Muñoz Paz Valentina

FORMATO DE SOLICITUD DE DERIVACION DE PACIENTE

DATOS COMPLEMENTARIOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
FILIACION

Nombres y Apellidos: Muñoz Paz Valentina

Historia Clínica: 1016448
Fecha de Nacimiento: 07/07/2017
Lugar de Nacimiento: Hospital Belén de Trujillo
Edad: 4 años
Sexo: femenino
Fecha de Informe: 12/07/2021
EXAMEN FISICO
• Signos Vitales:
• T°: 36.5°C FR: 24 x min FC: 124x min SatO2: 98% FiO2: 21%
• Paciente en regular estado general, regular estado nutricional, buen estado de hidratación,
ventilando espontáneamente.
• Piel: ictericia ++/+++. Desde la cara hasta planta de los pies.
• TCSC: sin edemas.
• Linfáticos: no se palpan adenomegalias en zona cervicales, inguinales, preauriculares y axilares.
• Aparato Respiratorio: respiración simétrica, buen pasaje pasaje del murmullo vesicular en
ambos campos pulmonares.
• Aparato Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos regulares. No soplos
• Abdomen: Blando, depresible, Ruidos hidroaéreos perceptibles.
• Neurológico: DESPIERTA, Escala de Coma de Glasgow: 15 puntos. Sensibilidad conservada
EVOLUCION
• Paciente de 4 años quien 12 días antes del ingreso presenta coloración
amarillenta de escleras sin presencia dolor abdominal, nausea o fiebre, por
tal motivo acude a medico particular quien solicita perfil hepático,
obteniendo bilirrubina directa de 5,2. BI: 1,9 y BT: 7,1, TGO: 133 UI y TGP:
134. 11 días antes inicia administración de Mucovit por indicación de
medico particular, 10 días antes del ingreso presenta decaimiento, hiporexia
y fatiga. 5 días antes del ingreso madre nota aumento y progresión de
ictericia por lo que acude a consulta particular donde le realizan descarte de
hepatitis A con resultado negativo, le realizan perfil hepático con BT de 17.7
mg/dl (BD: 13,2 mg/dl). 1 dia antes del ingreso se agrega fiebre, y aumenta
intensidad de ictericia por lo que decide traerla por emergencia al Hospital
BELEN
EXAMENES AUXILIARES
 DIAGNOSTICO POR IMÁGENES

ECOGRAFÍA VÍAS BILIARES:

• Engrosamiento de la pared Vesicular asociado a liquido liminar periventricular

ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPLETA:

• Signos Sugestivos De Hepatopatía Aguda a considerar Hepatitis

• Colecistitis de Aspecto Reactivo
• Meteorismo Intestinal Incrementado
 DIAGNOSTICO
• 1. Síndrome colestasico
 TRATAMIENTO

• Sin tratamiento
• Plan: realizar teleconsulta por servicios especializados para manejo
del paciente.