloqueador del receptor de angiotensina
para mejorar la excreción renal.
 Esto aplica para todos los pacientes con insuficiencia
renal crónica que tienen hipertensión sin distinción de
raza o estadio o tipo de diabetes.
RECOMENDACIÓN
NO.9
RESUMEN
OBJETIVO DEL TX HIPERTENSIVO
Si no se logra Ta ideal
con 2 fármacos, Referir con
Si no llega a Ta ideal
añadir un tercero / especialista si TA es
en 1 mes, aumentar
Usar otro tipo de de manejo
dosis / agregar 2°
antohipertensivos. complicado, que no
fármaco, enlistado en
responden al tx
la R6. *No usar IECA + ARA mencionado.
II
Lograr y mantener una TA ideal
• Autor: Paul A. James, MD, University of Iowa
• 2014
• Evidence-Based Guide line for the Management of High Blood
Pressure in Adults
• Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee
(JNC8)
• 2013
• jama.com
2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From
the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee JNC.
2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the
Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee JNC.
LIMITACIONES
 Es una guía basada en evidencias de
alcance limitado, ya que está basada en
contestar 3 preguntas específicas.
 En pacientes con HTA…
LIMITACIONES
 ¿El iniciar tx en ciertos umbrales de TA, mejorará
los resultados de salud?
 ¿El tx a una específica TA ideal, llevaría a una

mejora en los resultados?
 ¿El uso de varios antihipertensivos o sus diferentes

clases, hacen alguna diferencia en el beneficio
comparado con efectos adversos hacia la salud?
DISCUSIÓN
 Las recomendaciones aquí mencionadas
difieren de otras usadas en diferentes
guías, ya que estas están basadas en
pruebas controladas aleatorias.
 Por ejemplo, la JNC7 y otras guías
recomiendan TX para disminuir la TA ideal
en pacientes diabéticos y con insuficiencia
renal crónica.
DISCUSIÓN
 Actualmente varias guías tales como las de
la ADA elevaron la TA sistólica a valores
que son similares a los ya mencionados.
 Otras guías como la de la sociedad europea
de hipertensión también recomiendan la TA
sistólica < 150 mmHg.
DISCUSIÓN
 El cargo del comité de la JNC8 fue:
 Revisar y sintetizar las evidencias
científicas disponibles, actualizar
recomendaciones clínicas y proveer una
guía a médicos de primer nivel para
manejar y controlar la HTA y así disminuir
los riesgos y complicaciones de los
pacientes. De igual forma, identificar y
priorizar las dudas más importantes a
resolver en la guía.
CONCLUSIÓN
 Mantienen los valores de 140/90 mmHg
como definición de hipertensión.
 Se enfatizan los beneficios de una dieta
saludable, control de peso y ejercicio para
pacientes con HTA.
 Mejora el control de la TA, incluso, reduce la
dosis de medicamentos.
CONCLUSIÓN
 Las recomendaciones de esta guía ofrecen
a los médicos un análisis de lo que se
conoce sobre tratamientos hipertensivos,
estrategias usadas y valores ideales.
 Las recomendaciones no sustituyen un
juicio clínico y se debe valuar a cada
paciente de forma individualizada.

Hipertensión Arterial

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HIPERTENSIÓN

ARTÍCULO DE LA CLÍNICA DE CLEVELAND

 La hipertensión: PA sistólica ≥140mmHg y PA diastolica

 Mayor prevalencia en:

 95% hipertensión primaria o idiopática.

 Bajo número de nefronas

 Se han propuesto como factores que podrían dañar los

 Para identificar la gravedad de la enfermedad y daño a

National Institute of Health and Clinical

 Estos pacientes con hipertensión sostenida

 Hipertensión nocturna: define un patrón de PA

Tabla 1. análisis de sangre de referencia recomendados por JNC 7

Las pruebas de rutina

glucosa en la sangre, y el hematocrito

El potasio sérico, creatinina, o la tasa de filtración glomerular estimada correspondiente, y el calcio

Medición de la excreción urinaria de albúmina o la relación de albúmina / creatinina

Prueba de laboratorio Posible implicación clínica Cambio en la Gestión

El análisis de orina Enfermedad renal Baja objetivo de presión arterial

hematocrito policitemia Una evaluación más profunda

Electrocardiograma Hipertrofia del ventrículo izquierdo La terapia más agresiva

perfil lipídico en riesgo elevado de eventos modificaciones de estilo de vida agresivas

Tabla 3: Clasificación de la presión arterial (PA)

clasificación PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg)

Normal <120 Y <80

La prehipertensión 120-139 o 80-89

Etapa 1 de hipertensión 140-159 o 90-99

Etapa 2 hipertensión ≥160 o ≥100

 Aumento de la actividad física

 Reducción de la ingesta de sodio a <6 g de cloruro de

 aumentar la actividad física

 reducir la ingesta de sodio a <6 g de cloruro de

Mohammed, A.Rafey. Hypertension. Cleveland Clinic, 2013.

Mohammed, A.Rafey. Hypertension. Cleveland Clinic, 2013.

Mohammed, A.Rafey. Hypertension. Cleveland Clinic, 2013.

El comienzo de la hipertensión no controlada o el

historia de hipokalemia espontánea (potasio sérico <3

Mohammed, A.Rafey. Hypertension. Cleveland Clinic, 2013.

Los pacientes pueden presentar clínicamente con

Mohammed, A.Rafey. Hypertension. Cleveland Clinic, 2013.

Estos pacientes presentan retardo de pulso radiofemoral

Mohammed, A.Rafey. Hypertension. Cleveland Clinic, 2013.

Mohammed, A.Rafey. Hypertension. Cleveland Clinic, 2013.

 AHA –Pacientes que están bien controlados pero

 Mayor riesgo de eventos cardiovasculares.

 HIPERTENSIÓN PSEUDO RESISTENTE e

 ALLHAT- 25% pacientes.

 Confirmar diagnostico: Monitorizar PA en casa ó

 Inadecuado seguimiento en el estilo de vida.

 Alimentos y medicamentos de venta libre.

 Incumplimiento en la terapia antihipertensiva.

 Hipertensión de bata blanca.

 Hipertensión relacionada a una etiología

 Cambios en el estilo de vida.

 Interrumpir los medicamentos y alimentos que

 * Terapia de activación barorreceptora y la

 Complicarse por evidencia de disfunción o daño de

 UH: reducción inmediata de PA de minutos a 1 hora (2 a

 Monitoreo en UCI y medicamentos antihipertensivos en

 EH: PA puede reducirse gradualmente en 24-48 horas.

Nitroglycerine 2-5 minutes 3-5 minutes Coronary Tolerance,

Fenoldopam <5 minutes 5-10 minutes Renal perfusion Increased

Hydralazine 10-20 minutes 3-8 hours Eclampsia Tachycardia,

Enalaprilat 15-30 minutes 6 hours CHF, acute LV Avoid in MI

 Toma adecuada de PA.