Alertas de Seguridad

“VÁLVULAS DEGOLLADAS EN
MANIOBRAS CON CILINDROS”

AS FY19 001
A lo largo de la operación de Infra, hemos dado
a conocer varios eventos que involucra actos o
condiciones inseguras en el manejo ergonómico
de cilindros y que ha desencadenado
degollamiento de válvulas provocando que
salgan disparados como proyectiles así como
caídas de cilindros provocando en efecto
dominó.

Es por eso que hacemos un recuento de los

eventos que han ocurrido:
AS ANT 077. USO CORRECTO DE CAPUCHONES Y CONSECUENCIAS DE NO USARLO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

En una Sucursal Urbana del Grupo, hubo una caída de un cilindro lleno de O2, cuando este iba a ser subido a la
camioneta de reparto, esta unidad no contaba con rampa por lo que al caerse se degolló la válvula y el cilindro salió
disparado hacía el predio continuo ocasionando destrozos.
ANÁLISIS DEL EVENTO LECCIONES APRENDIDAS ACCIONES CORRECTIVAS

 Todo el personal que

 Antes de manipular cualquier
manipule cilindros llenos debe
cilindro lleno, deberá
 Camioneta sin rampa. seguir los procedimientos
cerciorarse que el capuchón
 Cilindro lleno con establecidos.
este correctamente roscado.
capuchón mal roscado  Revisar que las unidades
 Re-entrenar con pláticas de
o sin capucho. cuenten con rampas.
seguridad a todo el personal
 Que estas estén en
que manipule cilindros llenos.
condiciones de operar con
seguridad.
AS ANT 086. DEGOLLAMIENTO DE VÁLVULA CILINDRO DE O2 MEDICINAL
(IMSS MONTEMORELOS, N.L.)

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

El día 11 de junio reportan evento de cilindro O2 medicinal
Chofer Raúl Alejandro Gómez Suárez
Sucursal Allende, Nuevo León.
2
1. Al estar bajando nueve tanques de la camioneta en la rampa que esta ladeada, se
cayeron.
2. Un envase se cayo al piso y se degolló de la válvula con el mismo capuchón.
3. Cayo de lado izquierdo de la camioneta y pego en el barandal de la clínica dañando la
estructura y varios barrotes, reboto, paso por abajo del camión y daño el piso del área de
descarga de la clínica, pega en la pared y sale proyectado en dirección a la acera de
enfrente.
4. Pega en el piso y sigue la trayectoria sobre un portón de metal de una clínica particular,
propiedad del Dr. Everardo Padilla, dañando dicho portón es su estructura y en los barrotes
en un 80%.
5. Sigue la trayectoria y pega en la defensa de una camioneta Chevrolet pick up cabina ½ ,
dañando defensa delantera y parrilla.
6. Termina la trayectoria el envase debajo de un chevy.
7. Además, la póliza del vehículo no cubre este tipo de percances ya que no se vio
involucrado en un choque o volcadura y por esta razón el seguro no se hizo responsable
del accidente, por lo que tuvo que intervenir policía y transito deteniendo el camión y los
documentos del camión.
8. Por lo que solicite información a Oficina Matriz, con el broker y con la Cia de seguros en
Monterrey, mandándome los datos de otra póliza que cubre los daños.
9. Una vez que el ajustador acepto la responsabilidad de los daños, se firmó de común
acuerdo, se procedió a liberar el camión.
LECCIONES APRENDIDAS ACCIONES CORRECTIVAS

1. La rampa de la camioneta 1. Reparación de la rampa de la

en malas condiciones. camioneta.
2. No amarrar los cilindros 2. Colocar cadena.
con cadena-no traía 3. Proporcionar cuñas para llantas
cadena. 4. Revisión y reparación de freno
3. No traía cuñas para de mano.
llantas. 5. Capacitar al chofer en Medidas
4. El freno de mano no Preventivas en Manejo a la
funciono. Defensiva de Cilindros.
5. Probablemente el tornillo 6. Revisar que todos los cilindros
allen estaba flojo. con capuchón fijo tengan el
tornillo allen apretado.
3 AS ANT 087. RAMPA DE CAMIÓN GOLPEA
CILINDRO SIN CAPUCHÓN DE CO2
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

El día 3 de junio a las 7:10 AM se presenta evento de cilindro

CO2 en la Sucursal Barrientos.

Al maniobrar una unidad urbana en reversa, en el patio de la

Sucursal para dirigirse al anden de carga, la parte trasera de la
unidad rebasa el tope del anden donde se localizan los
cilindros llenos y vacíos de CO2 industrial, con la rampa de la
unidad inclinada hacia arriba; esta le pega a un cilindro y este
a su vez hace contacto con otros provocando que cayeran 10
cilindros más. De los cilindros que estaban ubicados en el
centro del anden, uno de estos cae al piso y se degolló
saliendo disparado, metros adelante se detiene y se queda
atorado al contactar con el porta llanta otra unidad estacionada
en otro punto del patio de la misma Sucursal, como tenia
únicamente residuos de CO2 no causa accidente alguno, cabe
señalar que dicho cilindro no tenia capuchón.

Refiere el conductor de la unidad que iba espejeando en los

laterales izquierdo y derecho pero no tenia la visibilidad del
centro, además de que a la rampa de esta unidad le falta la
ceja que va en el centro de la rampa y que equilibra la rampa
para que esta no se levante y se detenga la unidad al
momento de sentir que ya están llegando al tope del anden.
LECCIONES APRENDIDAS
1. Personal de Producción y Distribución
debe tener mayor control en la
entrega de producto y así evitar que
los operadores tomen producto de los
andenes.
2. No existe barandal en orilla de anden.
3. El operador no efectuó el chequeo de
inspección vehicular diario y no
reporto la reparación de la rampa.
4. El operador no aplico el Manejo a la
Defensiva “Sistema Smith”.
5. El operador de producción no aplico
las medidas preventivas de manejo de
cilindros.
6. El operador de distribución no aplico
las medidas preventivas de manejo de
cilindros.
7. El cilindro no tenia capuchón.
ACCIONES CORRECTIVAS
1. Reportar en tiempo y forma los
eventos.
2. Colocar barandal en orilla de
anden.
3. Que los operadores efectúen la
inspección vehicular diaria y
reporten la reparación de estas
en tiempo y forma.
4. Reentrenamiento en Manejo a la
Defensiva “Sistema Smith”.
5. Capacitar a los operadores de
producción y distribución en
Medidas Preventivas de Manejo
de Cilindros.
6. Colocar capuchón a todos los
cilindros (vacíos y llenos).
AS ANT 106. VÁLVULA DE CILINDRO DEGOLLADA (SLP)

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

El día 20/03/2012 el Operador en SLP, indebidamente, colocó 4 cilindros de cada lado de la rampa sin colocar la cadena
a estos, además, él estaba arriba de la rampa, en la mano izquierda manejando el control y en la mano derecha
sosteniendo 2 cilindros más. Al empezar a bajar la rampa los cilindros del lado izquierdo del chofer pierden el equilibrio
cayendo uno de estos, pega en el piso, degollándose la válvula, saliendo disparado, pegando en una ventila que esta a
3m aproximado de altura, siguiendo su vuelo hacia la calle, pegando a la mitad de la calle y después impactando un
vehículo estacionado, dañándole a la puerta derecha y el cristal, terminando su trayectoria debajo de este vehículo.
Cabe mencionar que el capuchón estaba mal colocado ya que solo estaba sobre rosca y media del cuello del cilindro.
INVESTIGACIÓN RECOMENDACIONES

 Realizar una evaluación del

 El Operador no siguió personal acerca de Manejo de
los procedimientos Contenedores a presión.
establecidos en manejo  Re-capacitar al personal en
de rampas y manejo de Manejo de Contenedores a
contenedores a presión. presión.
 Falta de cumplimiento a  Re-capacitar al personal y uso
Disposición No. 18 y manejo de rampas.
Seguridad “ Todos los  Realizar y emitir un
cilindros sin excepción procedimiento sobre uso,
deberán tener su manejo de capuchones en
capuchón bien roscado”. cilindros de Alta presión
tomando en cuenta los tipos
de gases y sus características
particulares.
5 AS ANT 114. CAÍDA DE CILINDRO EN
RAMPA (TIJUANA)
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

El día 14/11/2013 el Operador en Tijuana, al

estacionarse con un cliente en un desnivel para
la entrega de cilindros de nitrógeno, colocó 2
cilindros en la rampa sin colocar la cadena,
regresando por otros 2 cilindros al barandal de
seccionamiento y al realizar este movimiento uno
de los cilindros colocados en la rampa cae al
piso golpeando primeramente el capuchón el
cual este se abrió de la base lo que ocasiono que
golpear la válvula de cilindro, por lo que sale
disparado golpeando una reja y rebotando hacia
las ruedas de la unidad 2 veces para detenerse a
una distancia de 4 metros.

Cabe mencionar que el capuchón estaba bien

colocado en el cilindro.
INVESTIGACIÓN

El Operador no siguió los

procedimientos establecidos
en:
•Manejo de rampas.
•Manejo ergonómico de
cilindros. Falta de
cumplimiento a Disposición
No. 49 de Seguridad “ Uso de
retrancas”
RECOMENDACIONES

 Realizar una evaluación del

personal acerca de Manejo de
Contenedores a presión.
 Re-capacitar al personal en
Manejo de Contenedores a
presión.
 Re-capacitar al personal y uso
y manejo de rampas.
 Realizar y emitir un
procedimiento sobre uso,
manejo de capuchones en
cilindros de Alta presión
tomando en cuenta los tipos
de gases y sus características
particulares.
6 AS FY14 002. VÁLVULA DEGOLLADA
MONTERREY DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

El 2 de enero de 2014 a las 10:30am, descargando la

unidad procedente de Barrientos. El montacarguista
baja un pallet de cilindros vacíos de O2 en el anden,
este es colocado en el área del anden donde se
almacenan los cilindros llenos de O2.

El despachador inicia a retirar los cilindros del pallet,

para colocarlos en el área de llenado, al momento de
quitar los cinchos y al intentar retirar los dos primeros
cilindros del pallet, un cilindro del costado izquierdo del
pallet se ladea y cae golpeando los cilindros que se
encontraban almacenados en el área de llenos, tirando
cinco cilindros en efecto dominó, uno de los cilindros al
momento de caer, golpeó con el cuerpo a otro cilindro
ocasionando se capara su válvula y saliendo
disparado como proyectil dirigiéndose y causando
daños materiales a una unidad de reparto y
posteriormente al portón de acceso a planta.
ANÁLISIS CONCLUSIÓN

 El personal no siguió los

 Cilindros mal procedimientos establecidos,
acomodados en para el desamarre de cilindros
pallets. en pallets.
 El personal no se aseguro que
 Cinchos mal
los cilindros fueran estables
colocados y para ser desamarrados.
apretados.  No verificó que en el área se
 Sobrecarga de encontraban cilindros llenos.
cilindros en pallets.
7 AS FY17 004. DEGOLLAMIENTO DE
VÁLVULA DE UN CILINDRO PORTÁTIL
PARA OXÍGENO MEDICINAL TIPO E”
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

Al acomodar la nueva mercancía que constaba de un lote de

cilindros tipo E ( oxigeno medicinal) el cual consistía en
retirarlos de sus respectivas cajas de cartón y colocar el
cilindro en forma vertical, cae uno de los cilindros que ya
estaba colocado en el piso, debido a que un operador lo
golpea accidentalmente con su pierna. Al momento de caer,
el maneral de la válvula de yugo (CGA - 870 ) se abre debido
al golpe que recibió el cilindro y este comienza a girar
violentamente en el piso debido a la liberación del gas
contenido. Durante los movimientos del cilindro este golpea
el zapato del operador y desvía su trayectoria impactándose
con la base metálica de un anaquel, dicho impacto propicia
la ruptura de la válvula haciendo que el cilindro salga
proyectado hacia la base de una puerta de salida de
emergencia hasta que finalmente pierde presión y
movimiento.
Este evento ocurrió en un pasillo de transito interno y frente
a la instalación de un manifold de llenado
por trasvase para oxigeno, en el interior de las instalaciones
de la sucursal.
CAUSAS

 La operación de acomodar cilindros

portátiles nuevos para venta, no
contempla un área de colocación CONSECUENCIAS
segura una vez que han sido
retirados de la caja.
 Un cilindro nuevo dañado.
 El cilindro fuera de la caja fue
 Daños menores en base metálica de
descuidado por parte del operador
anaquel y base de marco de puerta.
quien realizó otra operación sin
antes asegurar el cilindro.
 No contar con canastillas para esta
operación.
 Exceso de confianza .
 No contar con suficientes
canastillas para el almacenamiento
y traslado de cilindros portátiles.
 DAÑOS FÍSICOS AL PERSONAL
¿QUÉ PUDO  Lesiones por impacto del cilindro o del

HABER PASADO? gas contenido (golpes o fracturas).

 Generar una atmosfera enriquecida de
oxigeno.

DAÑOS FÍSICOS A LAS INSTALACIONES

Daños mayores a instalaciones y equipos

(otros cilindros, accesorios y componentes
del manifold de trasvase, mercancía, etc.).
ACCIONES
ACCIONES COMPLEMENTARIAS

 Usar canastillas o
carritos con sujeción  Mejorar la supervisión
para el  Asignar áreas acondicionadas
almacenamiento o con canastillas para esta
traslado de cilindros operación.
 Difundir el evento con todo el
portátiles.
personal que maneje y
 Realizar contacto de
almacene cilindros portátiles.
seguridad grupal con  Concientizar al personal
el personal para respecto a los riesgos y
plantear los riesgos a consecuencias de realizar
los que pueden estar tareas rutinarias sin controles
expuestos en una de seguridad.
situación similar.
8
AS FY17 005. MANEJO INADECUADO DE
CILINDROS EN RAMPA,
DURANTE LA DESCARGA

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

Al estar descargando cilindros en una sucursal
Urbana, el chofer de la unidad comienza a
acomodar los cilindros de forma incorrecta en la
rampa de la unidad, lo que provoca que un
cilindro caiga de la rampa y la válvula se
fracture, ocasionando daños a las instalaciones
y a otros cilindros, con posibles lesiones
severas al encargado de la Urbana.
CAUSAS DEL ACCIDENTE
 No se sujetaron los cilindros en la rampa.
 La unidad fue operada sin haber corregido
todos los puntos marcados en auditoría
(piso de rampa desnivelada, cadena
inadecuada y mal acomodo de cilindros),
ya que se colocaron sobre el barandal
frontal de la rampa.
 Sobrecarga de la rampa; este tipo de
rampa está diseñada para cargar 10
cilindros (5 x 5) y el operador colocó 14
(7 X 7) cilindros.
 Capuchones de los cilindros mal
colocados.
 Piso de la rampa desnivelado y en malas
condiciones. (No se cuenta con un
programa de mantenimiento preventivo
en unidades de transporte).
CONSECUENCIAS
 Abolladura en cilindro de acetileno.
 Recuerden: el acetileno es un
substancia química altamente
inestable e inflamable, con un golpe de
este tipo se puede fracturar la masa
porosa y/o descomponerse la molécula
del acetileno, provocando una
explosión del cilindro con
consecuencias fatales.
 Golpe en muro.
 Pared perforada.
 Pérdida de producto en 4 cilindros de
diferentes gases por sufrir daño en el
estopero.
 Cilindros dañados en vástagos.
 Cilindro con válvula degollada.
OTRAS CAUSAS IMPORTANTES
 Asignar operaciones a personal
no capacitado en los peligros de
las substancias químicas que
maneja.
 El operador no está certificado
(COM 002 FY17).
 Exceso de confianza.
 No se apegó al manejo
ergonómico de cilindros.
 Se trabaja con equipo dañado.
POSIBLES CONSECUENCIAS
 Al ser alcanzado por el cilindro al que
se le degolla la válvula.
 Al ser golpeado por los cilindros que
caían.
 Al ser golpeado por la presión del gas.
 Por la explosión del cilindro con
acetileno.
AS ANT 106. VÁLVULA DE CILINDRO DEGOLLADA (SLP)

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

Cuando una unidad de la competencia realizaba una entrega de cilindros a un cliente, el operador no realiza las
maniobras de descarga de forma segura (no sujeta los cilindros en la rampa y la sobrecarga), por lo que en el momento
que comienza a bajar la rampa un cilindro cae, recibiendo el impacto en el capuchón (capuchón mal colocado), lo que
provoca degollamiento de la válvula y el cilindro sale en forma de proyectil, la presión del gas golpea al operador y el
cilindro rebota dos veces en la paredes.
ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE

 No se sujetan los cilindros en la

rampa con las cadenas.
 Mal uso del recurso debido a
que la rampa es para 4 cilindros
(2 x 2) y se bajan 5 cilindros.
 Capuchones de los cilindros mal
colocados.
 Piso de la rampa desnivelado.
 Falta de habilidad en el manejo
de cilindros.
 OTRAS CAUSAS IMPORTANTES
 Exceso de confianza por parte del Operador.
 Condiciones inseguras en las instalaciones
del cliente, ya que en el video se aprecia que
hay equipo y maquinaria muy cerca del
desplazamiento de la rampa.

FACTOR RIESGO

Falta del uso de Equipo de

Protección Personal (Faja, Lentes
de Seguridad).
AS 02 SEG FY19 VÁLVULA DE CILINDRO DEGOLLADA (CELAYA)

10

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

Comenta el operador que el lugar para descargar los cilindros tiene una pendiente que hace que el camión se estacione
en un plano inclinado.
Al mover los cilindros de 2 en 2 y posicionarlos en rampa, el primer cilindro no quedó asegurado con la cadena por lo
cual al rodar el segundo cilindro para colocarlo en la rampa, el primero cae, golpeándose en el piso contra el capuchón,
provocando la ruptura de la válvula. El cilindro golpea la puerta de casa de máquinas, causándole daños.
Ninguna persona resultó lesionada.
ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE

 El área de descarga esta inclinada.

 No colocar la cadena de rampa al

cilindro.

 Capuchón mal colocado.

 Asignar operaciones a personal no

capacitado y certificado.
 La violación a :

• Procedimientos de operación y seguridad, Solo tiene

• Políticas de Infra (Disposiciones de Seguridad). un ACCIDENTE
• La omisión de las Alertas de seguridad. resultado
MATERIAL QUE DEBERÁN REVISAR Y
DIFUNDIR A SU PERSONAL
COMUNICADO DE SEGURIDAD
 COM 001 SEG FY17. ACCIDENTE
PROVOCADO POR EL MANEJO
INADECUADO DE CILINDROS DURANTE
LA DESCARGA.
 COM 002 FY17. ASIGNACIÓN DE TAREAS
SIN DESARROLLAR COMPETENCIAS.
ALERTAS DE SEGURIDAD
 AS ANT 077. USO CORRECTO DE CAPUCHONES.
 AS ANT 086. VÁLVULA CAPADA.
 AS ANT 087. RAMPA DE CAMIÓN GOLPEA CILINDRO
DE CO2 SIN CAPUCHÓN.
 AS ANT 106. VÁLVULA DE CILINDRO DEGOLLADA
(SLP).
 AS ANT 114. CAÍDA DE CILINDRO EN RAMPA
(TIJUANA).
 AS FY14 002. VÁLVULA DEGOLLADA (MONTERREY).
 AS FY17 004. DEGOLLAMIENTO DE VÁLVULA DE UN
CILINDRO PORTÁTIL.
 PARA OXÍGENO MEDICINAL TIPO E.
 AS FY17 005. MANEJO INADECUADO DE CILINDROS
EN RAMPA, DURANTE LA DESCARGA.

DISPOSICIONES DE SEGURIDAD
 DS ANT 018. CAPUCHONES.
 DS ANT 036. AGRUPAMIENTO DE
CILINDROS EN FORMA DE NIDO.
 DS ANT 053. USO DE
CAPUCHONES.