DOLOR EN REHABILITACION

DRA. JEANETTE BORJA ARROYO

MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN
DICIEMBRE 2020
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

CONCEPTO: TEORIA DEL DOLOR

• La International Association for the Study
of Pain (IASP) define el dolor como: "Una
experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada con una lesión
hística real o potencial.
• El dolor no es una experiencia puramente
nociceptiva, sino que está integrada
además por componentes emocionales y
subjetivos; puede producirse sin causa
somática que la justifique.
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

DOLOR AGUDO
• Es la consecuencia inmediata de la activación
del sistema nociceptivo, generalmente por un
daño tisular somático o visceral.
• Es autolimitado desapareciendo
habitualmente con la lesión que lo originó.
• Tiene una función de protección biológica al
actuar como una señal de alarma del tejido
lesionado.
• Los síntomas psicológicos asociados son
escasos y habitualmente limitados a una
ansiedad leve.
• Se trata de un dolor de naturaleza nociceptiva
y que aparece por una estimulación química,
mecánica o térmica de receptores específicos.
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

DOLOR CRONICO
• Es en sí mismo una enfermedad.
• No es un proceso autolimitado, pudiendo
persistir por tiempo prolongado después de la
lesión inicial, incluso en ausencia de lesión
periférica.
• No posee una función protectora.
• Además suele ser refractario a múltiples
tratamientos.
• Está asociado a numerosos síntomas
psicológicos: ansiedad crónica, miedo,
depresión, insomnio y alteraciones en las
relaciones sociales.
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

DOLOR NOCICEPTIVO
• Llamado normal, se produce por un daño somático o
visceral.
• El dolor somático se origina por una lesión a nivel de piel,
músculo, ligamentos, articulaciones o huesos. Se caracteriza
por ser un dolor bien localizado. No suele acompañarse de
reacciones vegetativas (náuseas, vómitos, diaforesis).
• El dolor visceral afecta a órganos internos, aunque no todas
las vísceras son sensibles al dolor. Se caracteriza por ser un
dolor mal localizado que se extiende más allá del órgano
lesionado. Con frecuencia se localiza en una superficie del
organismo distante de la víscera que lo origina (por ejemplo
el dolor en la extremidad superior izquierda en la angina de
pecho), es lo que se denomina dolor referido. Suele
acompañarse con frecuencia de reacciones vegetativas
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

DOLOR NEUROPATICO
• Llamado también anormal o patológico, aparece en
una minoría de individuos y es el resultado de una
lesión o enfermedad del Sistema Nervioso Periférico
o Central.
• El sistema nociceptivo se comporta de forma
anormal, existiendo una falta total de relación causal
entre lesión tisular y dolor.
• Una de sus características más típicas, es alodinia.
• Alodinia: aparición de dolor frente a estímulos que
habitualmente no son dolorosos.
• Son ejemplos: las monoradiculopatías, la neuralgia
del trigémino, la neuralgia post-herpética, el dolor de
miembro fantasma, el síndrome de dolor regional
complejo y distintas neuropatías periféricas.
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

SISTEMA PERIFERICO
• En la mayor parte de los órganos y sistemas del
cuerpo existen un grupo especial de receptores
sensoriales a los que se conoce como nociceptores.
• La característica esencial de un nociceptor es su
capacidad para diferenciar entre estímulos inocuos y
estímulos nocivos.
• Esto es debido al hecho de que los nociceptores son
capaces de codificar la intensidad de un estímulo
dentro del rango de intensidades nocivas, mientras
que no responden o responden irregularmente a
estímulos de intensidad baja.
• Tipos de nociceptores: Cutáneos, Musculares y
articulares y Viscerales.
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

VIAS CENTRALES DEL DOLOR

• AFERENCIAS NOCICEPTIVAS AL SNC (neurona
de primer orden):
• Las fibras aferentes primarias que inervan los
nociceptores periféricos tienen sus cuerpos
celulares en los ganglios raquídeos, alcanzando
sus ramas centrípetas la médula espinal a
través de las raíces dorsales y terminando en la
sustancia gris del asta posterior.
• Por tanto la primera neurona de las vías del
dolor, tiene su extremo distal en la periferia, el
cuerpo en el ganglio raquídeo y el extremo
proximal en el asta posterior de la médula
espinal.
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

VIAS CENTRALES DEL DOLOR

• NEURONAS NOCICEPTIVAS DE LA MEDULA

ESPINAL (neurona de segundo orden):
• De clase II: neuronas activadas por
estímulos aferentes de bajo umbral (no
nociceptivos), así como por aferencias
nociceptivas; por este motivo también se les
denomina multirreceptoras o de amplio
rango dinámico (ARD).
• De clase III: neuronas activadas
exclusivamente por aferencias nociceptivas;
también denominadas nocirreceptoras (NR).
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

VIAS CENTRALES DEL DOLOR

• VIAS ASCENDENTES (neurona de segundo orden):
• Una gran proporción de las neuronas nociceptivas
medulares envían sus axones a centros supraespinales,
bulbares y talámicos, siendo los más importantes el
complejo medular reticular, el complejo reticular
mesencefálico, la sustancia gris periacueductal y el núcleo
ventroposterolateral del tálamo.
• La mayor parte de esta información nociceptiva se transmite
por vías cruzadas ascendentes, situadas en la región
anterolateral de la médula espinal, aunque existen fibras
que ascienden ipsilateralmente.
• Los fascículos anatómicamente mejor definidos son el
espino-talámico, espino-reticular y espino-mesencefálico;
aunque la mayor parte de vías espinales ascendentes
contienen axones de neuronas nociceptivas.
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

VIAS CENTRALES DEL DOLOR

• MECANISMOS TALAMO-CORTICALES (neurona de tercer
orden):
• La sensación de dolor comprende dos componentes distintos:
el discriminativo-sensorial y el componente afectivo.
• Los elementos discriminativo sensoriales están mediados
principalmente por el complejo ventro-basal del tálamo y por
la corteza somatosensorial, estas áreas poseen neuronas
nociceptivas con características similares a las de la médula
espinal, con propiedades que permiten clasificarlas dentro de
las clases II y III (multirreceptoras o de ARD y nocirreceptoras).
• El componente afectivo de las sensaciones dolorosas está
mediado por núcleos talámicos mediales y por zonas de la
corteza que incluyen las regiones prefrontales y especialmente
la corteza supraorbital.
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

MODULACION ENDOGENA DEL DOLOR:

NEUROMODULADORES
• Hidrogeniones y potasio
• Serotonina Resulta evidente que la activación de los nociceptores,
• Oxido Nítrico sobre todo en presencia de inflamación, es el resultado de
complejas interacciones con la participación de una gran
• Noradrenalina
variedad de mediadores químicos.
• Histamina Una consecuencia de estas interacciones es el fenómeno
• Bradicinina (BC) de la hiperalgesia periférica, desencadenante en muchas
• Prostaglandinas (PG) ocasiones de una hipersensibilidad central en la medula
• Leucotrienos espinal, de ahí que el bloqueo o la reducción en la
• Citocinas activación de los nociceptores en la periferia es de gran
importancia para prevenir alteraciones centrales y la
• Factor de crecimiento nervioso (NGF)
aparición de cuadros de dolor crónico de difícil
• Opioides tratamiento.
• Sustancia P
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

TRANSMISION Y MODULACION DE LA
INFORMACION NOCICEPTIVA EN EL SNC

NEUROBIOLOGIA DE LAS AFERENCIAS PRIMARIAS EN EL ASTA

POSTERIOR:
• Aminoácidos excitatorios.
• ATP
• Neuropéptidos: sustancia P, somatostatina y galanina.
SISTEMAS ENDOGENOS DE CONTROL DEL DOLOR:
• Péptidos opioides, serotonina, noradrenalina, acido gama
aminobutírico.
Universidad Nacional
Federico Villarreal

PLASTICIDAD NEURONAL

• La hipersensibilidad dolorosa es una expresión de la

plasticidad neuronal, la cual está determinada por los
• ACTIVACION patrones de activación, modulación y modificación.
• MODULACION • Por tanto el dolor no es un fenómeno pasivo de
transferencia de una información nociceptiva desde
• MODIFICACION la periferia hasta el córtex, sino un proceso activo
generado parte en la periferia y parte en el SNC por
múltiples cambios neuronales y de su entorno.
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

EVALUACION DEL DOLOR

• - Tipo de dolor
(quemante, pulsante, punzante, permanente, intermitente, etc)
- Localización y distribución
- Intensidad, duración, períodos de remisión
- Circunstancias en que alivia o aumenta el dolor
- Trastornos asociados:
náuseas, vómitos, temperatura, sudoración, etc.
- Evaluación del nivel intelectual y educativo
- Aspectos socio-culturales
- Aspectos psicológicos
- Medicamentos y otras terapias previas
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

EVALUACION DEL DOLOR

• Hacer hincapié en la discriminación de un dolor somático, visceral o neuropático.
• Presencia o no de contracturas reflejas, punto gatillo, zonas de irritación con hiperalgesia.
• Así mismo deberá tenerse en cuenta el examen de los reflejos (patelares, abdominales, bicipitales,
etc).
• Verificar la simetría de las pupilas, trofismo muscular, etc.
• Para una evaluación del dolor existen diferentes métodos, los de tipo subjetivos como la escala
visual análoga.

Es sumamente importante la medición o escala del dolor ya que esta nos permite visualizar en
forma objetiva el grado de evolución y éxito, o no, del tratamiento empleado en cada paciente.
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

TRATAMIENTO EN REHABILITACION
• El tratamiento del dolor y la inflamación tiene como objetivo
facilitar el movimiento y mejorar la coordinación de los músculos y
las articulaciones.
• El tratamiento no farmacológico incluye el ejercicio terapéutico, la
aplicación de un agente físico, la tracción cervical, el masaje y los
estiramientos.
• Tipo de tratamiento: ultrasonido, compresas calientes.
• Sitio de aplicación: hombro derecho, región lumbar.
• Frecuencia: 1 vez al día, cada 2 días.
• Duración: de 6 a 12 sesiones.
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

AGENTES FISICOS

• El calor proporciona alivio transitorio en los trastornos inflamatorios y traumáticos,

subagudos y crónicos.
• Ejm: esguinces, distensiones musculares, fibrositis, tenosinovitis, espasmos musculares,
miositis, lumbalgia, lesiones cervicales, diversas formas de artritis, artralgia, neuralgia.
• El calor aumenta el flujo sanguíneo y la extensibilidad del tejido conectivo; también
disminuye la rigidez articular, el dolor y el espasmo muscular y ayuda a aliviar la
inflamación, el edema y los exudados.
• La aplicación de calor puede ser superficial: infrarrojos, compresas calientes, baño de
parafina, hidroterapia.
• La aplicación de calor puede ser profundo: ultrasonido.
• La intensidad y la duración de los efectos fisiológicos dependen sobre todo de la
temperatura del tejido, la velocidad de la elevación de la temperatura y el área tratada.
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

INFRARROJOS
• El calor infrarrojo se aplica con
una lámpara de calor, por lo general
durante 20 min/día.
• Las contraindicaciones incluyen
cualquier afección cardíaca
avanzada, vasculopatía periférica,
afección cutánea sensitiva (sobre
todo a la temperatura y al dolor).
• Deben tomarse precauciones para
evitar quemaduras.
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

COMPRESAS CALIENTES

• Las compresas calientes son paños de

algodón rellenos de gel de silicato; se
hierven en agua o se calientan en un
horno de microondas y se aplican sobre
la piel.
• Las compresas no deben estar
demasiado calientes.
• Se envuelven en varias capas de toallas
para proteger la piel de las quemaduras.
• Las contraindicaciones son similares a
las de calor infrarrojo.
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

PARAFINA

• Para realizar un baño de parafina, el área

afectada debe mojarse, sumergirse o pintarse con
la cera fundida que se ha calentado a 49° C.
• El calor puede conservarse envolviendo el área
afectada con un plástico y toallas durante 20 min.
• La parafina suele aplicarse en las pequeñas
articulaciones, en general por inmersión de una
mano y al pintar una rodilla o un codo.
• La parafina no debe aplicarse en heridas abiertas
o en pacientes alérgicos a ella.
• El baño de parafina es particularmente útil en
caso de artritis de los dedos.
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

HIDROTERAPIA
• La hidroterapia puede utilizarse para
mejorar la cicatrización de heridas.
• El agua caliente agitada estimula el flujo de
sangre y debrida quemaduras y heridas.
• A menudo, este tratamiento se realiza en un
tanque de Hubbard con agua calentada
entre 35,5 a 37,7° C.
• La inmersión completa en agua calentada
entre 37,7 a 40° C también puede ayudar a
relajar los músculos y aliviar el dolor.
• La hidroterapia es particularmente útil para
los ejercicios de amplitud de movimiento.
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

ULTRASONIDO

• El ultrasonido utiliza ondas sonoras de alta

frecuencia para penetrar en la profundidad
(4 a 10 cm) del tejido; sus efectos son
térmicos, mecánicos, químicos y biológicos.
• Está indicado para tendinitis, bursitis,
contracturas, artrosis, lesiones óseas y
síndrome de dolor regional complejo.
• El ultrasonido no debe aplicarse en el tejido
isquémico, áreas anestesiadas o de
infección aguda, como tampoco para tratar
cáncer o diátesis hemorrágica.
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

COMPRESAS FRIAS
• El frío puede ayudar a aliviar los espasmos
musculares, el dolor miofascial o traumático, la
lumbalgia aguda y la inflamación aguda; también
puede ayudar a inducir cierta anestesia local.
• El frío suele utilizarse durante las primeras horas o
el día después de una lesión.
• El frío puede aplicarse localmente mediante una
bolsa de hielo, una compresa fría.
• La propagación del frío sobre la piel depende del
espesor de la epidermis, el tejido adiposo y el
músculo subyacente, el contenido de agua del
tejido y la velocidad del flujo sanguíneo.
• El frío no debe aplicarse sobre áreas con mala
perfusión.
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

TENS
• La estimulación eléctrica nerviosa transcutánea
utiliza corriente baja en oscilaciones, de baja
frecuencia para aliviar el dolor.
• Los pacientes sienten una sensación de hormigueo
suave sin aumento de la tensión muscular.
• Según la intensidad del dolor, puede aplicarse 20
min al día.
• A menudo, se les enseña a los pacientes a utilizar
los dispositivos TENS y a decidir cuándo aplicar el
tratamiento.
• Dado que los TENS pueden causar arritmia, están
contraindicados en pacientes con algún trastorno
cardíaco avanzado o portador de marcapaso.
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

TRACCION CERVICAL
• Está indicada para el dolor crónico del cuello debido a
espondilosis cervical u otras lesiones cervicales.
• La tracción vertical (con pacientes en posición sentada)
es más eficaz que la horizontal (con pacientes
recostados en la cama).
• La tracción rítmica intermitente motorizada con 7,5 a
10 kg es más eficaz.
• Para obtener mejores resultados, debe aplicarse la
tracción con el cuello del paciente flexionado 15 a 20°.
• En general, debe evitarse la hiperextensión del cuello
porque puede aumentar la compresión de la raíz
nerviosa en los agujeros intervertebrales.
• La tracción suele combinarse con otro tipo de
fisioterapia, como ejercicios y estiramiento manual.
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

MASOTERAPIA Y ESTIRAMIENTOS
• El masaje puede movilizar los tejidos contraídos,
aliviar el dolor y reducir la inflamación y la
induración asociadas con el traumatismo (p. ej.,
fractura, lesión articular, esguince, distensión
muscular, contusión, lesiones de nervios
periféricos).
• Los estiramientos dinámicos se definen como las
elongaciones musculares que se pueden ejecutar
por la contracción de músculos antagonistas, y por
ende su movimiento articular comprende todo el
rango permitido para la articulación.
• Los estiramientos dinámicos se ejecutan de forma
lenta y controlada.
Universidad Nacional
Federico Villarreal

FARMACOS
 Universidad Nacional
Federico Villarreal

BIBLIOGRAFIA
• http://www.scartd.org/arxius/anatodolor.pdf
• https://www.dolor.com/tratamiento-farmacologico-escala-analgesica-
oms.html
• https://www.fisioterapia-online.com/articulos/estiramientos-muscula
res-tipos-caracteristicas-y-utilidades
• https://colegiokinesiologos.com.ar/nc_2019_08_10.php
• Agentes físicos en rehabilitación: De la investigación a la
práctica . Libro de Michelle H. Cameron.
Universidad Nacional
Federico Villarreal

GRACIAS POR SU
ATENCIÓn!!!