Hemorragia Obstética y

Monitorización de la
Coagulación
Hemorragia obstétrica: Mortalidad
• Es la principal causa de muerte materna en México y de morbilidad
severa en el mundo; y es la más evitable
• En países en desarrollo la hemorragia periparto es responsable del
30% de las muertes maternas.
• En países desarrolados la hemorragia periparto es responsable del 3-
11% de las muertes maternas.
Hemorragia obstétrica: Morbilidad
• La morbilidad significativa como pérdida de fertilidad, necrosis
hipofisaria, insuficiencia renal, coagulopatía e insuficiencia
respiratoria se asocia con hemorragia periparto grave.
Definición
Embarazo
Causas

Baird, E. J. (2017). Identification and Management of Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology

Clinics, 35(1), 15–34.doi:10.1016/j.anclin.2016.09.004 
Atonía uterina

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Factores de Riesgo
Estimación de pérdida sanguínea

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Hemorragia masiva obstétrica
• Se conoce como la pérdida > 2.500 ml de sangre y se asocia a ingreso
a terapia intensiva y a histerectomía.
• Otras definiciones son:
• Una caída de mas de 4 g/dl
• Necesidad de transfundir más de 5 paquetes globulares
• Necesidad de tratar coagulopatía o de manejo invasivo
Manejo
• Protocolo
• Los resultados adversos se han atribuido a varios factores evitables, incluida
la subestimación de la pérdida de sangre, la falta de disponibilidad de
hemoderivados, la comunicación interdisciplinaria insuficiente y la escalada
tardía de las intervenciones invasivas.
Monitorización de la coagulación
Monitorización de la coagulación
Manejo médico
• In the same way as in other situations of massive hemor- rhage, the
correct identification of MOH is crucial, since delays in establishing
the diagnosis are accompanied by metabolic acidosis, hypothermia,
coagulopathy and ane- mia-a combination that can prove fatal
Manejo médico

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Medidas generales
• Two large- caliber peripheral venous lines and start the administration
of warmed colloids.
Resucitación
• Cristaloides y coloides
• La restauración rápida del volumen intravascular generalmente se inicia con el uso de
cristaloides que no contengan dextrosa
• Los fluidos ricos en cloro (p. Ej., Solución salina al 0,9%) empeoran la función renal porque el
cloruro induce vasoconstricción renal. La evidencia reciente aboga por el uso de soluciones
equilibradas de cristaloides, tales como Ringer lactato y Plasmalyte.

• Los coloides inhiben la agregación plaquetaria, alteran la formación de coágulo y aumentan el

sangrado: CONTRAINDICADOS.

• Antes del control quirúrgico de la hemorragia, la hipotensión permisiva con presiones

arteriales sistólicas entre 80 y 100 mm Hg puede ser óptima para limitar la pérdida de
sangre en curso.
Manejo médico

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Manejo invasivo
• Si la hemorragia obstétrica no responde a agentes uterotónico
requerirá intervenciones mecánicas o quirúrgicas.
• Taponamiento uterino
• Balón Bakri
• Suturas B-lynch
• Histerectomía
Resucitación
• Paquete globular
• Es necesario para asegurar una capacidad de transporte de oxígeno adecuada de la sangre y evitar la acidosis.
• Plasma Fresco Congelado
• El desarrollo de una coagulopatía adquirida por consumo o dilución, complica con frecuencia la hemorragia
obstétrica.
• Los niveles críticos de protrombina, factor V (FV), FVII y plaquetas se alcanzan después de una pérdida de más del
200% del volumen sanguíneo calculado, mientras que los niveles de fibrinógeno que ponen en peligro la vida se
alcanzan después de una pérdida de solo 140%.
• The relatively low concentration of fibrinogen in FFP limits its usefulness, To increase fibrinogen plasma level by 1
g/L, 30 mL/kg of FFP is necessary, increasing the risk of pulmonary edema

• Plaquetas
• A platelet count of at least 50,000/mm3 should be maintained
• This means that infu- sion perhaps should be started once the count reaches 75×109l−1.
Protocolo para toma de laboratorios
Resucitación
• Fibrinógeno
• Several studies have identified decreased fibrinogen levels as an impor- tant
predictor of severe obstetric hemorrhage
• Método Clauss, ROTEM, TEG.
• increased by a factor of 2.6 for each 1 g/L decrease in fibrinogen level.
• Baseline plasma fibrinogen level less than 2 g/L at the time of bleeding onset had a
positive predictive value of 100% for subsequent evolution to severe hemorrhage
• the rapid restoration of normal peripartum fibrinogen levels (4–6 g/L) has been
shown to effectively reduce or arrest blood loss.
• Concentrado de fibrinógeno are associated with lower blood loss, decreased RBC
transfusion, and greater increases in plasma fibrinogen levels
• Approximately 60mg/kg are needed to raise the level of fibrinogen by 1g/l,
Resucitación
• Crioprecipitados
• Crioprecipitado contiene fibrinógeno, factor VIII, fibronectina, factor von
Willebrand, y factor XVIII.
• Los crioprecipitados aumentan 0.7 a 1 g/L el fibrinogeno por cada 100 ml.
Resucitación
• Ácido tranexámico
Resucitación
• Factor VIIa recombinante
• Retrospective studies investi- gating the use of rFVIIa in the management of
obstetric hemorrhage unresponsive to conventional therapies have suggested
rFVIIa is associated with decreased blood loss, reduced RBC transfusion, and
lower maternal mortality.
• rFVIIa should be used only after failure of conventional therapies, including
invasive treatment (such as uterine embolization) but before obstetric
hysterectomy.
• The following parameters are achieved: temperature greater than 34C,
arterial pH greater than 7.20, normocalcemia, Hct greater than 30%, platelet
count greater than 50,000/mm3, and fibrinogen greater than 1 g/L.4
• 60 to 90 mg/kg
Resucitación
• Recuperador sanguíneo
• Intraoperative salvage involves the collection of blood from the surgical field,
followed by washing and filtration, and reinfusion to the patient
• The European guides on massive perioperative bleeding establish the
following recommendations in this regard: ‘‘Perioperative recovery of blood in
obstetrics is well tolerated, taking into account the necessary precautions
referred to Rh isoimmunization’’
Protocolo de transfusión masiva
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