EMBARAZO Y ENFERMEDADES

CARDIOVASCULARES
DR. ALBERTO J. PÉREZ PÉREZ. MIR CARDIOLOGÍA
TUTOR: DR. GUILLERMO ALDAMA LÓPEZ
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA
 CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EMBARAZO Y POSTPARTO1

• ↑ VOLEMIA (30-50%)
– Hiperactivación sistema RAAs
– Anemia fisiológica del embarazo → ↑↑ plasma vs ↑ hematíes
• ↑ DEL GASTO CARDIACO2
– ↑↑ volumen latido3
– ↑ frecuencia cardiaca
• ↓ DE LAS RESISTENCIAS PERIFÉRICAS (30%)
– Placenta = circuito de alto flujo y baja resistencia
– Aumento de secrección de PG, PNAs…

1. Elkayam U. Braunwald’s heart disease 7ª ed. Philadelphia: Elsevier

Saunders
2. Poppas A et al. Circulation. 1997;95:2407-15.
3. Robson SC et al. Am J Physiol 1989;256:h1060-5.
 Síntomas y signos cardiacos durante el embarazo
normal1

• Síntomas • Datos físicos

– Inspección
– ↓ capacidad de • Hiperventilación
ejercicio • Edema periférico
• Venas del cuello distendidas
– Disnea • Capilares pulsátiles
– Ortopnea – Auscultación
• Estertores en bases pulmonares
– Palpitaciones
• Desdoblamiento excesivo 1R y 2R
– Síncope • Soplo mesosistólico de eyección en BEI
• Murmullo venoso cervical y soplo mamario

1. Elkayam U. Braunwald’s heart disease 7ª ed. Philadelphia: Elsevier Saunders

 Exploraciones complementarias durante embarazo1

• Datos ECG
– Desviación eje QRS
– Onda Q pequeña y onda P invertida en III (abolida por inspiración)
– Taquicardia sinusal frecuente
– Mayor incidencia de arritmias: EV y ESV
– ↑ Relación R/S V1 y V2
• Eco doppler
– ↑ VTD y VTS del VI
– FSVI igual o ↑dadas las condiciones de precarga y poscarga 2
– ↑ Auriculas y VD
– ↑ Diametro raíz Ao3
– IT, IM e IP funcionales4
– Pequeño derrame pericárdico

1. Elkayam U. Braunwald’s heart disease 7ª ed. Philadelphia:

Elsevier Saunders
2. Campos O, Echocardiography. 1996;13:135-46.
3. Meijboom LJ et al. Eur Heart J. 2005; 26:914-20.
4. Campos O et al. Int J Cardiol. 19923; 40:265-72.
 Condiciones preexistentes que implican alto
riesgo materno

• HTAP de cualquier causa

• Restricción al flujo de llenado o vaciado de VI
– EAo o EM
– MCH obstructiva
• Aorta frágil (p. ej. Marfan o Coartación)
• Prótesis valvulares que requieren ACO
• Cualquier paciente con NYHA III o IV durante el embarazo
• Cardiopatía congénita cianótica severa

European Heart Journal (2003) 24,761-781

 Condiciones maternas
que implican alto riesgo fetal

• NYHA III o IV
• Inestabilidad hemodinámica
• Necesidad de warfarina > 5 mg/día
• Pre-eclamsia y eclampsia
• Cardiopatía congénita cianótica severa

La presencia de CF NYHA III o IV durante el embarazo requiere

hospitalización inmediata y tratamiento urgente
Si no se logra mejorar el estado hemodinámico debe considerarse la
interrupción del embarazo o la inducción del parto.

European Heart Journal (2003) 24,761-781

 EN TODA GESTANTE CON CARDIOPATÍA…

• Pruebas materno-fetales importantes

– Grosor nucal a las 13 semanas
– Ecocardiografía fetal
– Realizar biometría fetal
• FdR
• HTA durante el embarazo
• Tratamiento betabloqueante
• Considerar la hospitalización en el 3º trimestre de embarazo
en algunos casos (p. ej cardiopatías cianóticas)
• Remitir a centro de referencia de embarazo y cardiopatía
 EL PARTO

• Espontáneo y por vía vaginal INDICACIONES DE

• Analgesia epidural CESÁREA (APARTE DE LAS
OBSTÉTRICAS)
• Fórceps siempre que sea
posible Marfan con Ao > 45 mm
• Oxitocina en perfusión Dicumarínicos
continúa
Deterioro hemodinámico
rápido
HTAP severa

Pijuan A, Gatzoulis MA. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84

 Fármacos y embarazo

• Casi todos los fármacos cardiacos:

– atraviesan la placenta y se secretan en la leche materna.
– La información sobre todos ellos es incompleta
– Si posible evitar su administración
– Solo usarlos si necesarios para la seguridad materna
• Durante el embarazo las propiedades
farmacocinéticas se modifican → reajustar dósis

McAnulty Jh et al. Hurst’s the Heart, 11th ed. New York: McGraw-Hill 2004.
 Farmacos y embarazo

• Fármacos no seguros • Fármacos seguros

– IECA – AAS
– ARA 2 – Diuréticos
– ESPIRONOLACTONA – Betabloqueantes
– AMIODARONA – Digoxina
– ACENOCUMARÍNICOS – ACA
– DIPIRIDAMOL – Adenosina
– Quinidina
– Procainamida
– Lidocaina
¿TIENOPIRIDINAS? – Flecainida
– Sotalol
¿EPLERENONA? – Inotrópicos / vasopresores (salvo
¿ANTIGPIIbIIIa? inhibidores PDE)
 CARDIOPATÍAS VALVULARES Y EMBARAZO.
CONSIDERACIONES GENERALES

• Baja prevalencia de valvulopatías durante el embarazo

(probablemente < 1%)1
• Su presencia ↑ el riesgo de eventos materno-fetales y
neonatales.2
• El tipo de valvulopatía y la clase NYHA son los principales
predictores de la incidencia de complicaciones3

1. Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Circulation 2001;104:515-

21.
2. Siu SC, Colman JM, Sorensen S, et al. Circulation
2002;105:2179-84.
3. Bonow et al. ACC/AHA Guidelines for the management of
patients with valvular heart disease: Executive Summary
Circulation 2006;114:450-527.
 EVALUACIÓN DE LA EMBARAZADA CON VALVULOPATÍA

• Enfocar historia en:

– Capacidad funcional → ergometría con SVO2 si necesario1
– episodios IC
– arrítmias
• Parámetros hemodinámicos PAP y grado disfunción valvular
→ ecocardiografía

• Evaluar trimestralmente o si cambio sintomático si existe

deterioro en el “status” cardiaco materno.2

1. American Thoracic Society/American College of Chest

Physicians. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211–77.
2. Lao T et al. Am J Obstet Gynecol 1993;169:540-5
 Valvulopatías de alto riesgo

• EAo severa con o sin síntomas

• Estenosis Mitral en clase NYHA ≥ II
• Enfermedad valvular aórtica, mitral o ambas con HTAP secundaria severa
(PA pulmonar > 75% de la PA sistémica)
• Enfermedad valvular aórtica, mitral o ambas con disfunción ventricular
sístolica (FEVI < 40%)
• Cianosis materna
• Mala clase funcional (NYHA clase III o IV)
• IAo en el síndrome de Marfan

Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Circulation 2001;104:515-21.

Siu SC, Colman JM, Sorensen S, et al. Circulation 2002;105:2179-84 .
Bonow et al. Circulation 2006;114:450-527.
Gonzalez I et al. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1474-1495.
 ESTENOSIS MITRAL

• Valvulopatía más común del embarazo1,2,3,4

• Origen fundamentalmente reumático
• Severidad valvulopatía y CF previas → mejores
predictores de eventos5
– IC
– Necesidad de Cx valvular/Valvuloplastia
– Muerte
– Tromboembolismo

1. Hameed A et al.. J Am Coll Cardiol 2001;37:893–9

2. Silversides CK et al. Am J Cardiol 2003; 91:1382–5.
3. Sawhney H. Int J Gynaecol Obstet 2003;80:9 –1
4. Bhatla N et al. Int J Gynaecol Obstet 2003;82:153–9.
5. Barbosa PF et al. Arq Bras Cardiol 2000;75:215–24.
 ESTENOSIS MITRAL

• ↑ PAI secundario al ↑ volumen latido y ↓ diástole

• Seguimiento exhaustivo con ecocardio seriadas (2º y 3º trimestres)
• Un AVM < 1,5 cm2 implica ↑ riesgo
– BB cardioselectivos en pacientes con disnea para controlar la FC
– Diuréticos si existen signos de congestión pulmonar
• La valvuloplastia con balón no se recomienda salvo:
– Congestión pulmonar persistente
– HTAP sistólica > 50 mmHg a pesar de tto. médico

European Heart Journal (2003) 24,761-

781
 ESTENOSIS AÓRTICA

• Origen fundamentalmente congénito

• Dificil manejo durante el embarazo
– Reposo + O2 + tto. Factores desencadenantes+ BB+ Ajuste de diuréticos
(deplección volumen peligrosa)
• EAo sintomáticas o GIMA > 50mmHg → Intervención previa al embarazo
• Si inestabilidad hemodinámica
– Valvuloplastia con balón si la morfología es adecuada
– Cirugía si riesgo vital materno

J Am Coll Cardiol 1998;32;1486-588.

Myerson SG et al. J Heart Valve Dis 2005;14: 147-50.
European Heart Journal (2003) 24,761-781
 Otras Valvulopatías

Insuficiencia Estenosis Insuficiencia

mitral / aórtica pulmonar pulmonar
• Bien toleradas durante el • Aislada o como • Pacientes sometidas
embarazo → ↓ poscarga parte de c. a cir. Cardiaca previa
congénitas ( T. de Fallot)
• Diuréticos en el periodo
• Bien tolerada • En general bien
periparto toleradas si VD
generalmente
• Fcos. ↓ poscarga 24-48 h normal
• Valvuloplastia con • ↑ riesgo de arritmias
postparto
balón si necesario • Si síntomas:
diuréticos y / o
antiarrítmicos1,2

Veldtman GR et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:174-80.

Meijer JM et al. Heart 2005;14:147-50.
European Heart Journal (2003) 24,761-781
European Heart Journal (2007) 28,230-268
 Cardiopatías congénitas. Generalidades

• Prevalencia de CC en población general (0,8%)

• 85 % actualmente sobreviven1,2 ( 50 % mujeres en edad fértil)
• 250.000 adultos en UK tiene CHD y ↑↑3
• Las cardiopatías (una gran parte CHD) son la segunda causa de muerte
materna (tras el suicidio)4

1. Nieminen HP et al. Circulation 2001;104:570-5.

2. Thorne S, Deanfield J. Arch Dis Child 1996;75:6-8.
3. Wren C, O’Sullivan JJ. Heart 2001;85:438-43.
4. Lewis G, Drife JO. London: RCOG Press, 2004.
 Cardiopatías congénitas: alto riesgo

• Eisenmenger o HTAP severa (30-50 % mortalidad)

– Desaconsejar embarazo
– En embarazadas que no contemplen interrupción:
• Ingreso durante el 2 trimestre para oxigeno, reposo, monitorización fetal, HBPM
• Evitar vasodilatadores durante el parto y mantener una buena hidratación
• Obstrucción severa TSVI
– Taquicardia, angina o disnea → BB, reposo y valvuloplastia /SVAo si necesario
– Parto por cesárea previo a cirugía
• Cianosis materna severa:
– Maximizar SAO2 → Oxigeno y reposo
– Administrar HBPM profiláctica
• S. Marfan con raiz Ao > 40 mm → Reemplazo previo

CVD in pregnancy guidelines. Eur Heart J 2003;24:761-81

 EMBARAZO Y RECIDIVA DE CARDIOPATÍA

18% CC asociadas a cromosomopatías.

2% CC relacionadas con factores ambientales.

Población general 0.4%-0.5%

Padre afectado 2.1% (1.5%-3%)
1 Hermano afectado 2.3% (1.5%-3%)
Madre afectada 6.7% (2.5%-18%)
2 Hermanos afectados 7.3% (5%-10%)

Congenital Heart Disease in Adults. Perloff, Cap 7 .

 Anticoagulación y embarazo

• Embarazo: situación de trombogenicidad1

• Los AVK pueden causar embriopatía
– Incidencia 5 % - semanas 6 a 122
– El riesgo de embriopatía o aborto es muy bajo si se usan < 5 mg
warfarina al día3
• El riesgo de TE materno es menor si se utiliza AVK durante
todo el embarazo2,4
• HBPM menor efectividad (solo se ha probado en un pequeño
número de mujeres con protesis valvulares)5,6,7

1.De Boer K et al. Am J Obstet Gynecol 1989;160:95-100.

2. Chan WS et al. Arch Intern Med 2000;160:191-6.
3. Vitale N et al. J Am Coll Cardiol 1999;33:1637-41
4. Sbarouni et al. Br Heart J 1994;71:196-201
5. Montalescot G et al. Circulation 2000;101:1083-6
6. Lee LH. Thromb Haemost 1996;76:628-9
7. Tenconi el al. Thromb Haemost 1997;79:733.
 Anticoagulación y embarazo

• Calcular riesgo de TE materno

– Alto riesgo:
• Alta seguridad materna: AVK hasta 36 semanas
• Alta seguridad fetal: HBMP hasta semana 12 y luego HBPM
– Bajo riesgo
• Alta seguridad materna: HBMP hasta semana 12 y luego HBPM
• Alta seguridad fetal: HBMP todo el embarazo

Los AVK deben ser remplazados por HNF o HBPM en la semana 36

para evitar el riesgo de hemorragia intracraneal fetal durante el
parto
Saleri P et al. Am J Cardiol 1989;63:1462-5.
 Estados hipertensivos del embarazo
• HTA Preexistente: HTA < 20 s.
(20-25 % eclampsia)
• HTA gestacional: HTA > 20 s.
inducida por gestación
• Preeclampsia:
– HTA gestacional + proteinuria
– Complicación más frecuente
del embarazo
– Riesgo de complicaciones
materno-fetales: abruptio
placentae.
• Eclampsia: Preeclamsia +
convulsiones
Pijuan A, Gatzoulis MA. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84
•Tratamiento de la preeclampsia
•Farmaco de elección: -
metildopa / 8h (max 3-4 g/día)
•Otros fcos seguros: labetalol,
nifedipino, clonidina e
hidralazina
•Tratamiento de crisis HTA
•Hidralazina iv 5 mg lenta
(puede repetirse)
•Otros: Labetalol, nifedipino,
NTG y nitroprusiato (toxicidad)
•MgSO4 eficaz en profilaxis de
eclampsia
 MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

• Bien tolerada- bajo riesgo

• Insuficiencia cardiaca (2%)1
• Mantener BB durante el embarazo
• Parto vaginal evitando vasodilatadores

1. Thaman R et al. Heart 2003;89:752-6

 MIOCARDIOPATÍA DILATADA

• Muy rara antes del embarazo

• Si presente embarazo contraindicado
• Riesgo de muerte materna 7 % y ↑↑
incidencia IC y pérdida fetal
• Normalmente requiere hospitalización

Thorne SA. Heart 2004;90:450–456.

Pijuan A, Gatzoulis MA. Rev Esp
Cardiol. 2006;59(9):971-84
 MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO

• “Disfunción sistólica VI que se desarrolla en el último mes de gestación o en los 5 meses

posteriores al parto”
•Ausencia de causa identificable de IC
•Ausencia de cardiopatía previa al embarazo
•Disfunción sistólica VI demostrada con los criterios ecocardiográficos clásicos 4

• Incidencia
– Variable 1/4000 – 1/15000 embarazos
– Mayor en Haiti y en zonas de África1,
• Etiología no clara: ¿miocarditis autoinmune?
• Clinicamente: IC severa en los primeros días postparto

FACTORES DE RIESGO
• 60 % casos en 1º o 2º embarazo
• Edad > 30 años
• HTA gestacional
• Embarazo Gemelar
• Uso de tocolíticos.
 MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO

• Tratamiento
– Similar al de cuarquiera MC descompensada
– Inotrópicos
– Dispositivos de asistencia ventricular
– Transplante en casos seleccionados
– Antiacoagulación: ↑↑ riesgo de embolia sistémica

• Pronóstico
– Mortalidad y recuperación completa → relación directa con gravedad
– Recurrencia en embarazos posteriores 20 %

Lang RM et al. Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York, wiley-liss
1998. pp87-110
Pearson GD et al. JAMA;283:1183-8
Fett JD. Minn Med 85:46, 2002.
Akther WM et al. J Am Coll Cardiol 41:1136, 2003
Elkayan U. Braunwald’s Heart Disease 7ª ed Elsevier Inc. 2005 pp 1965-1981.
 Enfermedad coronaria en el embarazo

• Muy poco frecuente (0,0062 % en US)

• Factores de riesgo
– Clásicos
– Edad maternal avanzada
– Anemia severa
– Necesidad de transfusión posparto
 IAM durante el embarazo

• Etiología más frecuente: Disección coronaria espontánea1 (80

% DA)
• Mortalidad 5,7-37 %2 (retraso diagnóstico y abstención
terapéutica3)
• Tratamiento
– Primera elección ACTP + STENT (unico tratamiento eficaz
para la disección coronaria4,5)
– Fibrinolisis en lugares sin HD
• No teratogenia
• ↑↑ Riesgo de hemorragia materna

1. Bac DJ et al. Eur Heart J 1995;16:136-8

2. Ladner H et al. Obstet Gynecol. 2005:105:480-4.
3. Nallamothu B et al. N Engl J MEd 2005;353:75-80
4. Dwyer B et al. Obstet Gynecol. 2005:106:1162-4
5. Khoul A et al. Catheterization and cardiovascular interventions. 2001;52:88-94
 Arritmias en el embarazo

• El embarazo es un estado Farmacos antiarrítmicos seguros

proarrítmico • Digoxina y adenosina: muy
• Tratar de la forma mas seguros si bien empleados
conservadora posible1 • Clase I: Quinidina, lidocaína
• Si inestabilidad • Clase II: 1-selectivos
hemodinámica → CVE (elección en profilaxis)
• Ablación de TSV o • Clase III: Sotalol
implantación de MP
– posibles si necesario •Clase IV: Verapamilo (riesgo
– Proteger al feto con manto de BAV fetal, hipoTA,
plomado bradicardia…)
– Guia ecocardiográfica •FDA clase B: Sotalol, Lidocaína
• DCI no contraindica y Acebutolol
embarazo2
1. Joglar JA et al. Drug Saf 1999;20:85-94.
2. Natale A et al. Circulation 1997;96:2808-12
 Cirugía cardiaca durante el embarazo
• Mortalidad materna
variable 1,5 - 5 %
• Mortalidad fetal /
neonatal elevada 16-
35 %
• En general evitarla
FACTORES QUE MEJORAN EL
PRONÓSTICO
• Evitar hipotensión (PAM durante CEC >
70 mmHg)
• Mantener equilibrio ácido-base
• Segundo trimestre del embarazo
• Conservación valvular y evitar TAO
• CEC
• Normotérmica
• Pulsátil
• Alto flujo (> 2,5 L/m2/min.)
• Mínima duración
Talwar et al. IJTCVS 2003;19: 184-185.