Subdirección: Gerencia/Activo: Folio:

 
Ubicación del Trabajo: Instalación: Fecha:
 
Descripción del trabajo a realizar:
 
 
Análisis de Seguridad de los Trabajos (AST)
Actividad previa     Requiere  
  Responsable Se cumple Iniciales Firma del
(P) o de Peligros o riesgos potenciales
ejecución (E) o Descripción de actividades: Responsable PPTR Controles de riesgo del control de Control Supervisor Supervisor
de retorno a (iniciales) (Si o No) riesgo Si/No del trabajo del trabajo
operación (R).
                 

                 

                 

                 
 

                 
 

                 
 

                 
 
Equipos y herramientas requeridos:
 

 
Personal que participó en la elaboración del AST
Nombre Puesto/Categoría Especialidad/Función Firma
       

     

     
 

     
 

     
 

     
 

Firmas                  
Autoriza la ejecución del Trabajo   Valida el AST   Valida las actividades del AST
         

 
 
________________________________   ___________________________________   ___________________________
Máxima Autoridad de la Instalación   Jefe del Área donde se realiza el trabajo   Supervisor del Trabajo