CASO

CLÍNICO
PEDIATRÍA
GRUPO L
 IDENTIFICACIÓN

● NOMBRE DEL PACIENTE: K.D.R.C

● EDAD: 6 años
● FECHA DE NACIMIENTO: 17/11/14
● CIUDAD DE NACIMIENTO: Venezuela
● CIUDAD DE RESIDENCIA: Berlín santander
● ESCOLARIDAD: primero de primaria
● NOMBRE DE LA MADRE: M.M.C.C EDAD: 28 años ESCOLARIDAD: noveno grado
OCUPACIÓN: ama de casa
● NOMBRE DEL PADRE: E.M.R.C EDAD: 32 años ESCOLARIDAD: noveno grado
OCUPACIÓN: agricultor
● ACUDIENTE: madre
● CONFIABILIDAD: buena
 MOTIVO DE CONSULTA
“Le duele a veces la boca y le salio una plaquita”
 ENFERMEDAD
ACTUAL

Cuadro de 5 dias de evolucion de inicio matutino caracterizado por odontalgia de los molares
inferiores de la parte izquierda, de intensidad 3/10 en la escala análoga del dolor, de tipo punzada,
que se manifiesta de manera intermitente, que se presenta durante todo el dia, que se agrava
durante la masticación y se atenúa con hielo en región del dolor, sin síntomas asociados. La madre
manifiesta que a veces se le olvida cepillarle los dientes a la niña, además de que la última cita al
odontólogo fue hace 1 año y que no ha consultado debido a la pandemia de covid-19. Hace 2 días
presenta agravación del dolor que lo clasifica 6/10 en la escala análoga del dolor, en la misma
región concomitante a halitosis y presencia de placa gingival eritematosa entre primer y segundo
molar, esto la motivó a consultar al servicio de urgencias del Hospital San juan de Dios.
ANTECEDENTES
PERINATALES

● Consanguinidad: SI __ NO _X_
● Estado de salud materno preconcepcional: sin condiciones generales de
importancia, adecuado estado de salud para óptimo embarazo.
● Embarazo: planeado : SI _X_ NO __ aceptado: SI _X_ NO_
● Fórmula obstétrica materna: G2 P2 C0 M0 V2 E0 A0
● CPN: SI _X_ NO __ # 8 Complicaciones: no refiere
● Ecografías: 3 Hallazgos anormales: NO _X__SI___
● Infecciones durante la gestación: NO__X_ SI___
● Medicamentos consumidos durante el embarazo: micronutrientes
esenciales
● Edad gestacional: 40 semanas
● Vía del parto: vaginal
ANTECEDENTES

PERINATALES

● Peso al nacer: 2.700 gramos, percentil 15

● Talla al nacer: 48 centímetros, percentil 50
● PC al nacer: 34 centímetros, percentil 0
● Necesidad de reanimación: SI __ NO _X_ Fototerapia: SI
__ NO _X_
● Primer día: deposición: SI _X_ NO __ orinó: SI _X_
NO __
● Problemas relacionados: no refiere
 ANTECEDENTES PERSONALES DEL PACIENTE

QUIRÚRGIC TRANSFUSIONA
OS LES
Madre no Mdre no refiere
refiere ALERGICOS
PATOLÓGICOS HOSPITALIZACI
ONES
Madre no Madre no Madre no
refiere refiere refiere
 ANTECEDENTES PERSONALES DEL PACIENTE

FAMILIARES TRAUMÁTICOS

Madre no Madre no
refiere TÓXICOS
FARMACOLOGI HEMOCLASIFIC refiere
COS ACIÓN
Madre no A+ Madre no
refiere refiere
ANTECEDENTES PERSONALES DEL PACIENTE

Inmunizaciones Desarrollo psicomotor

Carnet de vacunación con inmunización
completa y acorde para la edad. Última fecha de
vacunación 17/11/19.
Acepta y sigue reglas, es capaz de entablar una
conversación, define y expresa lo que siente de
manera coherente, mantiene el equilibrio en
bipedestación. Año escolar en curso: primero de
primaria.

Alimentación Socioeconómicos
Dieta balanceada con consumo de proteínas, Originaria de Venezuela, residente en Berlín
frutas, carbohidratos, cereales, lácteos, Santander, zona rural, nivel socioeconómico
legumbres y vegetales en adecuada cantidad. bajo, viven en casa propia, con mascotas (2
perros, 1 gato), vive con los padres. Cuenta con
todos los servicios, no refiere maltrato infantil,
ni violencia intrafamiliar.
REVISIÓN
General:
POR Leve malestar general correlacionado
SISTEMAS con cuadro de motivo de consulta.
niega continuidad de fiebre.

Boca:
Odontalgia que se agrava durante la
masticación.
EXÁMEN FÍSICO

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

PESO: 17 kilos percentil -1

TALLA/ LONGITUD: 1,09 metros percentil -1

PERÍMETRO CEFÁLICO: 51 centímetros

IMC: 14,3 percentil -1

EXÁMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES:

PRESIÓN ARTERIAL: 115 sistólica/ 75 diastólica

FRECUENCIA CARDIACA: 90 latidos por minuto

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 25 respiraciones por minuto

TEMPERATURA: 38 grados celsius

GLASGOW: O: 4 V: 5 M: 6 = 15/15
 EXÁMEN FÍSICO

ESTADO GENERAL: Paciente en buenas condiciones generales,

alerta, orientado en las tres esferas, en buen estado de nutrición, buena
higiene, con adecuada hidratación, facie compuesta , en posición
decúbito supino indiferente, edad aparente igual a la cronológica,
lenguaje normolalico y coherente, vestimenta adecuada para la ocasión,
con catéter venoso periférico en miembro superior derecho.
EXÁMEN FÍSICO

CABEZA: perímetro cefálico adecuado para la edad, sin presencia de crépitos o masas, sin signos de
fracturas, cuero cabelludo sin signos de alopecia, cabello con adecuada implantación, de conformación
ginecoide, fondo de ojos con reflejo rojo, escleras blancas, orejas con adecuada implantación, sin
signos de infección, conducto auditivo externo permeable, nariz sin signos de hipertrofia de cornetes,
fosas nasales normales, en cavidad bucal se observa placa dental de color blanquecino ubicado en el
surco gingival del primer y segundo molar inferior izquierdo, además se evidencia caries en tercer
molar de la misma región, se visualiza signos de mala higiene dental que se asocia a halitosis, ausencia
de canino superior izquierdo por cambio en dentición decidua, con paladar blando y duro normales.
EXÁMEN FÍSICO

CUELLO: Palpable , sin defectos al movimiento, ausencia de masas o alteraciones vasculares,

glándula tiroides palpable a la deglución, pulsos carotídeos palpables, rítmicos, simétricos, bien
definidos, sin presencia de adenopatías.

TÓRAX: a la inspección coloración normal, sin signos de dificultad respiratoria, sin

malformaciones osteomusculares, sin signos de fracturas, no se escuchan sibilancias o estridor, a
la auscultación ruidos respiratorios rítmicos, sin presencia de estertores, ruidos cardiacos rítmicos,
bien timbrados sin soplos o sobreagregados, sin reforzamientos.
EXÁMEN FÍSICO

GENITALES/ANO: a la inspección genitales femeninos bien implantados y

bien diferenciados, adecuado desarrollo para la edad, sin presencia de
malformación congénita o signos de irritabilidad, trauma o violencia, ano bien
implantado, sin presencia de vello en zona V, ni hernias inguinales.

EXTREMIDADES: adecuada movilidad y adecuado movimiento independiente

de las 4 extremidades.

PULSOS: pulsos temporales, carotídeos, braquiales y tibiales palpables, de

adecuada intensidad, simétricos.
 EXÁMEN FÍSICO
PERFUSIÓN: llenado capilar menor de 2 segundos.

OSTEOMUSCULAR: tono muscular presente, sin presencia de

crépitos o roces, sin presencia de rigidez articular.

NEUROLÓGICO: Paciente alerta con escala de Glasgow 15/15,

actitud colaboradora, orientado en tiempo espacio y persona.
Con memoria conservada. Pensamiento lógico, diálogo
coherente, normopsíquico, de afecto modulado. Inteligencia
relacionada a promedio, lenguaje sin trastorno del ritmo,
significado u origen. Sin presencia de agnosias visuales, táctiles u
olfatorias.
EXÁMEN FÍSICO

Nervio olfatorio (I): Sin alteraciones.

Nervio óptico (II): Agudeza visual conservada, campimetría normal,

visión de colores adecuada. Con reflejo consensual y fotomotor
presentes.

Nervio oculomotor (III): Negativo para la ptosis palpebral y con

presencia de movimientos oculares normales.

Nervio troclear (IV): Sin alteraciones en los movimientos bilaterales

del músculo oblicuo superior de los ojos.
 EXÁMEN FÍSICO
Nervio trigémino (V): Sin alteraciones en ramas sensitivas ni
motora.

Nervio abducens (VI): Sin alteraciones en la abducción bilateral

de los ojos.

Nervio facial (VII): Sin parálisis en la expresión facial bilateral,

tono muscular conservado.

Nervio Vestibulococlear (VIII): Negativo para vértigo y

trastornos vestibulares, Agudeza auditiva conservada.
EXÁMEN FÍSICO

Nervio glosofaríngeo y vago (IX y X): no explorado por

incapacidad de los medios.

Nervio Espinal (XI): Sin alteración en los movimientos y fuerza

contra resistencia de trapecios y esternocleidomastoideos.

Nervio Hipogloso (XII): no explorado por incapacidad del

medio.
 ANÁLISIS
Paciente escolar femenina con aceptable estado nutricional, sin
antecedentes patológicos de importancia con cuadro clínico de 5 días de
evolución caracterizado por presentar odontalgia de molares inferiores
izquierdos que se agrava durante la masticación acompañado de
halitosis. Al examen físico se encuentra estable hemodinámicamente y
se evidencia placa dental en primer y segundo molar inferior izquierdo
de posible origen bacteriano que se asocia a mala higiene bucal, sin
controles de odontología hace un año debido a la pandemia de Covid-
19, por lo que se decide manejo ambulatorio, dar recomendaciones de
lavado dental y solicitar control por odontología para posterior
tratamiento.
DIAGNOSTICO
SEGUN AIEPI ?
 DIAGNÓSTICO
ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD
BUCAL
PLAN TERAPÉUTICO

1. Mejoramiento y realización sostenida de acciones

preventivas.

2. Manejo odontológico en los siguientes 15 días

(enseñanza, refuerzo y motivación para que la persona
realice prácticas de higiene bucal).

3. Iniciar plan educacional.

PLAN EDUCACIONAL

VIGILAR SIGNOS DE ALARMA

● Inflamación dolorosa del labio que no involucra surcos.
● Enrojecimiento e inflamación dolorosa localizada, con
deformación del contorno de la encía o paladar
(absceso).
● Presencia de exudado purulento.
● Caries cavitaciones .
● Dolor dental.
PLAN EDUCACIONAL

● Controlar la higiene bucal de la menor.

● Consulta odontológica en los próximos 15
días.
● Controlar la dieta, aumentar el consumo de
vegetales y proteínas y disminuir el consumo
de carbohidratos.
● Actividad física diaria, evitar sedentarismo.
PLAN DE SEGUIMIENTO

● Control de vacunación.
● Tamizaje tiroideo, TSH en sangre.
● Cuadro metabólico completo:
○ glicemia en ayunas.
○ Colesterol total.
○ Triglicéridos.
● Control por pediatría para consulta de crecimiento y
desarrollo.
GRACIAS