Historia Clínica

La historia clínica – análisis de los datos

 La historia clínica
• La historia clínica es una de las formas de registro del acto médico, cuyas
cuatro características principales se encuentran involucradas en su elaboración
y son: profesionalidad, elaboración típica, objetivo y valor legal.

• Los médicos quienes están en capacidad de elaborar una buena HC.

• Importancia y repercusiones de la historia clínica:

• Constituye el registro de varios hechos de la vida del ser humano

• Encuadra el problema del paciente.
• Orienta al tratamiento
• Posee un contenido científico de investigación
• Adquiere carácter docente
• Implicaciones medico – legales
La historia clínica
 Historia clínica
• La elaboración de la HC, es el arte central de la atención del paciente.
• La HC, se dice que brinda el diagnóstico en 85% de los casos.

• Sin embargo, esta cifra de 85% citada con frecuencia está en duda,
porque muchas de las historias dadas ahora por los pacientes y
tomadas por los médicos son un compendio de datos de los
laboratorios y estudios radiológicos provenientes de visitas anteriores
a sus médicos y admisiones al hospital.

• Sin una historia clínica cuidadosa, sin conocer la historia del paciente
(lo que pasó con él y sus circunstancias y su personalidad únicas), la
práctica de la medicina deja de ser un arte o una ciencia.
 Historia clínica
• La elaboración de la historia clínica puede darse en los siguientes circunstancias:
• Consultorio externo (atención entre 4 a 5 pacientes por hora)
• Emergencia (historia clínica priorizada)
• Servicio de hospitalización (HC detallada)

• En el curso de la atención clínica diaria, hay momentos en que se está presionado

por el tiempo. Hay que atender a muchos pacientes, revisar resultados de
laboratorio. Los pacientes son muy perceptivos.

• Se recomienda revisar la HC del paciente (consultorio) antes de ver al paciente,

esto evitara orientar nuestra atención en base a información conocida.

• Ningún aspecto de la historia clínica es más importante que la relación

cronológica entre un evento y otro.
 Historia clínica
• Es importante prestar atención al tipo de paciente
que se atiende.
• No todos los pacientes son iguales, cada uno tiene
sus propias peculiaridades de acuerdo a:
• Nivel socio cultural (tradiciones, costumbres)
• Nivel de educación
• Nivel económico
• Tipos de pacientes que concurren al consultorio:
• El paciente deprimido
• El paciente agresivo / demandante
• El paciente manipulador
• El paciente exigente / ansioso
 Estructura de la Historia Clínica
• Historia de la enfermedad:

• Tiempo de enfermedad
• Horas, días, meses, años.

• Forma de inicio de la enfermedad

• Agudo, súbito, brusco curso progresivo
• Insidioso progresivo
QUE ES SINTOMA?

QUE ES SIGNO ?
Síntomas principales
Razón o motivo por lo que acude
a la consulta o emergencia
Señalar en orden de prioridad o
jerarquía
 Estructura de la Historia Clínica
• Evolución de la enfermedad actual
• Indicar en forma evolutiva la presentación de los
síntomas indicados

• Debe ser un relato cronológico hasta el momento del

ingreso.

• Indicar la aparición de los síntomas en relación al

momento del ingreso

• Las apreciaciones indicadas por el paciente, de ser

pertinente colocarlo entre comillas

• Revisión de órganos y sistemas

• Se hace un revisión sistemática rápida de síntomas y
signos