Dengue Ee

Hay 4 serotipos del virus del dengue (DENV-1 a DENV-4)
Cada serotipo se subdivide en genotipos distintos.

DENV-2 se asocia frecuentemente con infecciones y
de
epidemias
dengue.graves
DENV-2 consta de 6 genotipos:
 Asiático/americano: 7 subpoblaciones/linajes LA POBLACIÓN
 Asiático I: 2 MUNDIAL DE
CEPAS DENV-2
 Asiático II: homogéneo SE SUBDIVIDE
EN 15 LINAJES
 Cosmopolita: 2
 Americano: homogéneo
 Selvático: 2
Estudio genómico comparativo para conocer la estructura de la
población de DENV-2.
Evolución de DENV-2: recombinación genética
(intra/intergenotipo) y
presión de selección.
Dispersion del Aedes aegypti en el
Perú
Posible ruta de dispersion
Fuente: INS - MINSA

PLANIFICANDO LA RESPUESTA: ESTRATEGIA DE GESTION INTEGRADA
EPIDEMIOLOGÍA
COMUNICACIÓN MANEJO
SOCIAL ESTRATEGI INTEGRADO
A
DE GESTIÓN DE VECTORES
INTEGRADA
ATENCION
LABORATORIO AL PACIENTE
POLITICO
EL DENGUE PUEDE CAUSAR LA MUERTE
ES NECESARIO IDENTIFICAR E
INTERPRETAR CORRECTAMENTE LA
ENFERMEDAD Y SU EVOLUCION
Las rutas a la muerte por
Dengue
Hígado Cerebro
Corazón Hemorragia
SHOCK
COMPLICACIONES
LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN
EL DENGUE SON LAS COMPLICACIONES DEL
SHOCK:
Distrés respiratorio
Insuficiencia renal aguda
Coagulación intravascular
diseminada Grandes hemorragias
(TGI)
Acidosis metabólica
Arritmias cardíacas
Falla multiorgánica grave (encefalitis, hepatitis,
miocarditis)
EVITAR EL SHOCK SIGNIFICA EVITAR SUS

COMPLICACIONES Y POR LO TANTO…
EVITAR LAS MUERTES POR DENGUE
NECESIDADES
 Fortalecer al Recurso Humano en el diagnóstico
y tratamiento de Arbovirosis: Dengue…
 En situaciones de epidemia, reducir el tiempo

de espera y agilizar la atención de los pacientes
ORGANIZANDO LOS SERVICOS DE SALUD
DESDE EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN con un
equipo de RRHH capacitado en el manejo de
Dengue.
OBJETIVOS:
1. Prevenir el SHOCK irreversible.
2. Evitar muertes por dengue.

Aspectos importantes que debe conocer el
Médico que atiende un paciente con Dengue
1. Definición de caso y nueva clasificación
2. Curso clínico enfermedad
3. Hacer un correcto Dx y DxD (Covid-19 - Chik - Zika - Lepto - FA - Bart…)
4. Entender la fisiopatología del Dengue
5. Conocer e interpretar los Signos de alarma (Estudio DENCO nivel evidencia I)
6. Manejo de Fluidoterapia.
7. Uso irracional de fármacos en Dengue.
8. Formas atípicas.
9. Dengue en poblaciones especiales.
10. Dengue y Covid-19
ORGANIZAR LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MANEJO
DEL DENGUE DESDE EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
DENGUE
ES UNA SOLA
ENFERMEDAD
Fiebre
Dengue Dengue
DENGUE
s/Signos GRAVE
Inaparente indiferenciada Alarma c/Signos
Alarma
EL DENGUE ES UNA ENFERMEDAD SISTEMICA Y

DINAMICA
Cefalea, fiebre
Sangrados: encías,
nariz, ojos Síntomas vasculares:
Hipovolemia
Síntomas vasculares: Hipotensión
Leucopenia Shock
Trombocitopenia
Neutropenia
Injuria hepática
Eosinofilia tardía
Líquido en cavidades
Alteraciones
corporales
coagulación
Engrosamiento de la
Síntomas piel: pared de vesícula biliar
Rash Hemorragia dentro de
Hematomas órganos
Petequias
Púrpura Vómitos
Sangrado intestinal
Complicaciones poco frecuentes:

Encefalitis
Dolor articular Pancreatitis aguda
Insuficiencia renal
Miocarditis
Alteración hematopoyesis Ruptura esplénica
Hemorragia
pulmonar
Definición de Caso Sospechoso de
Dengue
Persona que vive o ha viajado en los últimos 14 días a zonas con transmisión de
dengue y que presenta fiebre de inicio brusco usualmente de 2 a 7 días de evolución
y ≥ 2 de las siguientes manifestaciones:
 Dolor: retro-ocular, cefalea, mialgias, artralgias.
 Manifestación cutánea: Exantema o enantema.
 Sangrado: espontáneo o provocado.
 Síntomas digestivos: náuseas, vómitos, diarrea.
CON O SIN CUALQUIER SIGNO DE ALARMA O DE GRAVEDAD

Definición de Caso Sospechoso de dengue en Niños
Todo que reside o

niño
viajado en los
haya
últimos 14 días a
una zona con transmisión de
dengue y que presenta cuadro
febril agudo, por lo general, de 2
a 7 días de evolución, sin foco
aparente.
CON O SIN CUALQUIER SIGNO DE

ALARMA O DE GRAVEDAD
Características de la Fiebre en Dengue
• Fiebre alta de inicio súbito, contínua, baja con el paracetamol.

• Paciente recuerda el día y hora de inicio de la fiebre.
• FC no corresponde a lo que debería tener con fiebre.
• Generalmente < de 7 días (Fase Febril 3 – 4 días)
• Consulta generalmente por fiebre y mialgias
Am. J. Trop. Med. Hyg.: 68(4), 2003, pp. 477–479

Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 13, No. 4, April 2007
Journal of Infection (1996) 33, 185-191
Reprinted from Australian Family Physician Vol. 35, No. 8, August 2006 609
Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 14, No. 2, February 2008
NOVEMBER/DECEMBER 2003 HEART & LUNG
El rash en dengue es macular (“islas blancas en mar rojo”)
Aparece generalmente al final de la enfermedad
16 Title of the Presentation

Clasificación de Dengue. OPS/OMS 2009
DENGUE DENGUE
DENGUEGRAVE
GRAVE
(2 - 5%)
(86 - 90%) (8 - 10%)
3° - 5° DÍA EN NIÑOS
Dengue SSA Signos de alarma*3° - 6° DÍA EN ADULTOS 1. Escape severo de plasma que
Vive / viajó a áreas • Dolor abdominal (intenso y/o lleva al:
endémicas de dengue. mantenido) o dolor a la palpación • Choque(SCD)
Fiebre + 2 del • Acumulación de fluidos y distréss
criterios: abdomen.
• Vómitos persistentes. respiratorio
- Nausea, vómitos
•Acumulación de líquidos (ascitis, 2. Sangrado severo
- Exantema
- Cefalea derrame pleural, derrame Según evaluación del clínico
- Mialgias y artralgias pericárdico). 3. Daño severo de órgano/s
• Sangrados de mucosas  Hígado: AST o ALT>=1000
-Test del torniquete + •Letargo/irritabilidad.
- Leucopenia  SNC: Alteración del sensorio
• Hipotensión postural (lipotimia)
 Corazón y otros órganos
•Hepatomegalia >2cm
Confirmado por Laboratorio •Laboratorio: Aumento progresivo
(importante si no hay escape de
llíquido)
del Hematocrito.
Por qué la OPS/OMS recomienda esta nueva
clasificación?
Es una clasificación basada en el reconocimiento de signos
y síntomas, en vez de parámetros de laboratorio.
 Detecta mejor los casos graves y no graves de la enfermedad.
El reconocimiento de los signos de alarma han sido clave

para prevenir la progresión de los casos a formas graves de la
enfermedad.
Por qué la OPS/OMS recomienda esta nueva
clasificación?
Con esta clasificación se ha cambiado el paradigma en la atención de
los casos de dengue, es decir, ha permitido fortalecer la atención de
casos desde el primer nivel para prevenir la progresión a formas
graves desde este nivel.
 Permite clasificar y tratar al paciente en tiempo real y no de manera

retrospectiva como sucedía con la clasificación anterior.
 Es una clasificación más “amigable” para usar. Ha demostrado que

los médicos se equivocan menos en el uso de esta clasificación.
Dengue: Curso
Fasesclínico
de evolución clínica de la
enfermedad
Días de enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10
40
Temperatura
Signos de
Alarma/Shock
Sangrado grave Reabsorción de líquidos
Eventos clínicos
Deshidratación
potenciales
Daño de órgano (s)
Hematocrito
Cambios en el Plaquetas
laboratorio
Viremia
Serología y virología IgM / IgG
Fase Fase crítica Fase de recuperación

Extravasación
febril de Plasma
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Fiebre, Cefalea, Dolor retroocular, Artromialgias, Exantema (30-50%),
Discreto dolor abdominal, Diarrea, Fotofobia, Nauseas, Anorexia
FASE INICIAL
(≈ 3 DÍAS, MUY SINTOMÁTICA)
DEFERVESCENCIA Daño severo

de órganos
DENGUE
MEJORÍA GRAVE
CLÍNICA DENGUE CON SIGNOS
DE ALARMA
DENGUE Sangrado
severo
SIN SIGNOS
DE
ALARMA SHOCK
Dengue
Curso clínico
0 -1- 2 - 3 - 4 - 5 - 6 -
7
40º_ DEFERVESCENCI
A
C
_
_ GRAVE
38-37ºC CON
2%
SIGNOS
DE 8
DENGUE %
ALARMA
SIN SIGNOS DE
ALARMA (86 - 90%)
FISIOPATOLOGIA DEL DENGUE
c
1
3
6
b
4
a
5
A proposed model of the immunopathogenesis of dengue hemorrhagic fever: interactions of dengue

virus with the innate, humoral and cellular immune systems during secondary dengue virus infection.
Immunopathological mechanisms in dengue and dengue hemorrhagic fever - Sharone Green and Alan Rothman.
Current Opinion in Infectious Diseases 2006, 19:429–436
INFECCION VIRAL
(con potencial NK Y LT MEMORIA
amplificación ACTIVADAS
dependiente de
Ap) CITOQUINAS
CELULA
ENDOTELIA
L
S
MODULACION
DE GLICOCALIX Y POSIBLE
H
LIBERACION DE
HEPARAN SULFATO
VASOS
CAPILARES
O
EXTRAVASACION DE PLASMA, INCLUYENDO EXTRAVASACION DE PROTEÍNAS ESENCIALES DE COAGULACIÓN

C
PERMEABILIDAD
EXTRAVASACIÓ
N
PROTEINAS DE LA COAGULACION
ANTICOAGULANTES PROCOAGULANTES
“EL EVENTO PRINCIPAL EN LA
FISIOPATOLOGÍA DEL
DENGUE
NO ES LA HEMORRAGIA, ES EL
INCREMENTO EN LA
PERMEABILIDAD VASCULAR”*

Extravasación Hipovolemia  Shock  Muerte
* Halstead SB,
1989
 Liberación de citoquinas / Fas.
 Daño endotelial.
 Incremento de permeabilidad vascular.
 Escape de líquido a tercer espacio (24 – 48 horas)
 Coagulación intravascular diseminada.
 Anticuerpos antiplaquetas.
Am J Trop Med Hyg 2001; 65:840-847

J Med Virol 2001; 63:143-149
N Engl J Med 2005; 353:924-32.
CLIN MICROBIOL REV, Oct. 2009,
p. 564–581
Fisiopatología : Manifestaciones clínicas
Efectos endotelio
Órgano Efecto clínico
vascular*
Pleura Derrame pleural
Abdomen Ascitis
Pericardio Derrame pericárdico
Alvéolo Hemoptisis
 Permeabildad vascular
Intestino Melena, hematémesis
Tracto urinario Hematuria
Mujer: órganos Menorragia, sangrado
reproductivos transvaginal
Cerebro Lesión Encefalopatía
BHE
Ref. FEMS Immunol Med Microbiol 2008; 53:287-99

Plaquetas vs sangrado
Verdades
Mitos
Necesito el
resultado de las
plaquetas para
saber si va a
sangrar y si voy
a transfundir
plaquetas.
Máncora – Mayo 2015

IMMUNOLOGICAL DESTRUCTION OF
Ariel , 2 años
Máncora
Hospital Santa
Rosa
Junio 2015
Recuento de Plaquetas: 10,000

ESTUDIO DENCO – SIGNIFICADO DE LOS SIGNOS DE ALARMA
Estudio Denco
Estudio multicéntrico prospectivo observacional casos y controles
Nivel de evidencia Clase I
Objetivo
Evaluar la clasificación dengue OMS existente.
Muestra: 2259 enfermos de 7 países (4-Asia y 3-América)
Edad (todas edades)
Resultados
1. Nueva Clasificación: (dengue sin signos alarma, dengue con
signos de alarma y dengue grave)
2. Signos de alarma asociados progresión de la enfermedad
Tropical Medicine and International Health

Vol 16 N° 8 pp 936–948 August 2011
Signos de Alarma:
consecuencia  permeabilidad vascular
Marcan el inicio de la fase crítica:
Manifestaciones clínicas que con > significancia estadística estuvieron presentes 24
horas antes de que la gravedad por dengue se estableciera - DENCO
 Dolor abdominal intenso y sostenido (OR: 5.84)

 Sangrado de mucosas (OR: 3.11)
 Letargia(Somnolencia o irritabilidad) (OR: 6.49)
 Laboratorio:
-Descenso plaquetas (OR: 1.16) sin significancia
-Aumento Hematocrit (OR: 1.02) estadística
Fuente: Tropical Medicine and International Health August. 2011 16(8):936-948

FASE CRITICA – SIGNOS DE
ALARMA
Generalmente:
• 3° - 5° DÍA EN NIÑOS
• 3° - 6° DÍA EN ADULTOS
SIGNOS DE ALARMA:
 Dolor abdominal intenso y persistente asociado o no a nauseas
y vómitos.
 Sangrados: epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena,
ginecorragia.
 Trastornos del sensorio: irritabilidad, somnolencia, estupor,
coma.
La aparición de signos de alarma nos da un plazo aproximado de
24 – 48 horas para aplicar el protocolo de manejo y salvar la vida
del paciente.
Dengue con signos de
alarma
Recordar Recordar
Ya inició fuga de líquidos
por lo que el objetivo del
manejo de acuerdo Guía es
prevenir el progreso al
shock
Un paciente con el
diagnóstico de dengue con
signos de alarma
NO debe progresar al
shock irreversible
Y fallecer
OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos
en la Región de las Américas. Segunda Edición.
Washington D.C.; pág. 43 , año 2016
LOS SIGNOS DE
ALARMA
ANUNCIAN QUE EL
SHOCK ES
INMINENTE
EL DIAGNOSTICO SE REALIZA
A PARTIR DE 3 CRITERIOS
1. Antecedente epidemiológico
2. Cuadro clínico
3. Exámenes auxiliares
Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad
de la enfermedad
1. ¿Es dengue?
2. ¿Que fase del dengue? (febril/crítica/recuperación)
3. ¿Existen signos de alarma?
4. ¿Cual es el estado hemodinámico?
5. ¿Tiene shock?
Diagnóstico Diferencial
SIGNOS/ SÍNTOMAS DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA
Fiebre ++++ +++ ++
Mialgia/artralgia +++ ++++ ++
Edema extremidades 0 + ++
Exantema maculopapular ++ +++ +++
Dolor retrorbital ++ + ++
Hiperemia conjuntival 0 + +++
Linfadenopatía ++ ++ +
Hepatomegalia 0 ++ 0
Leucopenia/trombocitopenia +++ +++ 0
Hemorragia + 0 0
Fuente: Adaptado de Haltead, et al. A partir de la comunicación del
Depart4a7mento del Servicio de Salud del Estado de Yap/Micronésia
LEPTOSPIRA
Diagnóstico Sindrómico*
Fiebre amarilla
Dengue Leptospirosis
Leptospirosis Hepatitis
Hepatitis viral Bartonelosis
Fiebre amarilla Malaria P.f.
Hantavirus Hemorrágico Ictérico
Síndrome febril
Respiratorio Neurológico Meningitis

Influenza Boltulismo
Hantavirus Rabia silvestre
Legionelosis VEE
Fiebre Q. Arenavirus.
* Definicíón basada en la de la OMS

Diferencias generales entre Dengue/Covid - 19
DENGUE COVID - 19
De persona a persona x
Forma de transmisión Vector Aedes aegypti secreciones respiratorias
Flavivirus RNA – 4 Coronavirus RNA SARS
Etiología serotipos Cov2
Características Febril aguda Febril respiratoria aguda
+/- 3 semanas para
Evolución +/- 7 días recuperación o evolución
fatal
No con diagnóstico
correcto, identificación de Si porque hasta la fecha no
Riesgo de muerte signos de alarma y hay tratamiento curativo y
tratamiento adecuado por las complicaciones
Desde el primer o segundo Segundo o tercer nivel de

nivel de atención. atención con tecnología
Atención del paciente No requiere tecnología avanzada, EPP, UCI,
avanzada. oxigenoterapia.
Manifestaciones clínicas
DEFINICIÓN DE CASO SOSPECHO DENGUE DEFINICIÓN DE CASO SOSPECHOSO COVID 19
Fiebre de 2 a 7 días de evolución, y ≥ 2 de las Paciente con infección respiratoria aguda, fiebre elevada y
siguientes manifestaciones: al menos un síntoma o signo: tos, dificultad para respirar
 Nausea/vómitos sin otra etiología que explique completamente la
presentación o contacto con una persona positiva para la
 Exantema enfermedad.
 Cefalea Otros síntomas que estar presentes antes de los
 Dolor retroorbitario respiratorios:
 Mialgias • Artralgia
 Artralgias • Mialgia
 Signos de alarma • Anosmia
 Shock • Astenia
• Disgeusia
• Diarrea
• Dolor abdominal
• Cefalea
• Escalofríos, fatiga y/o dolor de garganta•
Guías OPS/OMS Covid - 19 Año 2020

Guía dengue OPS Año 2016
DENGUE
COVID 19
DENGUE
COVID - 19
ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD COVID-19
???
Interfase Alvéolo-Capilar Propuesta en Estado Normal y en COVID-19
1.Pérdida de la integridad vascular, 2.Activación de la vía de coagulación 3.Inflamación
DENGUE
COVID-19, Enfermedad Multisistémica con Selectividad Pulmonar

COAGULOPATIA Y TROMBOSIS
PCR -TR
Laboratorio durante los primeros días
DENGUE COVID-19
Leucopenia * Hemograma sin cambios importantes
Trombocitopenia* *Proteína C reactiva positiva

• Pacientes clínica similar a dengue sin
síntomas respiratorios
Proteína C reactiva negativa
*Comunicación personal Dr. Orlando Cuellar Cuellar
*OPS/OMS. Guías Dengue en la Región de las Américas.

2da. Edición.
Washington D.C.
Semejanzas generales entre Dengue/Covid - 19
 Asintomáticos pueden trasmitir (vía ≠) la enfermedad.
 Tienen un período febril y en algunos casos otro crítico.
 Infecciones virales sistémicas.
 La respuesta del huésped es determinante en la evolución

hacia la mejoría, gravedad y/o muerte.
Revista cubana de Pediatría año 2020 Suplemento Especial

PAHO/WHO
Métodos Directos:
Generalidade
 Aislamiento viral

Detección del genoma: RT- PCR
s Limitantes :No es una prueba rápida.
Ventajas Alta sensibilidad y especificidad
La realiza laboratorios de Salud Pública en apoyo a la
vigilancia epidemiológica .
 Detección antígeno NS1

Marcador de replicación viral
Sensibilidad varia 48 a93%
Puede dar un negativa en un
paciente que tiene dengue.
Métodos
Indirectos
 Serología
(anticuerpos) IgM
IgG
IgM (positiva indica infección de más de 5días inicio de la
enfermedad.
IgG (positiva indica infección pasada)
Guias de dengue OPS/OMS año 2016 pag.74-79 )

Presentaciones poco
usuales del dengue
grave
 Encefalopatía
 Daño hepático
 Cardiomiopatía
 Hemorragia gastrointestinal severa

Hepatitis in Dengue Shock Syndrome
Clasificación de Souza: > 1,000 U = Hepatitis severa (DEN 1 – DEN3)

Día 3: Incremento Día 6: Pico Día 8: Disminuye 3 Sem: Se
normaliza
Luiz José de Souza, Helder Gonçalves Carneiro,The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2002;6(6):322-327
MIOCARDITIS
ARRITMIAS SEVERAS
HERRAMIENTAS PARA EL MANEJO CLINICO
Guías clínicas de dengue

OMS 2009
Dengue y Dengue
hemorrágico
Desde 1974 -
2008
Adaptación
para las
Américas
en 2010
Segunda edición de las guías 2016
clínicas de dengue
Embarazo
Recién nacido y lactante
Adulto mayor
DENGUE
Infecciones asociadas
Y
Hipertensión arterial
POBLACIONES
Diabetes mellitus
ESPECIALES
Pág. 25 Insuficiencia renal aguda
Enfermedades osteoarticulares y anticoagulantes
Equilibrio electrolítico
TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS
 Historia clínica y ¿Es dengue?
examen físico
¿En qué fase está?
completo, CLASIFICACION
antecedente DE PACIENTES
epidemiológico.  Febril
 Signos Vitales.  Crítica
A B C
 PAM - FC -
 Recuperación
Peso.
 Dx - DxD.
 Evaluar y ¿Presenta signos de alarma?
clasificar
 Disponer y DINÁMICA ¿Cual es el estado hemodinámico?
manejar  Estable (PAM rango normal)
soluciones orales y  Hipovolemia (PAM < 70 mm
parenterales. Hg)
 Tratamiento y  Shock
Monitoreo estricto.
 Notificación ¿ Es dengue grave?
inmediata.
Clasificación de Gravedad del Dengue
A B C
Algoritmo para la Atención de Casos
Sospechosos de Dengue
Programa Regional de Enfermedades

Arbovirales
Junio, 2020
MONITOREO INTENSIVO DE PAM
(Adultos/Niños NO INVASIVO
Presión Media = (Ps-Pd) + Pd

3
PAM = Presión arterial media
PD = Presión diastólica
PS = Presión
sistólica
EN NIÑOS: USAR TABLA DE GUIA DE PRACTICA CLINICA MINSA – pág.

50
Signo más temprano de Hipovolemia en
Adultos
Presión Sistólica < 90 mm Hg
PAM < 70 mm Hg
Con Taquicardia
Presión arterial media = Pd + (Ps-Pd)

3
Signo más temprano de HIPOVOLEMIA EN
NIÑOS
Taquicardia
Circulation Vol 122 N° 18 Supplement 3 November 2, 2010. Part 14: Pediatric Advanced Life
Support
Los 2 signos tempranos en el
adulto que cursa Hipovolémico o
con Shock reversible
COMBO: Taquicardia + Disminución de

la PAM
T
R
A √ √ √
T
M
A
M
O
I
E
N
N
I
T
T
O
O
R
E
E
N
E
C
O
S
I
T
M
R
A
I
T
C
I
T
C
O
O - Diuresis adecuada
- Plaquetas en ascenso
- Ht estable - normal
FASE DE RECUPERACION
 Estado hemodinámico (PAM y Pulso) normal.
 Afebril ≥ 24 a 48 (sin uso de antipiréticos).
 Resolución de los síntomas.
 Deseo de ingerir alimentos.
 Diuresis adecuada.
*
USO IRRACIONAL DE
MEDICAMENTOS EN DENGUE
 Antibióticos: Sólo en casos de infección confirmada.
 Metamizol (Dipirona).
 Antieméticos.
NO SE AUTOMEDIQUE
 Antiácidos.
 AINES / Corticoides.
 Transamín (Ácido tranexámico)

MANEJO CLINICO DEL
DENGUE SIN SIGNOS DE
ALARMA – B1
DR. JORGE CHAVEZ MEZONES
MEDICO INFECTOLOGO TROPICALISTA
8 ABRIL 2021
GRUPO A: PACIENTES QUE PUEDEN SER MANEJADOS
AMBULATORIAMENT
E
A
EE.SS con atención de 6 y 12 horas (I-1, I-2,
I-
A970 3)
GRUPO
A
GRUPO
B1
A Grupo A. Pueden ser enviados al hogar
• Los que beben apropiadamente
• Los que orinan normalmente por lo menos una vez c/6 horas
• Los que no presentan ningún signo de alarma
(especialmente el día de la defervescencia)
• Los que no tienen condiciones asociadas (sin comorbilidad / riesgo

social)
• *Los que tienen HTC estable

 Los pacientes ambulatorios se deben evaluar diariamente para
identificar
progresión y aparición de signos de alarma; hasta que estén fuera de fase critica.
A Grupo A. Pueden ser enviados al hogar
• Evaluar a los pacientes cada 24 horas (Hoja de monitoreo)
• Vigilar / buscar los signos de alarma
• Si es posible tomar e interpretar un hemograma en cada visita, hasta 48h después de la
caída de la fiebre (no es requisito indispensable para iniciar el manejo)
• ¿QUE DEBE EVALUARSE?  LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
• Defervescencia (caída de la fiebre)

• Aparición de signos de alarma
• Inicio de sangrados
• Signos de choque
• Aumento del HTC*
HOJA DE MONITOREO DEL PACIENTE CON DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
Fecha y hora de consultas

¿Qué explorar? 1er día 2° 3° 4° 5° 6° 7°
Sangrado
Vómitos
Dolor abdominal
Somnolencia o desmayo
Temperatura
Pulso
Presión Arterial / PAM
Frecuencia Respiratoria
Frecuencia cardiaca
Defervescencia
Volumen ingerido
Diuresis/Hora de última micción
Estado hemodinámico
Hematocrito*
Plaquetas*
Leucocitos*
DECISIONES DE
MANEJO
B Grupo B1 Dengue con condición asociada
Deben ser observados y tratados en el primer nivel de atención y evaluados

diariamente en las salas de dengue mientras dura la fiebre y hasta 72h después de
finalizada ésta.
anciano lactanteotra
s
CONDICIONE embarazo
diabético
S
cardóipaAtSaOCA
I anDeAmSia de células falciformes/LES
obeso
RIESGO • vive solo

• vive lejos de los servicios de salud o sin medio de
SOCIAL transporte
Dengue SSA
Con condiciones asociadas o riesgo social
Aspectos a vigilar durante la hospitalización
 Presencia de cualquier signo de alarma
 Presencia de cualquier signo o síntoma relacionado con extravasación de
plasma (posible hipotensión)
 Sangrados espontáneos
 Cualquier dato de disfunción orgánica
 Comorbilidad presente (descompensada, infección asociada)
OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 43 , año
2016
Madre de Dios: Casos según comorbilidad, brote de dengue 2019
(SE 39 - 47*)
N = 2350**
Comorbilidad Casos %
Comorbilidad
Si Casos
94 %
4.0% Hipertensión arterial
Diabetes 20
18 21,3%
19,1%
No 1565 66.6%
Ignorado 691 29.4% Obesidad 14 14,9%
Total 2350 100.0% Asma 2 2,1%
Otros 40 42,6%
Total 94 100,0%
* Hasta el 24/11/2019 - 16:00 hs

** Casos registrados en subsistema de vigilancia de Arbovirosis
Fuente: Oficina de Epidemiología DIRESA Madre de Dios
Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y
Control de Enfermedades (CDC MINSA)
PAHO/WHO
Dengue SSA
Con condiciones asociadas o riesgo social
Categoría de intervención B 1 = Hospitalizar (comorbilidad descompensada –
condición que requiere monitoreo)
 Cuidados mínimos supervisados por personal de salud.
 Internar en unidades de dengue ubicadas en el primer y segundo nivel de
atención, mientras dure la fiebre y hasta 48 horas después de finalizada
ésta.
 Laboratorio: según el tipo de condición asociada.
*Reporte a epidemiologia dentro de las siguientes 24 horas
2016
Algoritmo para la Atención de Casos
Sospechosos de Dengue
Programa Regional de Enfermedades
Arbovirales
Junio, 2020
 HC- EF completo,
antecedente
epidemiológico.
 Signos Vitales.
 PAM - FC - Peso.
 Dx - DxD.
 Evaluar y
clasificar
 Disponer y
manejar
soluciones orales
y parenterales.
 Tratamiento
y Monitoreo.
 Notificación
inmediata.
Algoritmos para el Manejo Clínico de los Casos de
Dengue
Programa Regional de Enfermedades Arbovirales
A
Junio, 2020
B1
Algoritmo para el Manejo de Pacientes con Dengue Sin Signos

de Alarma (DSSA) – Grupo A y B1
A INDICACIONES
o Reposo en cama (uso de mosquiteros)

o Ingerir líquidos por vía oral
• Adultos promedio: ≥ 2 litros (6 vasos de 250 mL o más al día): Leche, jugos de
frutas naturales, agua de coco, cebada o arroz de preparación reciente, SRO, sopas…)
• Niños: Holliday - Segar
o Tratamiento sintomático en cama
• Acetaminofén (Paracetamol)
 Adultos: 500 - 1000 mg VO cada 6 - 8 horas. DMax: 4 gr/día
 Niños: 10 - 15 mg/Kg/dosis cada 4 - 6 horas. DMax: ≤ 90 mg/Kg/día
• Medios físicos: Compresas con agua tibia
o Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores
A ¿CUANDO CONSULTAR INMEDIATAMENTE?
Instruir al paciente o familiar estar atento a la aparición de los siguientes síntomas o

signos:
– Dolor abdominal
– Vómitos
– Sangrados
– Trastornos del sensorio (somnolencia/sopor/letargia)
– Si hay edema (hinchazón)
– Si hay aumento del perímetro abdominal
– Si se presentan mareos, desmayos, confusión mental, convulsiones.
– Manos o pies pálidos, fríos o húmedos
– Dificultad para respirar
ACUDIR DE INMEDIATO AL EESS MAS CERCANO PARA RECIBIR ATENCION MEDICA

Lograr que el paciente vigile su evolución, proporcionar cartilla sencilla
adaptada a su lenguaje y comprensión
Dirección Regional de Salud Piura Dirección Regional de Salud Piura

Dirección Ejecutiva de Salud de Las Personas Dirección Ejecutiva de Salud de Las Personas.
ACUDE INMEDIATAMENTE AL CENTRO DE SI TIENES DENGUE …

SALUD MAS CERCANO SI PRESENTAS ¡COMO DEBES CUIDARTE EN CASA!
ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS
* TOMA ABUNDANTE LÍQUIDO
SIGNOS DE ALARMA EN CASO DE Sales de Rehidratación Oral u otro líquido
DENGUE rehidratante. Mínimo 8 vasos al día
1.DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y * TOMA PARACETAMOL

PERSISTENTE: CON O SIN VÓMITOS Para la fiebre y malestar según indicó
el médico (esto evita complicaciones)
2.SANGRADO: NARÍZ, ENCÍAS,
DEPOSICIONES NEGRAS * NO TE AUTOMEDIQUES
Esto puede poner en riesgo tu vida y la de

3. MUCHO SUEÑO / IRRITADO
tu familia.
A ¿QUÉ DEBE EVITARSE?
 Los esteroides, los AINES (ácido acetil salicílico, diclofenaco, naproxeno).

o Si el paciente está tomando uno de estos medicamentos , debe
consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento.
 Los antibióticos, sólo en presencia de infección agregada que justifique.

USO IRRACIONAL DE MEDICAMENTOS EN
DENGUE
 Antibióticos.
 Antieméticos.
 Antiácidos.
NO SE
AUTOMEDIQUE
 Antiespasmódicos
B Grupo B1 Dengue con condición asociada
Iniciar hidratación
(si no tolera la
VO)
Soluciones isotónicas IV
Líquidos
(NaCl 0.9%, Ringer-lactato, Solución de
por vía
Hartmann)
oral
(después de unas horas )
-Vigilancia clínica /laboratorial

-Signos de alarma
En situaciones de epidemia, debido a la gran demanda, falta de RRHH, insumos de
laboratorio y saturación de los servicios de salud, basta con los criterios clínicos siempre y
cuando el protocolo de manejo se haya cumplido estrictamente.
PRACTICA
CASOS CLINICOS
Caso
1
CASO CLINICO 1
ABC, sexo masculino, 20 años. Enfermedad actual:
acudió al CS San Pedro con historia de 3 días de haber
iniciado fiebre alta 39°C, de inicio repentino,
acompañado de exantema, cefalea global intensa,
malestar general, escalofríos, dolor retroocular, náuseas
y 2 episodios de evacuaciones líquidas.
¿Es dengue?
EF: LOTEP, REG, REN, rash cutáneo macular, ¿Que fase del dengue?
hidratado, sin dificultad respiratoria, ¿Existen signos de alarma?
anictérico.
¿Cuál es el estado hemodinámico?
T°: 37°C
¿Tiene shock?
PA en decúbito supino: 100/75 mmHg
FC: 94 pm. FR: 22 pm ¿Cuál sería el manejo del paciente?
HOJA DE MONITOREO DEL PACIENTE CON DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
Fecha y hora de consultas

¿Qué explorar? 1er día 2° 3° 4° 5° 6° 7°
Sangrado
Vómitos
Dolor abdominal
Somnolencia o desmayo
Hematocrito*
Plaquetas*
Leucocitos*
Diuresis/hora de ultima micción
Defervescencia
Volumen ingerido
Estado hemodinámico
Temperatura
Pulso
Presión Arterial / PAM
Frecuencia Respiratoria
Frecuencia Cardiaca
Días de Enfermedad
Días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fiebre (T.máx.)ºC 39 39 39 37,5 36,5 36,3

Cefalea X X X X M M
Exantema X X X X M
Astenia X X X X
Artromialgias X X X X
Petequias X X X
Malestar General X X X M M X
Diarreas (2) X
Hematocrito 41 37 40 39
Plaquetas 200 66 55 110
Leucocitos 3,6 2,3 5,6 6,7
Caso
1
CASO CLINICO 2
Paciente sexo
Paciente sexo masculino
masculino de 12de
años12de edad
años procedente
de edad
procedente
de de Tumbes,
Tumbes, acude a la EMGacude
porapresentar
la EMG por presentar
un tiempo de
un tiempo de
enfermedad deenfermedad de 2 díaspor
2 días caracterizado caracterizado por
fiebre, cefalea
yfiebre,
dolor cefalea y dolorgeneralizado.
osteomuscular osteomuscular generalizado.
Funciones Vitales:
Funciones
PA: Vitales: FR:PA:16 110/80
110/80 mmHg mmHg FR: FC:98
respiraciones/minuto 16
respiraciones/minuto
latidos/minuto Peso: 38FC:98
Kg latidos/minuto Peso: 38 Kg
¿Es dengue?
¿Que fase del dengue?
¿Existen signos de alarma?
¿Cual es el estado hemodinámico?
¿Tiene shock?
¿Cuál sería el manejo del paciente?
CASO CLINICO 3
Piura Mayo 2015 P.A.: 73.1
Niño de 7 años, procedente de 97/60 N: 62.8 – 83.3
Sullana.
P.A.M.: 72
T.E.: 03 días Pulso:92
Clínica: Fiebre – Cefalea – MG - F.R.:21
Artralgias – Dolor retro ocular.
T°:38°C
Peso:22 Kg
SITUACION HEMODINAMICA????
1. ES DENGUE???? HEMODINAMIA NORMAL
2. QUE FASE??? MANEJO???
3. SIGNOS DE ALARMA??? SRO (Fórmula Halliday & Segar)
4. CLASIFICACION Dx. DOSIS???
5. ESTADO HEMODINAMICO??? Primeros 10 Kg: 4 ml/Kg/h =
6. SHOCK??? 40 ml/h
Siguientes 10 Kg: 2 ml/Kg/h =
20 ml/h
Por Kg adicional: 1 ml/Kg/h =
2 ml/h
Total= 62 ml/h -------
1488 ml/d
Caso 1
Paciente natural de Tumbes, procedente de Aguas
Verdes, de 6 años de edad que presenta fiebre, dolor de
cabeza, náuseas, postración, rash cutáneo y diarrea.
Hay más casos febriles en esa localidad. Se tiene
informe de Control vectorial que se encontró un IA de
15.
1. ¿Qué diagnósticos plantea Ud.?

2. ¿Cuál sería su clasificación del caso si plantea Dengue?
3. ¿Qué otras preguntas haría para ampliar la historia clínica?
4. ¿Qué signos de alarma tiene el paciente?
5. ¿Cómo sería el manejo inicial del caso?
6. ¿Qué exámenes de laboratorio solicitaría? Fundamente
MANEJO CLINICO DEL DENGUE B2: DCA
HTC
0 - 1- 2 – 3 – 4 – 5 – 6 - 7
DR. JORGE CHAVEZ MEZONES

MEDICO INFECTOLOGO TROPICALISTA
8 ABRIL 2021
GRUPO B2: PACIENTES QUE DEBEN SER
HOSPITALIZADOS PARA TRATAMIENTO EV
y MONITOREO ESTRICTO
B2
A971
Deben ser observados y tratados en “salas de dengue” EESS con

UVICLIN internamiento y atención las 24 horas - UVICLIN preferentemente en
SALAS DE DENGUE hospitales del segundo nivel de atención
Alarma
Es todo caso de dengue que se presenta cerca de y preferentemente a
la caída de la fiebre con ≥ 1 de los siguientes signos o síntomas:
 Dolor abdominal intenso o a la palpación del abdomen
 Vómitos persistentes
 Acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural o pericárdico)
 Sangrados
 Letargo/irritabilidad
 Hepatomegalia > 2 cm
 Aumento progresivo del hematocrito
 Hipotensión postural (lipotimia)
2016
FASE CRITICA – SIGNOS DE
ALARMA
Generalmente:
• 3° - 5° DÍA EN NIÑOS
• 3° - 6° DÍA EN ADULTOS
SIGNOS DE ALARMA:
 Dolor abdominal intenso y persistente asociado o no a nauseas
y vómitos.
 Sangrados: epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena,
ginecorragia.
 Trastornos del sensorio: irritabilidad, somnolencia, estupor,
coma.
La aparición de signos de alarma nos da un plazo aproximado de
24 – 48 horas para aplicar el protocolo de manejo y salvar la vida
del paciente.
Características clínicas del dolor abdominal (signo de alarma)
 Es intenso y continuo (epigástrico o todo abdomen)

 No alivia con ningún fármaco.
 Es un dolor reflejo debido a la presencia súbita de líquido
extravasado (plexos nerviosos)
 Extravasación ocurre en la pared asas intestinales (capa serosa)
 Es tan intenso puede confundirse con abdomen agudo (colecistitis,
apendicitis, embarazo ectópico, infarto intestinal)
 Puede acompañarse de vómitos persistentes.
Guías dengue OMS OPS año 2015 Pág.

13
Los 2 signos tempranos en el adulto que
cursa
Hipovolémico o con Shock reversible
COMBO: Taquicardia + Disminución de

la PAM
T
R
A
T
M
A
M
O
I
E
N
N
I
T
T
O
O
R
E
E
N
E
C
O
S
I
T
M
R
A
I
T
C
I
T
C
O
O - Diuresis adecuada
- Plaquetas en ascenso
- Ht estable - normal
USO IRRACIONAL DE MEDICAMENTOS EN
DENGUE
 Antibióticos.
 Antieméticos / Antiácidos.
 Antiespasmódicos
NO SE
AUTOMEDIQUE
 Transamín
 Coloides
MANEJO DE CASOS, SEGÚN
B GRUPOS
Grupo B2 Dengue con signos de alarma
INICIAR HIDRATACIÓN EV
Habitualmente los fluidos I.V. *LA DETERMINACIÓN DEL HTO, NO ES MOTIVO
son necesarios por DE RETRASO PARA INICIAR LA HIDRATACION
solamente 24 – 48h
Soluciones Cristaloides isotónicas

(NaCl 0.9%, Ringer-lactato, Solución de Hartmann)
Velocidad
a 20mL/kg
• Iniciar con 10mL/kg -1h, luego REEVALUAR si hay mejoría 1h
• Reducir a 5-7mL/kg 2-4 h y luego REEVALUAR
• Continuar reducción 3-5mL/kg 2-4h de acuerdo a la
respuesta y estado clínico / hemodinámico del paciente
Fin de la fase crítica: Ausencia de signos de alarma / Diuresis
y/o Si empeora
la ingesta oral de fluidos adecuadas / Hto disminuye - normal. clínicamente y/o  Hto
PARA PACIENTES SIN COMORBILIDAD Y QUE NO SON ADULTOS MAYORES

Dengue
Junio, 2020
Algoritmo para el Manejo de Líquidos Intravenosos en Pacientes

con Dengue Con Signos de Alarma (DCSA) – Grupo B2
alarma y Comorbilidad
asociada
• Menos frecuente en el paciente pediátrico.
• Debe manejarse en equipo con el especialista respectivo según la comorbilidad.
• La cantidad de líquido debe ser menor en presencia de una cardiopatía , insuficiencia renal o patologías
que afecten la fracción de eyección.
• En presencia de comorbilidad descompensada tratar a la vez la descompensación y la extravasación.
• En niños obesos los líquidos se calculan según su peso ideal .

Dengue
Junio, 2020
Algoritmo para el Manejo de Líquidos Intravenosos en Pacientes

con DCSA + Comorbilidad o Adulto Mayor – Grupo B2
SITUACIONES
CLÍNICAS
1. HEMODINAMIA NORMAL:
 Administración de líquidos intravenosos (cristaloides)
 Administrar Cloruro Na 0.9%: DOSIS DE
MANTENIMIENTO
 Iniciar con 5 - 7 ml/kg/1-2 hr
 Luego reducir a 3 - 5 ml/kg/2-4 hr
 Continuar la reducción de acuerdo a la respuesta y
estado clínico del paciente.
 Utilizar Hoja de Monitoreo con reevaluación estricta y
periódica (PAM y FC) = Tratamiento “encimático”.
SITUACIONES
CLÍNICAS
2. HIPOTENSION:
 Administración de líquidos intravenosos (cristaloides)
 Administrar Cloruro Na 0.9%:
 Iniciar con 10 ml/kg/1-2 hr … REEVALUAR HEMODINAMIA
 Si hay mejoría, reducir a 5-7 ml/kg/2-4 hr y REEVALUAR HEMODINAMIA
 Si continúa mejoría, reducir 3-5 ml/Kg y continuar evaluando el estado
hemodinámico y clínico del paciente.
 Utilizar Hoja de Monitoreo con reevaluación estricta y periódica (PAM y
FC) = Tratamiento “encimático”.
Dengue con signos de alarma inestable
Monitoreo estricto, si presenta signos de shock, evalué su traslado a unidad de
terapia intensiva de su hospital.
 Si no cuenta con unidad de terapia intensiva, debe manejarse en cama con
vigilancia permanente y esquema de dengue grave.
 Trasladar un paciente a otro hospital con signos de shock, incrementa el

riesgo de muerte.
 No se debe trasladar (referir) al paciente en fase crítica.

PACIENTE CON SOSPECHA DE DENGUE ESPERANDO RESULTADOS DE LABORATORIO MDD
CRITERIOS DE REFERENCIA A UCI
Paciente que requiere soporte respiratorio, hemodinámico o
ambos.
Extravasación de plasma que lleva a Insuficiencia Respiratoria.
Shock que no responde al tratamiento convencional.
Hemorragia que ponga en riesgo la vida del paciente.
Daño orgánico (insuficiencia hepática, miocarditis, encefalopatía,

encefalitis y otras complicaciones graves).
PRACTICA
CASOS CLINICOS
Caso 1
Paciente: Edad: 25 años Sexo: M Raza: Mestiza
AP: Asma bronquial desde la infancia.
EA: Asiste a consulta con 3 días de fiebre de 380C, cefalea, nauseas, artromialgias,
exantema macular y dolor abdominal intenso. Se envía a la casa con sintomáticos
que no recuerda.
Al siguiente día, tiene 3 vómitos, aumenta el dolor abdominal y es traído por sus
familiares por la mañana a EMG.
Se recibe a un paciente irritable, que se niega a ser tratado, como ya no está con
fiebre familiares pensaron que estaba mejor. Se hospitaliza. TA de 120/90
FC 96xmin. Petequias en MI.
¿Es dengue?
8 horas después de su Ingreso. Esta irritable, frio,
sudoroso, la enfermera refiere que no se ha dejado ¿Que fase del dengue?
tratar. Pulso filiforme, Disnea, PA 60/40 FC 110xmin ¿Existen signos de alarma?
¿Tiene comorbilidades?
Ht: 48 Leucos: 5,3 Plaquetas: 120,000 ¿Cual es el estado
hemodinámico?
¿Tiene shock?
Días 1 2 3 4 5 5 6
(8 horas después)
Fiebre (T.máx.)ºC 38 38 38 37,8 36,4

Cefalea X X X X X
Exantema X X
Nauseas X X X X
Artromialgias X X X X X
Dolor Abdominal X X
Vómitos 3
Irritabilidad X
Frialdad X
Sudoración X X
Pulso filiforme X
Oligo anuria X
TA 120/80 120/90 60/40
FC 96 110
Hematocrito 48
Plaquetas 120
Leucocitos 5,3
Tratamiento ? ? ?
Fallecido X
¿Cuál era el pronóstico del paciente?
Si no se restaura la volemia de manera oportuna y

correcta , “pocas horas después” esos pacientes suelen
presentar signos clínicos de hipoperfusión tisular y shock
hipovolémico…
DENGUE: Guías para la Atención de Enfermos en la

Región de Las Américas (página 5)
CASO CLINICO 2
Piura Mayo 2015
Niño de 7 años, procedente de
Sullana.
T.E.: 03 días
Clínica: Fiebre – MG – Artralgias
– Dolor abdominal.
1. ES DENGUE????
2. QUE FASE???
3. SIGNOS DE ALARMA???
4. CLASIFICACION Dx.
5. ESTADO HEMODINAMICO???
6. SHOCK???
CASO CLINICO 2
Niño de 7 años, procedente de 80/50

P.A.M.: 60 N: 62.8 – 83.3
Sullana. Pulso::145
T.E.: 03 días F.R.:26
Clínica: Fiebre – MG – Artralgias T°:38°C
– Dolor abdominal. Peso:24 Kg
1. ES DENGUE????
2. QUE FASE???
4. CLASIFICACION Dx.
5. ESTADO HEMODINAMICO???
6. SHOCK???
CASO CLINICO 2

P.A.M.: 60 N: 62.8 – 83.3
Sullana. Pulso::145
T.E.: 03 días F.R.:26
1. ES DENGUE???? SITUACION HEMODINAMICA????

2. QUE FASE??? HIPOTENSION ARTERIAL
3. SIGNOS DE ALARMA??? MANEJO???
4. CLASIFICACION Dx. CLORURO DE SODIO 0.9% EV
5. ESTADO HEMODINAMICO??? DOSIS???
6. SHOCK??? 10 cc/Kg en 1 – 2 horas
CÁLCULO: 240 cc = 80 got/min
HISTORIA CLINICA MONITOREO ESTRICTO

CASO CLINICO 2

P.A.M.: 73 N: 62.8 – 83.3
Sullana. Pulso::96
T.E.: 03 días F.R.:26
1. ES DENGUE???? SITUACION HEMODINAMICA????

2. QUE FASE??? HEMODINAMIA NORMAL
3. SIGNOS DE ALARMA??? MANEJO???
4. CLASIFICACION Dx. CLORURO DE SODIO 0.9% EV
6. SHOCK??? 5 -7 cc/Kg en 2 – 4 horas (3)

CASO CLINICO 3
Piura Mayo 2015 P.A.: 90/60 80.7
Niña de 13 años, procedente de P.A.M.: 70 N: 69.5 – 91.8

Chulucanas - Morropón. Pulso: 120
T.E.: 05 días F.I.: 21/05/15 F.R.: 22
Clínica: Fiebre – MG – Artralgias T°: 37°C
Cefalea – Somnolencia Peso: 42 Kg
Dolor abdominal.
1. ES DENGUE????
HEMODINAMIA NORMAL
2. QUE FASE???
MANEJO???
CLORURO DE SODIO 0.9% EV
4. ESTADO HIDRATACION Y
DOSIS???
HEMODINAMICO???
MANTENIMIENTO
5. SHOCK???
5- 7 cc/Kg en 2 – 4 horas
MANEJO CLÍNICO DEL
DENGUE GRAVE
Dr. JORGE CHAVEZ MEZONES

MEDICO INFECTOLOGO
TROPICALISTA
8 ABRIL 2021
C Grupo C: Dengue Grave
A972
El Manejo requiere Equipo Profesional Multidisciplinario
Cortesía de Dr. Ernesto Pleites

Las rutas a la muerte por
Dengue Con SS organizados y con un primer
nivel de atención funcionando:
Solo del 01% al 7 % de los
pacientes
hospitalizados requieren UCI.
Hígado Cereb
r o
Corazón Hemorragia
SHOCK
LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN
EL DENGUE SON LAS COMPLICACIONES DEL
SHOCK:
Distrés respiratorio
Insuficiencia renal aguda
Coagulación intravascular
diseminada Grandes hemorragias
(TGI)
Acidosis metabólica
Arritmias cardíacas
Falla multiorgánica grave (encefalitis, hepatitis,
miocarditis)
EVITAR EL SHOCK SIGNIFICA EVITAR SUS

COMPLICACIONES Y POR LO TANTO,
EVITAR LAS MUERTES POR DENGUE.
CLINICAL INDICATORS OF FATAL DENGUE IN TWO ENDEMIC AREAS OF COLOMBIA: A HOSPITAL-BASED CASE CONTROL STUDY
CALI – BUCARAMANGA 2009 - 2015
PORQUÉ SE AGRAVAN LOS ENFERMOS CON
DENGUE?
 Consulta tardía.
 Automedicación.
 Vigilancia deficiente de signos vitales.
 No verificar ingesta de líquidos y diuresis.
 No reconocer los signos de alarma.
 *Inicio tardío de fluidoterapia EV.
 Búsqueda tardía de hemorragias graves.
Recon*Eol 1c00i%mdieeol ns tgoravteas nrodreícobiedn
etraltasmhei ontco kop.ortuno y adecuado
PRINCIPALES ALTERACIONES DEL DENGUE GRAVE
 EXTRAVASACIÓN DE LIQUIDOS.
 Daño hepático.
 Alteraciones hematológicas.
 Afectación del SNC.
 Daño miocárdico.
 Daño al sistema inmune (linfocitos/órganos linfoides).
 Lesión renal.
SHOCK POR DENGUE
 NO PROGRESIVO (COMPENSADO)
 PROGRESIVO
 IRREVERSIBLE
SHOCK POR DENGUE
EVIDENCIADO POR:
 Pulso débil
 Llenado capilar ≥ 3 segundos
 Extremidades frías
 Oliguria
 Taquicardia
≥ 2 hacen el diagnóstico de Shock o

1 de los anteriores + acortamiento de la presión de
pulso ≤ 20 mmHg o Hipotensión arterial
SHOCK POR DENGUE
 Aumento progresivo del hematocrito
 Hipoalbuminemia
 Grandes derrames
 Ascitis
COMPONENTES DEL SHOCK EN ADULTOS
I II III
Hipoperfusión celular
• Hipotensión
• Cutánea: piel fría, Hiperlactatemia
• PA sistólica < 90
mm Hg o PAM húmeda y cianótica • Oxigenación
< 70 mm Hg, • Renal: disminuye el flujo celular anormal.
con presencia renal (diuresis < 0.5
de taquicardia. cc/Kg/h
• Neurológica: alteración
del estado mental,
obnubilación, Engl J Med 2013;369:1726-34
desorientación y
confusNióEnng.
Corte histológico de Hígado con esteatosis
Corte histológico de pulmón que muestra
hepática, necrosis focal de hapatocitos y
edema pulmonar y bronconeumonía. HE 10x.
estasis pasivo crónico HE 40x.
Corte histológico de pulmón con intensa congestión , edema pulmonar focal y atelectasia. HE,
10x.
Corte histológico de pulmón con hemorragia y bronconeumonía. HE, 40x

Corte histológico de riñon que evidencia intensa congestión. HE Corte histológico de riñón con necrosis tubular aguda.
40x. HE, 40x.
Cortesía Patología IPK - Cuba

Corte histológico de encéfalo con focos de necrosis. HE,
10x.
DIAGNÓSTICO DEL SHOCK POR
DENGUE
• Tensión arterial (TA) sistólica:
• < 90 mm Hg (enfoque práctico) o
• Hipotensión arterial según criterios para la edad (en niños)
• TA diferencial:  20 mm Hg sin pulso ni tensión arterial
• Signos de hipoperfusión manifiesta (shock clínico)
• llenado capilar lento
• paciente frío y sudoroso
• pulso filiforme
• ansiedad / confusión mental (hipoxia cerebral por hipoperfusión)
• Signos de hipoperfusión subclínica y TA normal baja

• Frialdad en guantes y botas (solo periférica y se extiende según
hipoperfusión)
• Pulso que cae con la inspiración profunda
• Hipoxemia (usar gasometría si está disponible)
DECISIONES DE
MANEJO
¿Que hacer?
MANEJO DEL CHOQUE POR
DENGUE
Pruebas de laboratorio
Hemograma completo,
rt-PCR
NS1,
IgM / IgG.
Otras pruebas según el órgano afectado:

ej.: transaminasas, gases arteriales, electrolitos, glicemia, nitrógeno
ureico y creatinina, enzimas cardiacas, cultivos, rayos X de tórax, USG
torácica o abdominal o ambas, ecocardiograma, electrocardiograma
ABC y monitoreo de signos vitales cada 5 a 30 min + Oxigenoterapia
Dengue
Junio, 2020
Algoritmo para el Manejo de

Intravenosos en Pacientes Líquidos
Hipovolémico por Dengue Gravecon Choque
– Grupo C
PARA PACIENTES SIN

COMORBILIDAD Y QUE
NO SON ADULTOS ˃s
MANEJO DEL CHOQUE POR DENGUE
UCI SHOCK
TTO
VIGOROSO
CRISTALOIDES – 20mL/kg – “bolo” – 15 min
(Objetivo: sacar al paciente del SHOCK)
REPETIR 2 o 3
VECES
MEJORA SIGNOS VITALES INESTABLES
CRISTALOIDES – 10mL/kg – “infusión” –

1h
MEJORA clínica y de Hto OTRAS
MEDIDAS
Reducir gradualmente
infusión de cristaloides
SHOCK
SIGNOS VITALES INESTABLES SE MANTIENEN
Evaluar clínicamente - Determinar Hto
• No mejora clínica • No mejora clínica

• Hto  (súbito) • Hto 
(Indica sangrado)
TRANSFUNDIR COLOIDES: 10 – 20 mL/kg 30 – 60 min

5 -10mL/kg - GR, o
10 - 20mL/kg - sangre fresca CRISTALOIDES
Evaluar Coagulación: TP –
Fibrinógeno
TTPA < 100 mg / dL Crioprecipitados (1 u/10
MEJORA NO MEJORA Fibrinógeno
Kg) > 100 mg / dL y TP – TTPA > 1.5 veces
normal:
valor Plasma fresco congelado 10 mg / Kg en 30 minutos
Poca evidencia sobre la utilidad de transfundir
Estado hemodinámico Pérdida de sangre concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado
 Hto No  Hto en los sangrados severos.
Vasopresores
PAHO/WHO
Valorar riesgo beneficio de toma frecuente de hemogramas
Hto es parte del dx de laboratorio de dengue con signos de alarma, junto a los datos clínicos.
El manejo posterior del caso es clínico y laboratorio es de acuerdo al criterio clínico y nunca para decidir
la cantidad de líquidos intravenosos a pasar en el paciente que extravasa.
*
*El no disponer de un HTC no debe de retrasar el inicio de la hidratación.

PRACTICA
CASOS CLINICOS
CASO CLINICO 1
21 Febrero 2016 P.A.:
90
Mujer 34 años, procedente de 100/70 N: 70 – 110
Sechura. P.A.M.: 80
T.E.: 03 días Pulso:
Clínica: Fiebre – Artralgias - F.R.: 22
Vómitos – Diarrea T°: 38.8°C
- Dolor abdominal. Peso: 59
Kg
3. SIGNOS DE ALARMA??? CLORURO DE SODIO 0.9% EV

MANTENIMIENTO
5. SHOCK???
5 - 7 cc/Kg en 2 – 4 horas
CÁLCULO: 413 cc = 69
***Dx: Síndrome Febril EAD got/min DE SODIO 0.9%: 30 got x’
***CLORURO
Dengue RANITIDINA 50 mg c/8 horas
CASO CLINICO 1
22 Febrero 2016: P.A.: 80/50
90
No hay datos en HC P.A.M.: 60 N: 70 – 110
Alta??? Pulso: 90
23 Febrero 2016 F.R.: 18
Hora: 04:45 am T°: 38.5°C
- Vómitos 5 veces Peso: 59 Kg
- Diarrea 5 veces s/m - s/s
1. ES DENGUE???? HIPOTENSION ARTERIAL

10 cc/Kg en 1 – 2 horas
5. SHOCK???
got/min
***Dx: GECA ***CLORURO DE SODIO 0.9%: I a chorro – II a 60 got x’
Dengue c/s Alarma CEFTRIAXONA + AMIKACINA EV
CASO CLINICO 1
23 Febrero 2016: P.A.:
90
Hora: 07:30 am 100/70 N: 70 – 110
- LOTEP P.A.M.: 80
- Estable Pulso: 80
- Evolución favorable F.R.: 16
- Reporte a Médico de turno T°:
Peso: 59 Kg

5 – 7 cc/Kg en 2 – 4 horas (3)
5. SHOCK???
got/min
***Dx: GECA ***CLORURO DE SODIO 0.9%: ??? got x’
Dengue c/s Alarma CEFTRIAXONA + AMIKACINA EV
CASO CLINICO 1
23 Febrero 2016: P.A.: 80/50
90
Hora: 12:00 am P.A.M.: 60 N: 70 – 110
- Dolor precordial Pulso: 42
- 1 deposición diarreica F.R.:
- “Síncope” mientras va al baño T°:
Peso: 59 Kg
1. ES DENGUE???? SHOCK COMPENSADO

20 cc/Kg en 15 – 30 minutos
5. SHOCK???
CÁLCULO: ........ SEGUIR
PROTOCOLO SHOCK
***Dx: DH MODERADA ***SPE: 300 cc a chorro, luego 30 got x’
HIPOGLICEMIA CEFTRIAXONA + AMIKACINA EV
CASO CLINICO 1
90
Hora: 14:30 horas P.A.M.: N: 70 – 110
- Ansiosa Pulso:
- Dolor abdominal F.R.:
T°:
Peso: 59 Kg
1. OMEPRAZOL 1 amp EV/24 h

2. CIPRO 200 mg c/12 h
3. HIOSCINA 20 mg EV STAT
15:00 horas
HAEMACEL 600 ml EV
CASO CLINICO 1
20:00 horas 120/80
- Sumamente pálida P.A.M.:
- Ventila rápidamente Pulso: 78
- Tendencia al sueño F.R.: 38
T°:
Peso: 59 Kg
1. DENGUE C/S ALARMA

2. METRORRAGIA
REFERENCIA URGENTE A HOSPITAL PIURA
PACIENTE
FALLECIÓ
25 FEB
2016
Ig M DENGUE:
+
HISTORIA CLINICA
MONITOREO ESTRICTO???
GRACIAS
jorge--chavez@hotmail.com
jorgechavez2708@yahoo.es

Dengue Ee

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Hay 4 serotipos del virus del dengue (DENV-1 a DENV-4)

Cada serotipo se subdivide en genotipos distintos.

Posible ruta de dispersion

Fuente: INS - MINSA

EVITAR EL SHOCK SIGNIFICA EVITAR SUS

 En situaciones de epidemia, reducir el tiempo

1. Prevenir el SHOCK irreversible.

2. Evitar muertes por dengue.

EL DENGUE ES UNA ENFERMEDAD SISTEMICA Y

Complicaciones poco frecuentes:

 Dolor: retro-ocular, cefalea, mialgias, artralgias.

 Manifestación cutánea: Exantema o enantema.

 Sangrado: espontáneo o provocado.

 Síntomas digestivos: náuseas, vómitos, diarrea.

CON O SIN CUALQUIER SIGNO DE ALARMA O DE GRAVEDAD

Todo que reside o

CON O SIN CUALQUIER SIGNO DE

• Fiebre alta de inicio súbito, contínua, baja con el paracetamol.

Am. J. Trop. Med. Hyg.: 68(4), 2003, pp. 477–479

16 Title of the Presentation

(86 - 90%) (8 - 10%)

 Detecta mejor los casos graves y no graves de la enfermedad.

El reconocimiento de los signos de alarma han sido clave

 Permite clasificar y tratar al paciente en tiempo real y no de manera

 Es una clasificación más “amigable” para usar. Ha demostrado que

Serología y virología IgM / IgG

Fase Fase crítica Fase de recuperación

DEFERVESCENCIA Daño severo

A proposed model of the immunopathogenesis of dengue hemorrhagic fever: interactions of dengue

EXTRAVASACION DE PLASMA, INCLUYENDO EXTRAVASACION DE PROTEÍNAS ESENCIALES DE COAGULACIÓN

 Incremento de permeabilidad vascular.

 Escape de líquido a tercer espacio (24 – 48 horas)

 Coagulación intravascular diseminada.

Am J Trop Med Hyg 2001; 65:840-847

Ref. FEMS Immunol Med Microbiol 2008; 53:287-99

Máncora – Mayo 2015

Recuento de Plaquetas: 10,000

2. Signos de alarma asociados progresión de la enfermedad

Tropical Medicine and International Health

 Dolor abdominal intenso y sostenido (OR: 5.84)

Fuente: Tropical Medicine and International Health August. 2011 16(8):936-948

2. ¿Que fase del dengue? (febril/crítica/recuperación)

3. ¿Existen signos de alarma?

4. ¿Cual es el estado hemodinámico?

Respiratorio Neurológico Meningitis

* Definicíón basada en la de la OMS

Desde el primer o segundo Segundo o tercer nivel de

DEFINICIÓN DE CASO SOSPECHO DENGUE DEFINICIÓN DE CASO SOSPECHOSO COVID 19

Guías OPS/OMS Covid - 19 Año 2020

COVID-19, Enfermedad Multisistémica con Selectividad Pulmonar

Leucopenia * Hemograma sin cambios importantes

Trombocitopenia* *Proteína C reactiva positiva

*OPS/OMS. Guías Dengue en la Región de las Américas.

 Asintomáticos pueden trasmitir (vía ≠) la enfermedad.

 Tienen un período febril y en algunos casos otro crítico.

 Infecciones virales sistémicas.

 La respuesta del huésped es determinante en la evolución

Revista cubana de Pediatría año 2020 Suplemento Especial

 Detección antígeno NS1

Guias de dengue OPS/OMS año 2016 pag.74-79 )

 Hemorragia gastrointestinal severa

Clasificación de Souza: > 1,000 U = Hepatitis severa (DEN 1 – DEN3)

Guías clínicas de dengue

Recién nacido y lactante