Curso de Preparación para el

Ejercicio del Internado 2010

Prof. Agdo Dr. Norberto Liñares

08/12/21 1
• PARTE I
• J. Ramírez. 45 años. Changador.
•  
• PARTE II
• SINTOMA GUIA: Disnea

• CONTROLES FISIOLOGICOS VITALES:

• Vía aérea: (No valorable)
• Ventilación: 24 rpm.
• Saturación de Oxigeno: 82 %.
• Pulso cardíaco: 110 cpm (pulso fino)
• Presión arterial: 100/70 mm de Hg
• Neurológico: Confuso.
• Temperatura axilar: 35.3 ºC.
•  
• PARTE III
• HISTORIA CLINICA:
• Asmático conocido desde la adolescencia, con varias internaciones y en los últimos 2 años, 2 internaciones en CTI. Desde
hace 6 días exacerbación de su disnea, con chillidos en el pecho; no guarda reposo y su sintomatología empeora con el
esfuerzo. Aumenta la dosis de salbutamol e ipratropio inhalados (aunque sin espaciador) y la sintomatología no mejora. En
la mañana de hoy la familia lo trae dado que el paciente refiere sed de aire y está muy excitado.
• 30 minutos después, estando en la sala de espera de la Emergencia, el paciente se pone cianótico (azulado, según los
testigos) y lo ingresan al área de asistencia propiamente dicha encontrándose el paciente desorientado en tiempo y
espacio.
• PARTE IV
• EXAMEN FÍSICO:
• (Datos de valoración primaria en el cuadro de controles anterior)
• Cianosis de labios y piel; a la auscultación silencio respiratorio con escasos gemidos y sibilancias.
• A nivel periférico, frialdad distal, y relleno capilar subungueal lento (mayor de 2”), pulso fino (frecuencia cardíaca y de pulso
de 110 cpm). Ruidos cardíacos alejados. Ingurgitación yugular, no reflujo hepato-yugular. Edemas de miembros inferiores
pretibiales. Presión arterial 100/70 mm de Hg.
• Neurológico: Vigil, desorientado en tiempo y espacio, pupilas intermedias con fotomotor lento. Tonicidad, fuerzas y reflejos
conservados, cutáneo-plantar indiferente bilateral.

08/12/21 2
 Pregunta 1
• Considerando la parte II y dejando de
lado el síntoma guía (disnea) a pesar de
la trascendencia que conlleva, las
alteraciones fisiopatológicas que surgen
del primer control, generará una
determinada prioridad para optar un
orden en la respuesta asistencial de los
enfermos; si consideráramos 2 niveles
de asistencia (inmediata o mediata),
nombre los factores que cree hacen
merecedor de una de las opciones
planteadas ¿porqué?
08/12/21
Vía aérea: (No valorable)
Ventilación: 24 rpm.
Saturación de Oxigeno: 82 %.
Pulso cardíaco: 110 cpm (pulso
fino)
Presión arterial: 100/70 mm de
Hg
Neurológico: Confuso.
Temperatura axilar: 35.3 ºC.
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 Respuesta a pregunta 1
• Insuficiencia respiratoria, 24 respiraciones
por minuto (B).
• ¿Taquicardia (C) secundaria a compromiso
hemodinámico? ¿Hipoxemia?.
• Confusión (D).

08/12/21 4
 Pregunta 2
• La subclasificación de dichas alteraciones
fisiopatológicas a la vez en un orden
determinado, ¿puede estar incidiendo en
el pronóstico del enfermo? ¿Cuál es esa
subclasificación en el orden correcto?
¿Conoce la nemotecnia para recordarla?

08/12/21 5
 Respuesta 2
• A-Vía Aérea
• B-Ventilación
• C- Circulación
• D-Déficit neurológico.

08/12/21 6
 Pregunta 3
• De no existir ninguna alteración en los controles
fisiopatológicos (objetivamente medidos, por
ejemplo, no elementos de obstrucción de vía
aérea; 16 rpm, saturación 99%, relleno capilar
menor a 2”, pulso de 76 cpm; Presión arterial
110/70 mm de Hg y Escala de coma de Glasgow
15), el síntoma guía “per sé” ¿le hace cambiar la
prioridad que usted consideró antes? Y si no
fuera ese síntoma guía (y fuera otro no
vinculante) los parámetros que brinda la historia,
¿influyen en una adecuada clasificación de
Triage?
08/12/21 7
 Respuesta 3
• Síntoma guía puede denotar gravedad por sí
sólo.
• Asocia un componente intuitivo y de
conocimiento.
• Las alteraciones fisiopatológicas sin síntoma
guía de sospecha, también marcan gravedad.

08/12/21 8
 Pregunta 4
• Sabiendo lo anterior, y considerando los datos clínicos de
las partes III y IV, ¿le parece adecuado el tiempo de espera
en el hall del Hospital?; una vez clasificado el paciente
considerando ya toda la historia tal cual se presenta, y
conociendo las divisiones arquitectónicas y edilicias de un
Departamento de Emergencia como el del Hospital de
Clínicas ¿hacia dónde debe ser dirigido al paciente en éste
momento? ¿nuevamente al hall de espera ?, (hay muchos
pacientes adentro) ¿en la salita de Triage?, ¿en box de
preinternación?, ¿Shock-room?, ¿cuidados especiales (el
mal llamado Intermedio de la Emergencia, en realidad es
un Cuidado Especial según MSP)?, ¿CTI?, o ¿sala de
Medicina? Según su elección, justifíquelo.

08/12/21 9
 30 minutos después, estando en la sala de
espera de la Emergencia, el paciente se
pone cianótico (azulado, según los
testigos) y lo ingresan al área de asistencia
propiamente dicha encontrándose el
paciente desorientado en tiempo y
espacio
08/12/21
Cianosis de labios y piel; a la
auscultación silencio respiratorio
con escasos gemidos y sibilancias.
A nivel periférico, frialdad distal, y
relleno capilar subungueal lento
(mayor de 2”), pulso fino
(frecuencia cardíaca y de pulso de
110 cpm). Ruidos cardíacos
alejados. Ingurgitación yugular, no
reflujo hepato-yugular. Edemas
de miembros inferiores
pretibiales. Presión arterial 100/70
mm de Hg.
Neurológico: Vigil, desorientado
en tiempo y espacio, pupilas
intermedias con fotomotor lento.
Tonicidad, fuerzas y reflejos
conservados, cutáneo-plantar
indiferente bilateral.
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 Respuesta 4

B- Ventilación, cianosis central y silencio

auscultatorio

C- Circulación, cianosis, frialdad distal,

relleno capilar lento, shock
D-Déficit neurológico, confuso, pupilas
lentas al estímulo y cutáneo-plantar
indiferente bilateralmente

08/12/21 11
 Pregunta 5

• La llegada de este paciente (obviando

la demora en hall), y luego de ser
clasificado, ¿cómo deberá ser la
recepción de éste paciente en cuanto
a aspectos formales (historia clínica
escrita y verbal); y cómo esperaría
que el paciente fuera entregado
desde el punto de vista terapéutica
(los datos son los que se describen en
la parte II) (la pregunta está referida a
la asistencia prehospitalaria).

08/12/21 12
 Respuesta 5
Paciente sentado y con oxigeno.
Nebulizándose
Historia semiabierta y llenada.
Transferencia verbal y escrita.
HORAS TERAPEUTICA

INCIDENTES FIRMA

08/12/21 13
 DURANTE EL TRASLADO, MEDICO ATENTO:

Insuficiencia respiratoria grave

(complicaciones):
Depresión de conciencia por
oxigenoterapia intempestiva.
Paro respiratorio.
Desintubación
Barotrauma
Trastornos de la hemodinamia,
hipotensión, arritmias, PCR

08/12/21 14
 Pregunta 6
• Describa claramente cuáles serían para usted
las medidas a aplicar a éste enfermo
considerando toda la Historia Clínica (Partes I,
II, III, IV) a realizar en el área que usted optó,
debiendo ser concreto en cuanto a recursos
humanos y materiales. A la vez, describa las
medidas terapéuticas imprescindibles en ésta
etapa, con el instrumental y personal
debidamente requerido.
08/12/21 15
 Respuesta 6
• Shock-room.
• Oxigeno
• Nebulización.
• IOT
• Sueros.
• Broncodilatadores.
• Corticoides

08/12/21 16
 Pregunta 7
• Analice y concluya el diagnóstico que usted
realizaría inicialmente para ésta etapa
(Diagnóstico Primario Fisiopatológico) con la
adecuada justificación clínica. ¿es posible la
concatenación fisiopatológica de las diferentes
alteraciones presentadas hasta ahora?

08/12/21 17
 Respuesta 7

Insuficiencia respiratoria,

Insuficiencia circulatoria

Depresión de conciencia

08/12/21 18
 Causa común de confusión, la hipoxia (insuficiencia
respiratoria)

08/12/21 19
 Pregunta 8
• Defina el Diagnóstico que ha realizado; en la
Definición, puede estar implícita alguna
consideración paraclínica específica. Realícela
si corresponde.

08/12/21 20
 Respuesta a pregunta 8
• Definimos estado (de mal) asmático
empeoramiento repentino intenso y
mantenido de una crisis asmática, y que se
caracteriza por disnea hasta el punto de
agotamiento y que lleva hasta el colapso y
muerte, y que no responde a los esfuerzos
terapéuticos habituales.

08/12/21 21
 Pregunta 9
• Realice el diagnóstico nosológico de fondo.
Defina la enfermedad, y realice el diagnóstico
etiopatogénico y diferenciales (todos los que
correspondan).

08/12/21 22
 Respuesta 9
• Definimos Asma como un síndrome clínico
caracterizado de estrechamiento de la vía
aérea en forma paroxística y reversible debido
a contracción del músculo liso bronquial y la
inflamación de los bronquios (este es un
parámetro fundamental) cuyos síntomas
principales son la tos, la disnea y las sibilancias
y opresión torácica.

08/12/21 23
 Respuesta 9
• ETIOLOGIA:
• Alérgenos.
• Fármacos.
• Ocupacional.
• Viral.

08/12/21 24
 Pregunta 10
• Suponiendo la adecuada solución de esta
primera etapa, ¿Cómo seguiría usted desde el
punto de vista terapéutico, considerando que
el paciente aguardará su internación (si así se
resolviera) en un Box de pre-internación?
(Medicación con nombre genérico y dosis y vía
de administración exactas).

08/12/21 25
 Respuesta 10

• Oxigeno.
• Beta 2 inhaladores.
• Corticoides.

08/12/21 26
 Pregunta 11
• ¿Cuáles son los exámenes realmente
importantes (de urgencia) que éste paciente
requiere a partir de éste momento, y que nos
servirá para incidir en el pronóstico, y/o
diagnóstico, control terapéutico, etc.? No
pedimos que esperan encontrar, sólo
queremos que justifiquen que piensan valorar.

08/12/21 27
 Gasometría arterial
• Usar guantes
• Jeringa de vidrio
• Inclinación 30º
• Usar aguja 22
• No aspirar
• Evitar la “polipnea por
dolor”
VALORES NORMALES: • Usar heparina sódica
pH 7,35 a 7,45 • Rodar la jeringa entre las
palmas por 15 segundos.
PaCO2 35 a 45 mm de Hg
• Medir los valores en el
PaO2 108,75 (0,39 x edad en años) primer minuto o, enfriar a
2º C
08/12/21 28
 Pregunta 12
• En base a un afinado análisis clínico de toda la
historia de este enfermo, una de las
gasometrías arteriales podría ser:
A. PaO2 58 mm de Hg, PaCO2 50 mm de Hg, pH 7,24.
Bicarbonato 16 EB -10
B. PaO2 78 mm de Hg, PaCO2 22 mm de Hg, pH7,51,
Bicarbonato 26 EB-2
C. PaO2 61 mm de Hg, PaCO2 31 mm de Hg, pH 7,36,
Bicarbonato 20 EB -4
• Si fuera A la obtenida, ¿Cuál es su explicación?
• Si fuera B la obtenida, ¿Cuál es su explicación?
• Si fuera C la obtenida, ¿Cuál es su explicación?

08/12/21 29
 Respuesta 12
• A. Insuficiencia respiratoria, hipoventilación
alveolar, acidosis mixta.(PaO2 58 mm de Hg, PaCO2 50 mm
de Hg, pH 7,24. Bicarbonato 16 EB -10).
• B. Insuficiencia respiratoria con alcalosis
metabólica. (PaO2 78 mm de Hg, PaCO2 22 mm de Hg, pH7,51,
Bicarbonato 26 EB-2).
• C. Insuficiencia respiratoria, acidosis mixta.
(PaO2 61 mm de Hg, PaCO2 31 mm de Hg, pH 7,36, Bicarbonato 20 EB -4)

08/12/21 30
 Pregunta 13
• En el hipotético caso de que el paciente se
estabilice en puerta, y su gasometría con
máscara a flujo libre sea, PaO2 93, PaCO2 41,
pH 7, 35 y EB 23, hacia dónde dirigiría a este
paciente ¿domicilio con máscara de flujo
libre?; ¿lo deja en puerta hasta que mejore?,
¿va a CTI o Intermedio? O ¿Pasa a Sala de
Medicina?

08/12/21 31
 Respuesta 13
• Internación de acuerdo a:
• Evolución de la enfermedad.
• Vínculo con la medicación que recibe.
• Forma evolutiva de éste ingreso.

08/12/21 32
 Pregunta 14
• En el supuesto caso que la familia y el
paciente deseen o requieran ser trasladados a
Florida, describa las necesidades
administrativas obligatorias previas.

08/12/21 33
 Respuesta 14
• Considerar propuesta del paciente o familia.
• Determinar recursos disponibles en centro
receptor.
• Consentimiento informado.

08/12/21 34
 Ambulancias equipadas y
“revisadas”

08/12/21 35
 Pregunta 15
• ¿Cuáles serían las condiciones clínicas básicas
para ser trasladado de acuerdo a la premisa
anterior?

08/12/21 36
 Respuesta 15
• Presión arterial media >70 mm de Hg .
• Corrección de la volemia.
• Sin evidencias de sangrado externo.
• Sin arritmias.
• Correcto funcionamiento de MP transcutáneo.
• Ventilación adecuada.
• PaO2 >60 mm de Hg
• Sin trabajo respiratorio.
• Sin broncoespasmo.
• Fijación de tubos de drenaje.
• IOT en pacientes con injuria encefálica aguda.
• Pacientes con monitoreo de PIC estabilizar su valor 2 horas antes. En caso de Hernia: trasladar
igual.
• Sin convulsiones.
• Sin disionías o dializado previamente.
• Vías venosas controladas (de ser posible: bomba de infusión).
• Temperatura corporal adecuada.
• Inmovilización de fracturas.

08/12/21 37
 PACIENTE GRAVE: No dudar en proceder a
intubación orotraqueal y apoyo ventilatorio
mecánico previo al traslado

08/12/21 38
 NORMATIVAS GENERALES DE TRATAMIENTO

• GRAVES: (Ventilación y oxigenación)

1. En casos extremos, intubación normal si el paciente está en coma. De no ser así, intubación en
secuencia rápido con relajantes musculares y sedantes (succinilcolina y etomidato).

2. Volumen corriente de 8 a 10 ml/kg, y la frecuencia de 12 a 16 por minuto.

3. FiO2 100%

4. Monitoreo Electrocardiográfico y por oximetría de pulso permanente.

5. Sedación y analgesia.

6. Debe evitarse la hiperventilación para específicamente no agravar una alcalosis previa, crónica, que
favorezcan arritmias o convulsiones (e hipokalemias).

7. Apoyo ventilatorio no invasivo (CPAP) cuando las circunstancias lo permitan

08/12/21 39
 Pregunta 16
• Marque a su criterio, cuáles serían las medidas
terapéuticas a sugerir para el traslado del
paciente intrahospitalario (CTI al piso 14) o
interhospitalario (Florida, cerca de 100 km).

08/12/21 40
 Respuesta 16

FALLA RESPIRATORIA INMINENTE:

Taquipnea
Taquicardia
Estridor
Tiraje
Incapacidad para hablar
Confusión
Movimiento paradójico de pared
08/12/21 41
abdominal
 INGRESO A CTI

INDICACIONES ABSOLUTAS:
PCR
Fracaso o contraindicación con CPAP
Hipoxemia persistente <40 mm de Hg
(con trat. bien instituido).
Empeoramiento de acidosis (pH <
7.25)
Depresión de conciencia
INDICACIONES RELATIVAS:
Respiración paradojal
Disnea importante.
Neumonía, Sepsis, TEP
FR >35 rpm.
Alteración hemodinámica
08/12/21 42
 Pregunta 17
• En caso de Paro cardiorrespiratorio (PCR), (no
entraremos en detalles mayores), ¿cuál sería
el trazado eléctrico más probable?:

08/12/21 43
08/12/21 44
 Respuesta 17
• A- AESP.
• B- FV-
• C- ASISTOLIA

08/12/21 45
 Pregunta 18
• La familia le pregunta si sobrevira, o si tiene
riesgos. Un familiar médico, le pregunta si
conoce las evidencias más importantes al día
de hoy en cuanto a terapéutica.

08/12/21 46
 Respuesta 18
• Antileucotrienos.
• Heliox.
• Pico flujo: < 25%.
• Sedación, mucolíticos, metilxantinas.
• Bromuro de Ipratropio.
• Prednisona o Metilprednisolona.

08/12/21 47
 Motivo de Consulta sumado a

alteraciones fisiológicas:

CONCIENCIA TERRENO

FRECUENCIA RESPIRATORIA EDAD

FRECUENCIA CARDIACA ANTECEDENTES

PRESION ARTERIAL MEDICACION PREVIA

Gracias
TEMPERATURA ACCIDENTE

SAT DE O2

08/12/21 48