CASO CLINICO

MEDICINA
REPRODUCTIVA
DRA. KRISSIA J. ROBLES MENDEZ
DATOS PERSONALES

• NOMBRE: EAH
• EDAD: 28 AÑOS
• Nª EXPEDIENTE: 3271-2008
• REFERIDA DE CLINICA DE GENETICA A MEDICINA REPRODUCTIVA 22/08/12
• ESTADO CIVIL: ACOMPAÑADA
• FORMULA OBSTETRICA: P0000
• FUR: NO RECUERDA
HISTORIA CLINICA

• CONOCIDA POR GENETICA PERINATAL DESDE FEBRERO DE 2008 CON 16 AÑOS DE

EDAD FUE REFERIDA DE HOSPITAL NACIONAL ROSALES CON UN TAC QUE REPORTABA
HIPERPLASIA DE AMBAS GLANDULAS SUPRARENALES NO SE DELIMITAN MASAS NI
CALCIFICACIONES ASI COMO TAMPOCO FORMACIONES QUISTICAS.
• REFERIA NO HABER PRESENTADO MENARQUIA
• ANT PERSONALES: NO CONTRIBUTORIOS
• EXAMEN FISICO DESCRIBIAN: VELLO FACIAL AUMENTADO, VELLO PUBICO
ROMBOIDEO, SENOS TANNER I , ABDOMEN CON VELLO AUMENTADO
• GENITALES CLITORIS NO VISIBLES, LABIOS MAYORES Y MENORES HIPOTROFICOS Y
SELLADOS
CARIOTIPO 46XX
• SE MANEJO COMO HIPERPLASIA DE GLANDULA SUPRARENAL
• SE INDICO EVALUACION POR ENDOCRINOLOGIA

• FUE MANEJADA CON CLIMENE DESDE 2009 PERO TOMADA DE FORMA

IRREGULAR

MANEJADA CON ALDACTONE 25 MG CADA DIA, CALCIO, METFORMINA 850MG ½

TAB CADA DIA CALCIO 600 MG CADA DIA Y E2 +P4
08/01/19

• FUR: DE HACE UN AÑO

• CONSULTABA CON HX DE 3 MESES DE PRESENTAR DISPAREUNIA, Y SANGRADO POST COITAL, FUE
DIAGNOSTICADA CON ESTRECHEZ DE INTROITO VAGINAL
• REPORTE QIUIRURGICO:
• DIAGNOSTIO PRE OPERATORIO: ESTRECHEZ DE INTROITO VAGINAL
• DIAGNOSTICO POST QUIRURGICO: ANILLO FIBROSO DE INTROITO VAGINAL
• CIRUGIA REALIZADA: SECCION DE ANIÑÑO FIBROSO DE INTROITO VAGINAL
• HALLAZGOS: AUSENCIA DE CLITORIS Y DE LABIO MENOR DERECHO + MEATO URINARIO EXTERNO
DILATADO + ESTRECHEZ DE INTROITO VAGINAL POR ANILLO FIBROSO TRANSVERSO A NIVEL DE HIMEN
• SE SECCIONO ANILLO FIBROSO A LAS 6 HORARIO DISTENDIENDO INTROITO VAGINAL SE DAN PUNTOS
DE AFRONTAMIENTO EN MUCOSA VAGINAL SECCIONADA. SE DEJO MECHA VAGINAL
14/01/20

• SE REALIZA AMPLIACION DE INTROITO VAGINAL SIN COMPLICACIONES

• 12/02/20
• EVALUADA POSTERIOR A LA AMPLIACION DE INTROITO VAGINAL
• EN EXAMEN FISICO NEGATIVO
• GE ENTRABA UN DEDO EN TV
• SE DEJO CITA EN UN MES.

• 1/02/21
• NO FUR
• USG DEL 29/01/21
• PLAN: E2 + PROGESTERONA
• METFORMINA 1X1
• CITA POR CUPO
ULTIMA CONSULTA 02/04/21

• 29 AÑOS
• P000
• NO FUR
• MEDICINA INTERNA DA OK PARA EMBARAZO
• PLAN:
• PROGINOVA
• E2
• METFORMINA 1X1
• CITA CON REGLA
AMENORREA
 DEFINICIÓN
AMENORREA PRIMARIA

• Criterios siguientes:

1. Ausencia del período a los 14 años con falta de crecimiento o

desarrollo de las características sexuales secundarias.

2. Ausencia del período a los 16 años con independencia de la

presencia de un crecimiento o desarrollo normales, con
aparición de características sexuales secundarias.
DEFINICIÓN
AMENORREA SECUNDARIA

3. En una mujer que ha estado menstruando, ausencia de

los períodos durante un intervalo equivalente a un total
de al menos tres de los intervalos entre los ciclos
anteriores o 6 meses de amenorrea.
CLASIFICACION

• FISIOLOGICA:
– ANTES DE LA PUBERTAD
– EMBARAZO
– LACTANCIA
– MENOPAUSIA

• NO FISIOLOGICAS:
– PRIMARIAS
– SECUNDARIAS
 1. ALTERACIONES DE
ORIGEN CENTRAL ( Hipotalámico).

a. Tumorales: craneofaringiomas

b. Infecciosa: Meningitis basilares

c) Defectos congénitos: Síndrome de Kallman

d. Funcionales: anorexia nerviosa, Stress, ejercicio físico excesivo

 
e). Traumáticas
 
f). Iatrogénicas: Radioterapia, cirugía, fármacos

g). Pubertad tardía constitucional

 
2. ALTERACIONES HIPOFISIARIAS
 
a. Tumores: Prolactinomas, adenomas Eosinófilos
 
b. Sección del tallo Traumatismos, cirugía, silla turca vacía
 
c. Insufic. hipofisiaria global: Panhipopitituiarismo
connatal o adquirido
 
d Déficit parcial de gonadotropinas
 
 

3. ALTERACIONES GONADALES
 
a. Agenesia Gonadal : síndromes de Swyer
 
b.Disgenesia gonadal y sus variedades :
 Síndrome de Turner,
 Disgenesia Gonadal Pura
 
c. Hipoplasia Ovárica
 
d .Síndromes de resistencia ovárica a gonadotropinas
 
e. Lesiones Iatrogénicas: cirugía, radiaciones, quimioterapia

f. Déficit de 17 - Hidrolasa

g. Déficit de 17 - 20 desmolasa
 4. DEFECTO DE LOS ORGANOS DIANA Ó CRIPTOAMENORREAS
 
a. Defecto Congénito:
 
- Agenesias Mullerianas: Síndrome de Rokitnsky.
- Agenesias parciales: ausencia de cervix. Tabiques vaginales.
- Defectos Oclusivos vulvares: Himen imperforado
 
b. Defectos adquiridos: infeccioso: síndrome de Netter ( sinequia de paredes
uterinas pos tuberculosis endometrial )
c. Síndromes de insensibilidad periférica a los andrógenos: Síndrome de
Morris y variantes
 
5. ENFERMEDADES GENERALES Y DE OTRAS GLÁNDULAS
ENDOCRINAS

a. Endocrinopatías : Hipotiroidismo, Diabetes

b. Enfermedad Consuntivas
c. Drogadicción
 
 
3. CAUSA
 
1- Alteraciones de origen central : radica en la falta de función
del sistema productor de GN-RH
2- Alteraciones Hipofisarias: Ausencia de gonadotropinas: ya
sea por falta del aparato celular gonadotropico o por falta de
llegada de las señales hipotalámicas del Gn - RH
3- Alteraciones gonadales: Inexistencia de las gónadas
( agenesia ) ó por la ausencia de elementos germinales en
las mismas ( disgenesia) ya sea por escasa dotación germinal (
hipoplasia ), o por defecto Enzimático, o defectos del receptor
de gonadotropinas
4- Defecto en los órganos diana Ausencia de endometrio, Obstrucción o ausencia de las
vías de drenaje menstrua ( criptomenorrea )
5- Enfermedades generales: consuntivas ó endocrinopatías graves que amenazan la
supervivencia del humano: el proceso de reproducción se interrumpen
4. DIAGNOSTICO.

Amenorrea es un síntoma que puede estar indicando una situación

fisiológica ó patológica

DIAGNOSTICO DE AMENORREA PRIMARIA en pacientes entre los

14 y 17 años. Ver flujograma de Orientación para el diagnóstico de
amenorrea primaria
• ETAPAS DIAGNOSTICAS

I . CLÍNICO.
 
A) Historia clínica COMPLETA: Anamnesis y exploración general:
Investigar: antecedentes familiares y personales en búsqueda de
procesos específicos asociados ha amenorrea
- Antecedentes Familiares: retraso en la pubertad, Anosmia ( anomalías
hereditarias ), discos ópticos y campos visuales
- Inicio de la menarca, desarrollo de las características sexuales secundarias
y patrones menstruales
- Datos del desarrollo desde el nacimiento. Desarrollo Infantil físico, como
psicológico
- Desarrollo nutricional: Anorexia, bulimia, peso, talla, Índice de
masa corporal, proporción de tejido graso ( obesidad )
- Tratamientos administrados en la infancia: anabolizantes,
hormonas sexuales, quimioterapéuticos y corticoides
- Lesiones cutáneas: Manchas café con leche ó hiperpigmentación
- Hiperandrogenismo o galactorrea, aparicion de hirsutismo, acné
- Endocrinopatias sistémicas: diabetes, tiroideopatias, etc.
- Otros antecedentes : Cefalalgias, trastornos visuales, estatura
corta, debilidad en las extremidades
- Antecedentes quirúrgicos: intervenciones a nivel del aparato
genital, o del sistema nervioso central
- Tratamientos radioterápicos o quimioterápicos
B Examen físico: Investigar Manifestaciones biológicas de alteraciones
Hormonales

• Evaluación de las características sexuales secundarias.

Desarrollo mamario, presencia de vello axilar y / o pubiano
galactorrea( presente ó ausente ), acantosis Nigricans,
presencia de Hirsutismo
• Relación altura del tronco/ altura de miembros inferiores.
Índice de masa corporal y proporción de tejido graso
• Evaluación Neurológica / descartar lesión intracraneal,
capacidad de percepción de los olores
• Presión arterial
• Examen ginecológico completo, evaluar problemas
del tracto reproductor, desarrollo de genitales
externos, permeabilidad del himen, presencia de vagina,
cuello uterino ( características del moco cervical,
tropismo de la mucosa vaginal , presencia de útero,
existencia masas anexiales)
Si la paciente es virgen la evaluación será por medio
del tacto rectal ó USG
 
II PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE.

• MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO: Hay innumerables procedimientos

que deben orientarse de acuerdo a la sospecha clínica nos referiremos
básicamente a las siguientes determinaciones hormonales y de análisis de
rutina: ( Básico)
 
A. Si paciente esta activa sexualmente Indicar: Gonadotropina
Coriónica Humana ( hCG ) Para descartar embarazo :

SI DESCARTA EMBARAZO Indicar Determinaciones hormonales:

FSH, LH, Prolactina y estradiol plasmáticos, TSH y T4 LIBRE
I Ecografía ginecológica
2. Estudio radiográfico de cráneo y silla turca. Si hay duda
indicar : TC ó RM. Rx de la mano para edad ósea ,
Si este estudio básico es normal y la paciente es menor
de 16 años no son necesarias otras medidas diagnosticas y
se debe de esperar un tiempo prudencial para ver si inicia
la pubertad

Si al llegar los 16 años no hay signos de pubertad o el

desarrollo puberal se encuentra cronológicamente retrasado,
se debe de realizar el siguiente estudio.
 A . Evaluación cromosómica. Estudio Genético:
cariotipo, técnica de Banda. En pacientes con amenorrea
primaria que se encuentre insuficiencia del
desarrollo secundario, anomalías de los cromosomas
sexuales y de los autosomas. Al obtener el cariotipo se
puede diagnosticar: Supresión parcial del cromosoma X,
Mosaisismos, disgenesia gonadal pura y mixta
B. Laparoscopia diagnóstica con posible biopsia de
gónadas
C. Test de reserva ( de Gn RH ) y función
hipofisiaria ( determinación de FSH y LH ) Administrar 100
μg de GnRH ( emboladas ), luego determinar FSH y LH en
la primera hora a intervalos de 15 a 20 min
• POSIBILIDADES:

 de ambas gonadotropinas a predominio de FSH que

LH : Nos indica respuesta prepuberal NORMAL.

 Si la respuesta es a predominio de LH , la respuesta

pospuberal es NORMAL
 Si no hay respuesta de ninguna de las dos
gonadotropinas, considerar las siguientes posibilidades:
Amenorrea hipofisiaria ó respuesta transitoria insuficiente
D. TEST DE GRF ( valora respuesta de la hormona
de crecimiento ), esta indicada en los casos de talla
baja
E. TEST DE TRF valora la respuesta de la TSH,
esta indicada en los casos de TSH alterada
5. CONDUCTA.
Toda paciente con diagnóstico confirmado de amenorrea primaria deberá ser referida
a la unidad de infertilidad quien será la responsable de establecer un plan de
manejo para cada caso . El manejo es integral con otras disciplinas : Endocrinólogo,
Neurólogo, Para lo cual se deberá de hacer las interconsultas necesarias ( ver
flujograma en amenorrea secundaria )

La conducta terapéutica dependerá del nivel de trastorno y su etiología. El tratamiento

puede ser médico, quirúrgico o Mixto

A. Tratamiento Farmacológico, reposición hormonal. Especifica, según el trastorno

endocrino y metabólico
  B Tratamiento Quirúrgico. Solo aplica a pacientes con un defecto estructural específico

 
 DESCARTAR presencia de
PRUEBA DE EMBARAZO ( β hCG)
Mas USG vaginal
EMBARAZO

SI DESCARTA EMBARAZO

HISTORIA CLINICA, anamnesis detallada y orientada a investigar

amenorrea
PRUEBAS DE LABORATORIO SISTEMATIZADA
DIAGNOSTICO
EXAMEN FISICO PRESUNTIVO

EXAMEN GINECOLÓGICO: Características de moco cervical, trofismo

de la mucosa vaginal, presencia de útero o masa anexiales

DETERMINAR
Determinación
TSH Y T4
de PRL
PRL 
PRL TSH  posible
hipotiroidismo
NORMAL
DECARTAR HIPERPROLACTINEMIA
SI DESCARTA HIPERPROLACTINEMIA POR
Posibles Causas: investigar ESTAS CAUSAS

Iatrogénicas ( mas F ): medicamentos

Reflejas: cicatrices dolorosas, fracturas, quemaduras, herpes

Z
INVESTIGAR
TEST DE IMPREGNACION
ESTROGENICA
ESTUDIO HORMONAL:
ESTUDIO NORMAL mas PRL

( Hipófisis ) TSH GH, Cortisol

ESTUDIO NORMAL: POSITIVA

Estudio Radiológico de Silla Turca por
RNM ó TAC
Posible hiperprolactinemia idiopática

VER SIGUIENTE PAGINA

Estudio anormal: Presencia de tumor Hipofisiario: REFERIR AL NEUROLOGO
Prolactinoma ó Adenoma
CONTINUACIÓN……
TEST DE IMPREGNACION
ESTROGENICA

POSITIVA NEGATIVA

( se produce deprivación ) ( NO se produce deprivación )

Test estro - progestágenos

AMENORREA POR Retroalimentación
anómala

POSITIVA NEGATIVA

( se produce deprivación ) NO se produce deprivación

SÍNDROME DE OVARIO
POLIQUISTICO
Obstáculo a la salida de sangre por
Falta de actividad ovárica e alteraciones del conducto genital o
Hipoestrogenismo Anomalias uterinas

OVARIO NORMAL
Ovario carece de folículos
Estimulo gonadotropico no existe
USG ó
Determinación de
GONADOTROPINAS Laparoscopia

Individualizar cada caso

FSH NORMAL O 
FSH  de

40U/l
E. BAJOS
Patología A nivel central hipotálamo
Test de GnRH
Posible suficiencia ovárica o hipófisis

E. ELEVADOS
E. NORMALES
 de 25 años
Posible ovarios refractarios No se demuestra lesión ovárica
cariotipo
INSUFICIENCIA OVARICA
de 35 años Enf. Auto inmune. Investigar:
ESTUDIO DEL FACTOR OVARICO
AC antiroideos, antinucleares, F. reumatoide
Determinar estrógenos sanguineos
Además cortisol en orina de 24 hr.( Enf. De Adisson

Glicemia basal, calcio serico . TSH

 Estrógenos

Estrógenos

normales

Test Estrógenos Test

progesterona
progestrona + normales
Test progesterona

Testosterona S-DHA ASHERMAN

Prolactina FSH Y LH
H.S.G

>2 <2  NORMAL

ng/mL ng/mL
ALTA ALTA

SUPRARENAL NORMALES

TUMOR 17 - OH- PROGESTERIONA

ANDROSTENDIONA FRACASO OVARICO U

ANEBDORREA OVARIO RESISTENTE

GALACTORREA A FSH - LH

Test ACTH
 NORMAL

OVARIOS DISFUNCION HIPOTALAMICA FRACASO

HIPOTALAMICO
POLIQUISTICOS
HIPERPLASIA SUPRARRENAL
HIPERPLASIA
SUPRARENAL
CONGÉNITA
• La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) engloba todos los trastornos hereditarios de la
esteroidogénesis suprarrenal del cortisol
GLÁNDULA SUPRARRENAL
GLÁNDULA SUPRARRENAL
HISTOLOGIA
HORMONAS SECRETADAS POR LA
GLÁNDULA SUPRARRENAL
EL NORMAL
FUNCIONAMIENTO
DE ÉSTA
ESTERIODOGÉNESIS
ESTA REGULADO POR
EL EJE HIPOTÁLAMO
- HIPÓFISIS A TRAVÉS
DE LA HORMONA
CORTICOTRÓFINA
(ACTH), COMO SE
MUESTRA EN EL
SIGUIENTE ESQUEMA.
FUNCIONES DE LA GLANDULA
SUPRARRENAL
ESTEREIDOGENIA SUPRARRENAL
HSC
Afectación de la Afectación de biosíntesis
biosíntesis suprarrenal De hormonas sexuales,
Cortisol y aldosterona

21-α-hidroxilasa 3-β-hidroxiesteroide
deshidrogenasa
11-β-hidroxilasa
 17-α-hidroxilasa/
17-20 desmolasa
 HIPOTÁLAMO
secreta
corticotropina (CRF)
actúa
ADENOHIPÓFISIS
liberando
ACTH

controla la esteroidogénesis en la glándula suprarrenal; ya

que, estimula las diferentes enzimas implicadas en la síntesis
de cortisol, S- DHEA y aldosterona.
CORTISOL regula la secreción de CRF y ACTH

El bloqueo en la acción de alguna de las enzimas

produce :

síntesis del cortisol secreción de ACTH.

HIPERTROFIA DE
LA GL. RENAL
DÉFICIT DE 21-HIDROXILASA:
P450C21
• Es la forma más frecuente de HSC, ya que supone el 95% de los casos
• . Presenta dos características fundamentales:
• insuficiencia suprarrenal
• hiperandrogenismo
• que derivan directa o indirectamente de la incapacidad de transformar 17-OH progesterona (17-
OHP) en 11-desoxicortisol (déficit de secreción del cortisol) y progesterona en 11-
desoxicorticosterona (déficit de secreción de aldosterona) y del acúmulo de 17-OHP,
androstendiona, testosterona y de sus metabolitos respectivos
DEFICIT 21-HIDROXILASA

Insuficiencia Pérdida Hiper-

suprarrenal salina androgenismo
FISIOPATOLOGIA

21-HIDROXILASA
REGULA

hidroxilación de
hidroxilación de17-
progesterona a hidroxiprogesterona en
11desoxicorticosterona desoxicortisol

precursor de cortisol
precursor de aldosterona
LA DISMINUCION DE CORTISOL

ACTH Y ESTA SE DESVIARA

HACIA LA BIOSINTESIS DE
ANDROGENOS
 21-Α-HIDROXILASA

CLÁSICA : inicio intra útero

Síndrome perdedor de sal

Virilizante simple


NO CLÁSICA O TARDÍA
 21- Α- HIDR OXIL ASA

FORMA CLASICA CON PERDIDA SALINA

- El 75% de los pacientes.

- mutación produce un déficit total de cortisol

y aldosterona
 TRATAMIENTO
Insuficiencia suprarrenal aguda
- expanción SF 20 mL/kg.
- Hiponatremia:
< 120 mEq/L: ClNa 3% a 2-3 mL/kg en 20-30 minutos.
120-125 mEq/L : corregir como hiponatremia grave
> 125 mEq/L: corrección lenta

-Hipoglucemia sintomática: Dx 25%: 2-4 mL/kg.

- Hiperpotasemia > 7 mEq/L y/o signos ECG:
Gluconato cálcico 10%: 0,5 mL/kg iv en 15-20 minutos.
Bicarbonato sódico 1M: 1 mEq/kg a pasar en 30 min.
- El tratamiento se sustenta en la terapia susitutiva con corticoides y
mineralcorticoides.
 TRATAMIENTO
 Tratamiento de mantenimiento que se asocian síndrome pierde sal
- Déficit de cortisol : glucocorticoides indefinidamente, para inhibir la secreción de
CRH.
- Finalidad : administrar la mínima dosis que suprima la producción de andrógenos
sin alterar la vel. de crecimiento ni la ganancia de peso.
- Situaciones intercurrentes ej: infecciones triplicar la dosis de mantenimiento
hidrocortisona entorno a 15mg/m2/día a veces
más, varía en función de la edad y estadío puberal
del paciente
pubertad 20 mg/m2/día

neonatos 5 mg/día dividido en tres dosis, que

supone aproximadamente una dosis de 25
mg/m2/día; las dosis suprafisiológicas
administradas en el neonato son necesarias para
suprimir adecuadamente los andrógenos
suprarrenales y minimizar la posibilidad de
desarrollar una insuficiencia suprarrenal.
Mineralocorticoides:
9-alfa-fludrocortisona 0,05-0,2 mg/día
divididos en 3 dosis

Cloruro sódico 70-90 µg/m2/día durante el 1er

año de vida.
TRATAMIENTO
Tratamiento de mantenimiento de las forma virilizante:
tratamiento con glucocorticoides a dosis inferiores que el
síndrome pierde sal.

Forma no clásica : tratar sólo aquellos que

presenten aceleración del crecimiento, con de la
edad ósea y empeoramiento del pronóstico de talla

Otros déficit : tratamiento con glucocorticoides

BIBLIOGRAFÍA

• INSUFICIENCIA SUPRARRENAL I Rica, G Grau, A Vela Servicio de

Endocrinología Infantil. Hospital de Cruces. Barakaldo (Bizkaia)
• TRATADO DE ENDOCRINOLOGIA PEDIATRICA
Autor: POMBO. M.HIPERPLASIA SUPRARRENAL
CONGÉNITA
• JI Labarta Aizpún, A de Arriba Muñoz, Á Ferrández Longás
Unidad de Endocrinología. Servicio de Pediatría. Hospital Infantil Miguel Servet.
Zaragoza.