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Julio Torres Chang

Medico Neumólogo
Docente de la FMH ¨DAC¨
DAC¨
=
 
ï os métodos o procedimientos de estudio
de cualquier enfermedad son acordes a un
criterio médico guiado por la anamnesis y el
examen físico.
físico.

ï os exámenes de estudio de enfermedades

respiratorias son de dos tipos:
tipos:
-Básicos:
Básicos: Son comunes a otras especialidades,
como por ejemplo el hemograma, glucosa,
creatinina, etc.
etc.
-Específicos de especialidad
£



ï Es una prueba básica de función

respiratoria..
respiratoria

ï Versa fundamentalmente de los flujos y

volúmenes de aire que entran y salen de las
vías respiratorias.
respiratorias.

ï os valores normales están dados por

estudios estadísticos que permitieron la
confección de tablas de flujos normales
relacionados al sexo, peso y la talla
 £


ï Es la técnica que mide los flujos y volúmenes
respiratorios útiles para el diagnóstico y
seguimiento de patologías respiratorias.
respiratorias.

ï Puede ser simple o forzada.

forzada.

ï Es una prueba que mide el volumen de aire

que los pulmones pueden movilizar en
función del tiempo
tiempo..
 £

 

 



==
=£


 


 

M. Evaluar signos y síntomas

ï Síntomas: disnea, Ơsilbidos", ortopnea, tos, dolor
torácicoƦ

ï Signos: disminución de ruidos respiratorios,

hiperinsuflación, espiración prolongada, cianosis,
deformidad torácica, crepitantesƦ

2. Medir el impacto de la enfermedad en la función

pulmonar
==
=£
—. Cribado de pacientes con riesgo de padecer
enfermedades respiratorias:
ï fumadores
ï exposición laboral a sustancias nocivas
ï algunos exámenes médicos de rutina

4. Valorar el riesgo preoperatorio

5. Valorar el pronóstico (trasplante pulmonar, etc.)

6. Valorar el estado de salud de las personas incluidas en

programas de actividad física importante (deportistas,
etc.)
==
=£





ï terapia broncodilatadora
M. Valorar intervenciones terapéuticas:
ï tratamiento esteroideo en el asma, enfermedades
intersticialesƦ

2. Describir el curso de enfermedades que afectan a la

función pulmonar:
ï enfermedades pulmonares obstructivas
ï enfermedades pulmonares restrictivas
ï insuficiencia cardíaca congestiva
ï síndrome de Guillain ƛ Barré
==
=£
—. Seguimiento de personas expuestas a sustancias nocivas

4. Seguimiento de reacciones adversas fármacos con

toxicidad pulmonar conocida
==
=£

  

 



  

 


ï Programas de rehabilitación

ï Exámenes médicos para seguros

ï Valoraciones legales






  

ï Comparación del estado de salud de distintas
poblaciones
 
==
=£




ï Neumotórax, Hemoptisis reciente
ï Angor inestable, IMA menos de — meses
ï Desprendimiento de retina o cirugía de cataratas
reciente
ï Aneurisma cerebral o toráxico



ï Traqueostomía
ï Problemas bucales
ï Hemiplejía facial
ï Náuseas por la boquilla
ï No comprender la maniobra (ancianos, niños)
ï Estado físico o mental deteriorado
Complicaciones

ï Accesos de tos.
ï Broncoespasmo.
ï Dolor torácico.
ï Aumento de presión intracraneal.
ï Neumotórax.
ï Síncope.
 =£

£=|£= 

£= =  = |= |==|

CVF N N

VEFM Nó N

VEF% N N

FEF25--75
FEF25 Nó
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£

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ë£  
 

 



 



£ £

-
 

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£
 
 -

£ £


 

|
£ £

 




  
=££
=
ï En el momento de interpretar una espirometría, el
orden de lectura de las mediciones obtenidas será:
M a relación FEVM
FVC, para ver si existe obstrucción.
2 a FVC para comprobar si existe restricción.
— Por último, el FEVM, para valorar gravedad si hay
obstrucción.

Siempre debe correlacionarse con la clínica del

paciente; no debemos olvidar que hasta un M% de las
personas sanas pueden presentar alteraciones cuando
se analizan el FEVM, el FVC y el FEVM
FVC, sin que ello
tenga significación clínica
=££
=

ï En primer lugar el índice FEVM
FVC; si es normal,

descartamos obstrucción.

ï Miramos entonces la FVC. Si ésta es normal, podemos

considerar la espirometría como normal; si, por el
contrario, es baja (inferior al 8%), debemos pensar
en restricción o bien en una mala colaboración del
paciente.

ï Si el índice FEVM
FVC es bajo (inferior al 7%),

podemos pensar en una obstrucción
=££
=
ï Si existe Obstrucción, debemos explorar reversibilidad
mediante una prueba broncodilatadora (PBD).
ï Si ésta es (+), sospechar asma.
ï Si es (-
(-), no descartar asma, pues el paciente puede
tener una obstrucción que requiere corticoides para
revertir, por lo que intentamos Ơprueba o ensayo de
corticoidesơ, y luego repetir la espirometría.

ï En caso de que aun así no revierta, debemos orientar

nuestras hipótesis a otros diagnósticos, como EPOC (en
caso de que la edad, los antecedentes y el historial
clínico del paciente sean compatibles), bronquiectasias,
fibrosis quística, etc.

 


ï Para establecer que una espirometría presenta

reversibilidad en la prueba broncodilatadora
debe cumplir las siguientes características:
características:

ï       

   


 £
£    


  
! 
"  

 
##

££=|£= 

M. 
$  =

Indica una reducción del flujo aéreo y es producido bien por
aumento de la resistencia de las vías aéreas (asma, bronquitis),
bien por la disminución de la retracción elástica del parénquima
(enfisema).
Se define como una reducción del flujo espiratorio máximo
respecto de la capacidad vital forzada, y se detecta mediante la
relación FEVM
FVC, que será menor del 7%.
os valores espirométricos nos darían:

ï FVC normal
ï FEVM disminuido
ï FEVM
FVC disminuido

££=|£= 

Ú. 
$ £= =

Se caracteriza por la reducción de la capacidad pulmonar total, ya
sea por alteraciones del parénquima (fibrosis, ocupación,
amputaciónƦ), del tórax (rigidez, deformidad) o de los músculos
respiratorios y
o de su inervación.
a capacidad pulmonar total es la suma de la capacidad vital y el
volumen residual, por lo que para una caracterización completa
de la afección será necesaria la medición de los volúmenes
estáticos pulmonares, volumen residual incluido (mediante
pletismografía).
En atención primaria, sospecharemos restricción cuando en la
espirometría aparezca:
ï FVC disminuida
ï FEVM disminuido
ï FEVM
FVC normal

££=|£= 

—. 
$ |=% =

=&
& £= =
Combina las características de los dos anteriores. Algunos pacientes
de EPOC muy evolucionados, por ejemplo, tienen un grado de
obstrucción tal que provoca cierto grado de atrapamiento aéreo. En
estos caso, ese aire atrapado se comporta como volumen residual,
por lo que disminuye la FVC. Para diferenciar esta situación de otra
que tuviera realmente obstrucción y restricción (una bronquitis
crónica en un paciente con fibrosis pulmonar, por ejemplo) hay que
recurrir a un estudio completo de volúmenes pulmonares en un
laboratorio de función pulmonar.
En atención primaria sospecharemos un síndrome mixto si
encontramos en la espirometría:
ï FVC disminuido
ï FEVM disminuido
ï FEVM
FVC disminuido
£
£  
££

£ 
£   






M 

£
 


£M
 
 £M 
££
 

 £

  
££  
££M

   
££ ££ 
£
   

ï = '
#Trastorno obstructivo leve que se normaliza
= '
#Trastorno
con broncodilatador.
    

ï = '
(Trastorno obstructivo de moderada intensidad
= '
(Trastorno
que no se modifica significativamente con aerosol
broncodilatador.
    

ï = '
(se observa una limitación restrictiva
= '
(se
moderada.
6adiografía de tórax

ï Buscar presencia de nódulos o masas.

ï Buscar cuadros infecciosos que se
manifiestan por infiltrados u
opacidades.
ï Buscar neumotórax o quistes.
ï Buscar problemas vasculares.
 Fibrobroncoscopía

ï Endoscopía del árbol respiratorio

realizada por vía nasal u oral.
oral.

ï Permite realizar baciloscopías, biopsias,

lavado broncoalveolar, extracción de
cuerpos extraños y muestras
bacteriológicas..
bacteriológicas
=   

M. Diagnósticas
' Sospecha de carcinoma o lesión endobronquial.

' Enfermedad pulmonar difusa: linfangitis

carcinomatosa, carcinoma broncoalveolar, TBC,
neumonía por pneumocystis, CMV, sarcoidosis,
alveolitis alérgicas extrínsecas, neumoconiosis,
histiocitosis X, linfangioleiomatosis y amiloidosis.

' Infección en inmunodeprimidos o en enfermos de

alto riesgo.
=   

2. Terapéuticas

Hemoptisis importante.

Aspiración de tapón mucoso en atelectasias.

Intubación dificultosa.

Extracción de pequeños cuerpos.

Procedimiento
 TAC

ï Es un complemento de la radiografía
de tórax, que da información más
precisa sobre nódulos, masas y
tumores. También sirve para estudio
de enfermedades intersticiales y
estudio del mediastino.
Ecografía torácica

ï Se pide en derrames pleurales.

ï Más que para estudiar el derrame
mismo, se pide para buscar bien el
lugar a puncionar en casos en que el
derrame no sea masivo.
  




ï Es la técnica que permite la extracción

de una acumulación de líquido
anormal o de aire en el espacio pleural
por medio de un catéter o de una
aguja, introducidos percutáneamente
en la cavidad torácica hasta el espacio
pleural..
pleural
  



ï Con fines terapéuticos cuando la extracción de
aire o líquido se hace a fin de disminuir la
dificultad respiratoria producida por la
compresión del pulmón
pulmón;; es un procedimiento
de emergencia ya que existe compromiso vital.
vital.

ï Con fines diagnósticos tiene como finalidad la

obtención de una muestra de líquido para su
análisis bioquímico y microbiológico
  


 
 

Criterios de Trasudado Exudado

ight
Proteína pleural < ,5 > ,5

Proteína sérica
DH pleural < ,6 > ,6

DH sérica
DH pleural < 2 > 2
 '  
ï Trasudado: no hay patología pleural. Se
produce por ultrafiltración de líquido a la
cavidad pleural, ya sea por aumento de la
presión hidrostática o por disminución de la
presión coloidoosmótica del plasma.

ï Exudado: hay patología a nivel pleural. El

compromiso de la pleura produce o un
aumento de la permeabilidad vascular o bien
una obstrucción linfática, porque normalmente
en la pleura parietal están mayoritariamente
ubicados los vasos linfáticos.
 









ï Insuficiencia cardíaca: 5% de casos.

ï Cirrosis hepática.
ï Síndrome nefrótico.
ï Hipoproteinemia.
ï Diálisis peritoneal.
 







)

ï Enfermedades infecciosas,
principalmente neumonía y TBC.
ï Neoplasias: mesoteliomas (tumor
primario del pulmón) o metástasis
pleural.
ï Enfermedades del colágeno: ES y A6.
ï Infartos pulmonares.
 *


ï Examen bioquímico.
ï 6ecuento celular.
ï Estudio de ADA.
ï Examen de células neoplásicas.





%
  +





%
  +

ï Presencia de ADA se encuentra en los linfocitos T

activados, y su hallazgo es propio de los casos de
TBC.
ï El ADA se mide en unidades por litro y se tiene que
un ADA menor a — se aleja del diagnóstico de TBC,
un ADA entre — y 8 puede ser TBC, y un ADA
mayor a 8 es TBC con certeza.
ï El tratamiento antituberculoso se inicia si el ADA
supera a 45.

ï Otras enfermedades que dan ADA elevado son los

linfomas, el empiema pleural y la artritis reumatoide,
las que se descartarán al combinar los exámenes con
la clínica
 





ï Predominio de PMN o linfocitos:

linfocitos: si más del
5%
5 % de las células obtenidas son PMN la
etiología principal a considerar es el derrame
paraneumónico..
paraneumónico

ï Si son linfocitos (mononucleares) el

diagnóstico se aleja de derrame
paraneumónico y se piensa más en neoplasia
o TBC.
TBC.
 *,
- 

ï Presencia de eritrocitos en el líquido pleural:

se debe tener cuidado en que al momento
de la punción una muy pequeña cantidad de
eritrocitos que se infiltre al líquido es capaz
de teñir más de un litro de líquido pleural.

ï Si el líquido es francamente hemorrágico,

las posibles causas son trauma, infarto
pulmonar o cáncer.


*


ï Examen de células neoplásicas: para

detectar células propias de un proceso
neoplásico.

ï Estudio del Bloque celular (Block cell)

 


ï Se realiza por lo general para determinar la

causa de un derrame pleural tipo exudado
de etiología no precisada por
Toracocentesis.

ï Dentro de las enfermedades comunes que

se diagnostican mediante la biopsia pleural
se pueden mencionar la tuberculosis y el
cáncer.
 

ï os instrumentos más comúnmente utilizados
son la aguja de Cope y la de Abrams.

ï En tuberculosis la biopsia pleural tiene una

sensibilidad del 75% (histología y cultivo del
tejido), la cual aumenta hasta el 9% en
conjunto con el cultivo del líquido pleural.

ï En neoplasias tiene una sensibilidad del 68%,

siendo más sensible la citología del líquido. Si
se practica simultáneamente la biopsia pleural
y citología del líquido, la positividad del
procedimiento es aún más elevada.
 ==
.
=
=


=
%=
+

ï Se realiza con aguja fina tipo CHIBA y

con guía tomografica, fluoroscópica o
ecografica

ï Se obtiene muestras del aspirado para

citología
 ==
.
=
=


=
%=
+
ï Indicaciones: Sospecha de Carcinoma
broncogenico en pacientes con NPS,

ï Contraindicaciones: Escasa colaboración del

paciente, Taquipnea intensa, Coagulopatia

ï Complicaciones: Neumotórax, Hemoptisis