Historia clinica

Historia clinica
• La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y
necesario en el desarrollo de las prácticas de atención
sanitarias de personas humanas y tiene diversas
funciones que la constituyen en una herramienta
fundamental de un buen desarrollo de la práctica
médica.
• Modernamente, se procura que ella no sea un mero
registro burocrático, sino que constituya una suerte de
“patobiografía” del paciente, que permita el seguimiento
de la evolución de su salud a lo largo del tiempo.
 Definicion y regulacion
• La doctrina médica forense ha definido a la historia clínica como el
documento o instrumento escrito en el que consta en forma
metódica, ordenada y detallada la narración de todos los sucesos
acontecidos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo
médico, durante la asistencia de un paciente en un establecimiento
público o privado desde su ingreso hasta el momento de su egreso
por alta o por muerte.
• En razón de las facultades constitucionales concurrentes que en el
sistema existen en materia de salud en Colombia, la regulación básica
de la historia clínica se encuentra comprendida en la resolución
1995/ 1999 define a la historia clínica como el documento obligatorio
cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación
realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la Salud.
Res 1995/1999
 Definiciones
• La Historia Clínica es un documento privado,
obligatorio y sometido a reserva, en el cual se
registran cronológicamente las condiciones de
salud del paciente, los actos médicos y los
demás procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que interviene en su atención.
Dicho documento únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización del
paciente o en los casos previstos por la ley.
• Estado de salud: El estado de salud del
paciente se registra en los datos e informes
acerca de la condición somática, psíquica,
social, cultural, económica y medioambiental
que pueden incidir en la salud del usuario.
• Equipo de Salud. Son los Profesionales,
Técnicos y Auxiliares del área de la salud que
realizan la atención clínico asistencial directa
del Usuario y los Auditores Médicos de
Aseguradoras y Prestadores responsables de
la evaluación de la calidad del servicio
brindado
Archivos
Características de la Historia clinica

Integralidad:
• La historia clínica de un usuario debe reunir la
información de los aspectos científicos, técnicos y
administrativos relativos a la atención en salud en
las fases de fomento, promoción de la salud,
prevención específica, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, abordándolo
como un todo en sus aspectos biológico,
psicológico y social, e interrelacionado con sus
dimensiones personal, familiar y comunitaria.
 Caracteristicas de la HCL

Secuencialidad:
• Los registros de la prestación de los servicios en
salud deben consignarse en la secuencia
cronológica en que ocurrió la atención. Desde
el punto de vista archivístico la historia clínica
es un expediente que de manera cronológica
debe acumular documentos relativos a la
prestación de servicios de salud brindados al
usuario
 Características de la HCL

Racionalidad científica:
• Para los efectos de la presente resolución, es la
aplicación de criterios científicos en el
diligenciamiento y registro de las acciones en
salud brindadas a un usuario, de modo que
evidencie en forma lógica, clara y completa, el
procedimiento que se realizó en la investigación
de las condiciones de salud del paciente,
diagnóstico y plan de manejo.
 Características de la HCL

Disponibilidad:
• Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el
momento en que se necesita, con las limitaciones
que impone la Ley.

Oportunidad:
• Es el diligenciamiento de los registros de atención
de la historia clínica, simultánea o inmediatamente
después de que ocurre la prestación del servicio
La Historia Clínica debe diligenciarse
en forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin
dejar espacios en blanco y sin utilizar
siglas. Cada anotación debe llevar la
fecha y hora en la que se realiza, con
el nombre completo y firma del
autor de la misma
REGISTROS DE ENFERMERIA
• La enfermería como disciplina permite al
profesional ser autónomo, pertenecer al
equipo de salud, ya sea que éste se encuentre
en el ámbito comunitario u hospitalario, en
donde se busca evidenciar la continuidad del
cuidado proporcionado por el personal de
enfermería mediante los registros que realiza
en los diferentes servicios
 Características
Estructura
• Se refieren a la organización del registro, el lenguaje utilizado para su
diligenciamiento, ortografía y el uso adecuado de siglas.

Continuidad
• El cual hace referencia a que el cuidado que se brinda a los pacientes no
debe ser interrumpido o debe serlo en la menor medida posible,
teniendo en cuenta las etapas del Proceso de Atención de Enfermería.

Garantizar seguridad al paciente

• Hace que minimicen o eliminen los riesgos secundarios a la atención y/o
cuidado que se brinda al paciente reduciendo los riesgos relacionados
con la atención esto desde la información que se escribe en el registro.
• Incluir la fecha y hora en formato de 24 horas u hora militar para evitar
confusiones.
• Realizarse siempre después de brindada la atención a los pacientes nunca antes y
su frecuencia la determinará el estado el paciente.
• Contener información clara, concisa, coherente, legible en forma secuencial a la
atención y evitando dejar espacios en blanco.
• Si la historia clínica es manual, la escritura debe ser lo más clara posible y debe ser
en tinta indeleble para que permanezca en el tiempo la información allí
consignada.
• Usar terminología (abreviaturas, símbolos) especificada por el centro de salud, las
descripciones deben ser basadas en hechos no en opiniones y debe evitarse en
todo caso las expresiones generales y groseras.
• De existir un error, debe colocarse una línea sobre éste, invalidarlo y
posteriormente colocar la información correcta, debe evitarse tachones y
enmendaduras pues pueden ser interpretados como negligencia y objeto de
falsificación.
• En situaciones especiales como prescripciones verbales o telefónicas, se deben
transcribir de forma detallada la orden, debe incluir: fecha, hora y quien prescribió
y ser validada y/o firmada en el tiempo que se establezca en la institución.
• Llevar fecha, hora y firma de la persona que lo realizó
 Finalidad

Valoración de
Asistencial Academica enfermeria

Investigativa Administrativa Auditoria

Etico legal
 Caracteristicas dentro del ámbito legal

• Teniendo en cuenta que los registros, se

constituyen como material probatorio en
procesos disciplinarios en contra de los
profesionales de Enfermería, estos deben
tener la siguiente información:
 Caracteristicas dentro del ámbito legal
• Fecha y hora en que se realiza el registro con formato (Hora militar o 24
horas), esto evita confusiones sobre el momento en que se realizan los
cuidados (am o pm) y ayuda a establecer la secuencia de los cuidados,
revistas médicas, etc.
• Firma o sello de la persona que realiza el registro, pues permite
establecer quién es el responsable tanto de la atención, como de la
información contenida en el registro.
• No contener frases generalizadoras que lleve a confusiones o a la
omisión de información que puede ser relevante para la atención del
paciente. Como se describió anteriormente frases como “Sin cambios”
pueden llevar a interpretaciones inadecuadas pues ese “Sin cambios”
puede tener significados distintos para cada persona que lo lea y es ese
significado el que dirige el actuar de la persona que atiende al paciente.
 Aspectos ético legales de los registros
• La ley 266 que reglamenta la profesión de
enfermería describe el “deber del objeto de
cuidado” como fin único de su ejercicio. Entre las
actividades que integran su fin único
evidentemente se encuentra el diligenciamiento de
los registros como evidencias del cuidado con lo
que si un profesional omite o realiza
inadecuadamente dichos registros puede incurrir en
faltas sancionables a nivel penal, civil y disciplinario.
• Además, siendo parte de la historia clínica se
constituyen como un documento privado, objeto de
prueba en hechos que se narran. Autentico 44
teniendo la certeza de la persona que lo firma y al
presumir la veracidad de los datos a nivel legal son
objeto de análisis en procesos de responsabilidad
profesional. Cierto, teniendo espacios en blanco o
sin diligenciar, luego que la persona que lo firma
admite es de su autoría. Código de procedimiento
civil, cap. VIII, art, 270, (1970)
• En relación al profesional de Enfermería, el código mencionado
anteriormente describe un escenario que toca particularmente a
Enfermería
• Toda persona es responsable no sólo de sus propias acciones para
el efecto de indemnizar el daño, sino del hecho de aquellos que
estuvieren a su cuidado”. En tal sentido, se establece una forma de
responsabilidad por el hecho ajeno, de carácter excepcional,
basada en que se presume la culpa mediata o indirecta del
responsable. De allí que los padres sean responsables
solidariamente del hecho de los hijos que habitan en la misma
casa; los directores de colegios y escuelas responderán del hecho
de los discípulos mientras estén bajo su cuidado, y los artesanos y
empresarios. Así pues, la ley presume que los daños que
ocasionen las referidas personas son imputables a quienes debían
haber ejercido adecuadamente un control y vigilancia sobre
aquéllos. Código de procedimiento civil, cap. VIII, art, 2347, (1970)
• Dado que Enfermería debe delegar ciertas
tareas al auxiliar de Enfermería es su
obligación enseñar, orientar y supervisar las
tareas que delega para que se realicen como
debe ser y evitar que se presenten errores,
eventos adversos o accidentes que pueden
afectar el paciente e indirectamente al
enfermero(a)
 Nota de enfermeria
• Documento que forma parte de la historia
clínica en el cual se describe
cronológicamente la situación, evolución
del estado de salud e intervenciones
brindadas".
 Notas de enfermeria
• Sus notas deben responder a las preguntas
“¿qué sucedió?, ¿cuándo?, ¿cómo?,¿dónde?”.
 Notas de enfermeria
Sirven para registrar cinco clases de informes:
• Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del
equipo profesional.
• Medidas terapéuticas ordenadas por el medico y aplicadas
por el personal de enfermería.
• Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que no
fueron ordenadas por el médico.
• Conducta del paciente y otras observaciones en relación con
su estado de salud.
• Respuestas específicas del paciente al tratamiento y los
cuidados
• Completar los datos de la valoración tan pronto
como le sea posible. La tardanza en anotar los
datos puede llevar a omisiones y errores que
más tarde pueden ser interpretados como de
baja calidad.
• Asegúrese de anotar los datos más importantes.
No fiarse de la memoria y anotarlo en un
pequeño cuaderno de bolsillo para transcribirlo
a la historia en cuanto sea posible.
• Usar tinta (pluma, bolígrafo) y escribir con
letra clara de imprenta, incluso cuando tenga
prisa. Los colores estandarizados son: negro.
• Las notas son inútiles para los demás si no
pueden descifrarlas y también serán inútiles
para quien las escribe si cinco años después le
piden en un juicio que explique lo que pasó en
esos días.
• No dejar líneas en blanco , ni escribir entre
líneas. Trazar una raya en los espacios en
blanco y si hay que anotar algo que se ha
olvidado hacerlo en el momento en que se
recuerde anteponiendo la frase “anotación
tardía”, seguida del día y la hora en que se hace
la entrada. Ej.: 23-05-10. 15.00 horas. entrada
tardía: el paciente vomita tras lacomida,
notificado al Dr. Perez . B. Ibarra, Enfermera.
• Anotar de forma objetiva, sin emitirjuicios de
valor.
• Ej.: Correcto: dice: “no voy a la iglesia”,
Incorrecto: no es religiosa
• Evitar los términos con una connotación
negativa. Por ejemplo: borracho.
• Mantener la confidencialidad de la
información.
• Ser breve. Anotar los hechos y especificar
sobre el problema en cuestión.
• Correcto: disminución de los ruidos
respiratorios en la base izquierda. Se queja de
dolor punzante en la base izquierda al inspirar.
Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90
mmHg.
• Incorrecto: Parece tener problemas para
respirar. También se queja de dolor torácico
• Ser específica, no usar términos vagos.
• Correcto: el apósito abdominal tiene una
mancha de 15 cm. de diámetro de color rojo
rosado intenso.
• Incorrecto: se nota una cantidad moderada de
drenaje en el apósito abdominal.
 NOTAS DE ENFERMERÍA
• 7:00 AM. Recibo paciente pediátrico de xx años de edad, masculino/femenino, despierto, alerta
consciente, en compañía de su madre/padre, en postoperatorio inmediato-mediato-tardío(o situación
de salud por la que se encuentre hospitalizado)con patrón respiratorio espontaneo con/sin soporte
de oxígeno, con/sin sonda nasogástrica-orogástrica para alimentación –o a drenaje, cuello móvil
simétrico, tórax y expansión simétrica, sin evidencia de esfuerzo respiratorio, con vena canalizada en
miembro superior derecho-izquierdo con fecha de inserción 10/06/14 pasando solución salina-lactato de
ringer-Dextrosa al 10% o 5% más electrolitos 12 cc de natrol+ 5 cc de katrolen 500 o 250 cc de la solución
(correspondiente),pasando a 50 cc/hora,sin signos de infiltración o flebitis, o catéter venoso central bilumen o
trilumen(según corresponda)permeable pasando nutrición parenteral a 12cc/hora, abdomen blando
depresible con/sin presencia de herida quirúrgica en proceso de recuperación, genitales íntegros,
extremidades inferiores móviles simétricas, resto de piel integra sin evidencia de lesiones. Manilla de
hospitalización y manilla de riesgo de caídas en mano derecha. En espera de XXXX laboratorio o examen.
xxxxxxxxx—Docente Enfermería UIS
• 8:00 AM.Se toman y registran signos vitales sin complicaciones o describir si alguno se encontraba
alterado y que conducta se tomó o a quien se informó....Docente Enfermería UIS
• 8:15 AM. A la valoración por patrones e encuentran las siguientes alteraciones. 1. Dominio de promoción de
la salud evidenciado en que el paciente presenta............ 2. Dominio de nutrición dado que..... 3.
Actividad y reposo debido a que ..... 3. Seguridad y protección....Según lo anterior, se plantea el
siguiente PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA: Diagnostico de enfermería principal ....... resultado de
enfermería (resultado inicial) ...... intervención ..... y actividades a desarrollar.....................
xxxxxxxx—Docente Enfermería UIS
• 9:00 AM.Usuario recibe y tolera vía oral (CC)....................xxxxxxx—Docente Enfermería UIS
• 9:30 AM. Registro de actividades de enfermería realizadas de acuerdo al diagnóstico. xxxxxxxxx—
Docente Enfermería UISEs importante registrar siempre la educación a los padres sobre el riesgo de caídas de
los niños y las actividades que se indicaron realizar para prevenirlas.
• 10:00 AM. Se realiza baño del usuario y arreglo de unidad. Se traslada a camilla de
procedimientos, se realiza curación de herida posqu irúrgica de apendicectomía en zona
abdominal, se observa herida en proceso de cicatrización en fase de granulación, se
realiza limpieza bajo técnica estéril con solución salina normal y gasas, se deja
cubierta con apósito y micropore.............................xxxxxxxx. Docente Enfemeria UIS
• 10.30 AM.Paciente es valorado por médico o ronda médica,de turno quien ordena....
(es necesario registrar el nombre del profesional que da las indicaciones
médicas).xxxxxxxxx—Docente Enfermería UIS.
• 11:00 Niño que es trasladado en adecuadas condiciones de salud, para realización de
ecografía abdominal a servicio de medios diagnósticos, lleva historia clínica completa
y orden de procedimiento, se traslada por camillero del servicio, en compañía de la
madre. Signos vitales Tº, T.A, FR, FC.
• 11:20 Niño que regresa de servicio de medios diagnósticos en buenas condiciones, en
compañía de familiar y camillero, trae historia clínica completa. Se toman signos vitales
Signos vitales Tº,xx ºC T.A xx mmHg FR xx resp/ min, FC xx lat/min
• 11:30 AM. Evaluación del resultado en relación con las intervenciones
desarrolladas). Evolución del plan de enfermería: evaluación final. NOTA DE CÓMO HA
EVOLUCIONADO EL PACIENTE EN HORAS DE LA MAÑANA.
• 12:00 AM.Se toman y registran signos vitales sin complicaciones................. xxxxxxxx
—Docente Enfermería UIS
• 13: ENTREGO PACIENTE……………………….
 Entrega de turno
• 5 pasos importantes:
• ¿Como se recibe al paciente?
• ¿Que se le observa al paciente?
• ¿Qué refiere el paciente?
• ¿Que se le hace al paciente?
• ¿Como queda el paciente?
5 momentos de Lavado de manos