URGENCIAS EN

PSIQUIATRÍA
ERICK DÍAZ OTAZÚ
CARLOS DÍAZ TAIPE
MILAGROS ESQUIVEL YUCRA
 EVALUACIÓN
PSIQUIATRICA Y
EXAMEN MENTAL
EN LA SALA DE
URGENCIAS
■ Los síntomas mentales y las alteraciones del comportamiento pueden ser el rasgo
manifiesto de un trastorno psiquiátrico, neurológico o médico que exija una rápida
internación.

OBJETIVOS
Resolver la necesidad más inmediata.

Precisar el factor desencadenante.

Intervenir para prevenir recaidas.

Vincular al paciente y su familia con el equipo de salud donde se continuara la atención.

■ En ocasiones una urgencia psiquiátrica es fácilmente atribuible a la
descompensación de un trastorno psiquiátrico de base, en un paciente con una
historia conocida. Sin embargo, muchas veces la diferenciación clínica entre un cuadro
funcional y uno orgánico no es sencilla, por lo que el paciente debe ser evaluado a
fondo para excluir una causa toxicológica o un trastorno médico.

1er •Aparición de síntomas psiquiátricos como

escenario resultado de enfermedades orgánicas.

2do •Cabe considerar que la presencia de un trastorno psiquiátrico puede

escenario producir síntomas físicos, como por ejemplo una crisis de pánico.

3er •La posibilidad de la coexistencia de trastornos psiquiátricos y

escenario enfermedades orgánicas, lo que tendrá implicancias para el manejo.
■ La valoración del médico general, al paciente aparentemente psiquiátrico, en
urgencias incluye:

1.Entrevis 2. Examen
ta mental.
3. Examen 4.Examenes
físico y paraclínicos
neurológico. relevantes.
ENTREVISTA
■ Aproximación al paciente directa, afectuosa y mostrando interés en su problema.
■ El médico debe llamar al paciente por su apellido y nombre para mostrarle respeto y mantener una
distancia interpersonal adecuada.
■ La identificación completa, con datos claros sobre domicilio, acudientes dirección y teléfono, que
deben verificarse por el personal no médico en urgencias, con el fin de confirmar los mismos y así
poder localizar a los familiares en caso de que se produzca el infortunado, y frecuente abandono
de pacientes en los hospitales o centros de salud.
■ Es muy importante clarificar el comienzo de los síntomas, la
duración, la progresión y la exacerbación final que motivó la
consulta por urgencias ; además el número de episodios
previos, similares o no al actual, los tratamientos recibidos y la
adherencia o no a la medicación prescrita, sobre todo el tiempo
transcurrido sin tomar ninguna medicación.

■ Los antecedentes personales deben incluir la exploración de

todos los trastornos médicos que ha presentado el paciente a lo
largo de su vida y los tratamientos recibidos así como su
tolerancia a ellos. Incluye la historia sobre alergias, traumas,
cirugías, intoxicaciones, accidentes y hospitalizaciones.

■ Averiguar a través de los familiares la presencia de trastornos

psiquiátricos y médicos en otros miembros de la familia. Esto
es importante dado el peso que tiene la herencia en las
enfermedades mentales.
EXAMEN MENTAL
Este y la historia clínica deben permitirle al médico la formulación de un diagnóstico psiquiátrico.
Un determinado estado mental puede resultar de diversos trastornos que a menudo la historia sola no
discrimina. El examen mental exige observación acuciosa por parte del médico. Debe incluir la
descripción de las siguientes instancias:
 Estado de conciencia.
 Aspecto y conducta.
 Atención.
 Estado de ánimo y afecto.
 Lenguaje.
 Memoria.
 Pensamiento.
 Sensopercepciones.
 Introspección.
 Juicio y raciocinio.
 Conducta motora
PACIENT
E
SUICIDA
■ La palabra suicidio deriva del latín y significa “matarse a sí mismo”. Si se culmina, se
trata de un acto mortal que satisface el deseo de la persona de morir. Los distintos
términos utilizados para describir los pensamientos o conductas parasuicidas deben
emplearse con un significado e intención claros.
INCIDENCIA Y PREVALENCIA

■ Alrededor de 40 000 personas

cometen suicidio cada año en
Estados Unidos.
■ La tasa de suicidio es de 12.5
por cada 100 000 habitantes.
■ . Alrededor de 250 000 personas
intentan suicidarse cada año.

En el estudio epidemiológico de salud mental en Lima Metropolitana y Callao en el año 2002 realizado por
el instituto especializado de salud mental ¨Honorio Delgado- Hideyo Noguchi¨, en lo referente a la
prevalencia de vida de pensamiento suicida es de 30,3% con predominio en el sexo femenino.
CONDICIONES PARA EVALUAR AL PACIENTE SUICIDA

■ Empatía: El médico debe permanecer tranquilo y adaptar una actitud no crítica, establecer
una comunicación más personal antes de formular preguntas directas sobre el tema. Es mejor ir
de las preguntas generales a las específicas.

■ Privacidad: El paciente debe hablar a solas con el médico pues tiene dificultad en divulgar
sus ideas y motivos suicidas delante de familiares y amigos.

■ Preguntar: Interrogar al paciente sobre su intención de autoeliminarse, esto produce alivio en

los pacientes, ya que encuentran alguien con quien descargar su angustia y sus planes.
Contrario a lo que muchos médicos creen, hablar del tema no constituye una inducción suicida
en los pacientes.
EVITAR
■ Sugerirle al paciente que no se suicide, es una actitud de
empirismo consciente en el pensamiento del médico,
completamente equivocada. El médico debe escuchar,
evaluar y luego adoptar una decisión de tratamiento, sin
hacer juicios de valor que alteren la confianza del paciente.

EVALUAR LOS SIGUIENTES ASPECTOS

• Ideación suicida: deseos y motivos y duración.

• Intentos suicidas: previos y actuales. Letalidad e intención
de muerte.
• Planes suicidas: pastillas, arma de fuego, caída al vacío,
etc.
• Prospección al futuro: si recientemente tiene sus asuntos
organizados, como para dejar “todo listo”.
• Estado mental: verificar si el paciente se encuentra
deprimido, intoxicado o psicótico.
FACTORES DE RIESGO
■ Enfermedad mental: Más del 90% de los pacientes que intentan
suicidio tienen un trastorno psiquiátrico mayor. El alcoholismo y
la depresión son los diagnósticos más comúnmente asociados.
-Depresión y trastorno afectivo bipolar: el 15% de los enfermos con
trastorno afectivo y bipolar se suicidan en la fase depresiva de la
enfermedad.
-Alcoholismo y fármaco dependencia: el alcoholismo es el
diagnóstico en el 25% de los suicidios. Igualmente el consumo de
otras sustancias psicoactivas puede desinhibir a los pacientes
deprimidos y facilitarles el intento.
-Psicosis: generalmente cuando se presentan alucinaciones auditivas
que le ordenan matarse. Este hallazgo es frecuente en esquizofrénicos
y deprimidos psicóticos.
-Trastornos de personalidad: los pacientes disfóricos con trastornos
de personalidad, frecuentemente intentan el suicidio y un
significativo número de ellos lo consuman.
Historia de intentos y amenazas previas.

Sexo

Método

Edad

Estado civil

Factor ocupacional

Salud Física

Historia familiar
VALORACIÓN DEL INTENTO
SUICIDA
■ ¿Qué tan peligroso es el método elegido?
■ ¿Está el paciente satisfecho por no haber muerto?
■ ¿Realizó el intento de una forma en la que probablemente
fuera descubierto?
■ ¿El paciente realmente quiere morir, o simplemente evadirse y
no pensar?
■ ¿Hubo plan suicida o fue un intento impulsivo?
■ ¿Han cambiado las circunstancias psicológicas y vitales que
determinaron el intento?
TRATAMIENTO
■ No dejar nunca solo al paciente suicida; eliminar cualquier objeto potencialmente peligroso de la habitación.
■ Examinar si la tentativa estaba prevista o era impulsiva. Establecer la letalidad del método, las posibilidades de
descubrimiento (si el paciente estaba solo o había notificado a alguien) y la reacción al ser salvado (frustración o alivio).
Averiguar si han cambiado los factores que motivaron la tentativa.
■ Los pacientes con depresión grave pueden recibir tratamiento ambulatorio si sus familias son capaces de vigilarlos
estrechamente y si es posible iniciar con rapidez el tratamiento. En los demás casos se requiere hospitalización.
■ La ideación suicida de pacientes alcohólicos suele remitir en unos días con la abstinencia. Si la depresión persiste
después de que hayan desaparecido los signos psicológicos de la abstinencia del alcohol, entonces debe sospecharse una
depresión mayor. Todos los pacientes suicidas intoxicados por el alcohol o las drogas necesitan una nueva
evaluación una vez que se encuentran sobrios.
■ Las ideas suicidas de los pacientes esquizofrénicos se deben tomar en serio, porque tienden a emplear métodos violentos,
sumamente letales y, a veces, extraños.
■ Los pacientes con trastornos de la personalidad responden sobre todo a la confrontación empática y la ayuda para
resolver el problema que precipitó la tentativa de suicidio y al que ellos, por lo general, contribuyeron.
■ Se aconseja una socialización prolongada para combatir el trastorno que contribuye a la automutilación; la
hospitalización breve no suele influir en este comportamiento habitual. Los pacientes parasuicidas pueden mejorar con
una rehabilitación duradera; a veces, se precisan ingresos hospitalarios breves e intermitentes, pero no cabe esperar que
un tratamiento corto modifique de forma significativa la evolución.
PACIENTE
VIOLENTO
Estudio de Boston y Los Ángeles(1997)

 5% de las consultas de urgencias son por pacientes

violentos
 20% de las enfermeras habían recibido entrenamiento
 25% del personal había sufrido ataques violentos
 5% había sufrido incapacidades laborales mayores de
una semana
ETIOLOGÍA

Dep De

NEUROLÓGICAS

SIN ENFERMEDAD MENTAL

PSIQUIÁTRICAS

resi men
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Deli
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Ma rom
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 EVALUACIÓN DEL PACIENTE
VIOLENTO
■ RECONOCER SIGNOS DE
VIOLENCIA INMINENTE
SEGURIDAD

ASEGURAR EL AMBIENTE

• Lugar de la entrevista.
• Revisar armas.
• Personal entrenado.

INTERACCIÓN CON EL PACIENTE

• No hace juicios.
• Actitud tranquila.
• Manifiesta deseo de ayudarlo.
• Confidencialidad.
• Ofrece agua, café o un tranquilizante.
• Límites acerca del comportamiento.
 CONTENCIÓN FÍSICA

●
Cuando la agitación del paciente no cede ante la persuasión verbal.
●
1. Explicación clara sobre su comportamiento
●
2. El equipo rodea al paciente.
●
3. El líder del grupo señala el momento de iniciar la acción.
●
4. El paciente es colocado con la cara hacia el suelo.
●
5. Se usan sábanas o correas de inmovilización (camilla o cama).
●
6. Cada extremidad se asegura mecánicamente a la camilla.
●
7. Se hacen revisiones periódicas para asegurar una posición relativamente cómoda y funcional.
 Contención farmacológica

• ADULTOS
• Haloperidol 5 a 10 mg I.M. + Biperideno 5 mg I.M. + Benzodiazepinas(Lorazepán, Midazolán,
Diazepán)
• Otros antipsicóticos: Olanzapina, Ziprasidona.
• NIÑOS
• Clorpromazina 1 mg/kg de peso I.M.
 PACIENTE
VÍCTIMA DE
VIOLACIÓN
VIOLACIÓN
Se define como la coacción mediante la fuerza para que la víctima mantenga relaciones
sexuales contra su voluntad y consentimiento, por lo general la penetración vaginal, aunque la
penetración anal y la felación también son actos de violación.
La violación es un delito con implicaciones médicas, psicológicas, legales y sociales.
 La gran mayoría de los violadores son hombres
 La mayoría de las víctimas son mujeres.
 La población con el máximo riesgo es la de las mujeres de 16 a 24 años.
 Más de un tercio de las violaciones las realizan personas que conocen a la víctima, y un 7%
son familiares cercanos.
 En una quinta parte de las violaciones participa más de un agresor.
REACCIONES EMOCIONALES DE LA
VÍCTIMA
FASE AGUDA
 Autoacusación
 Miedo de ser asesinada
 Degradación
 Despersonalización
 Ideas de minusvalía y suicidio
 Ansiedad
 Depresión
A LARGO PLAZO
 Reexperimentación del proceso traumático.
 Aislamiento del mundo exterior
 Síntomas autonómicos (sudoración, temblor).
 Rumiación de lo sucedido
 Incapacidad para concentrarse
 Rechazo y miedo a los hombres
 Pesadillas donde se revive el evento
 Culpabilización por no haber prevenido el ataque.
ATENCIÓN EN URGENCIAS
Acoger con respeto, seguridad y protección, ayudándoles a controlarse y recuperar la estabilidad de sus emociones.

El médico debe presentarse, explicarle a la paciente qué va a hacer, y por qué, y no hacer nada sin haber obtenido el consentimiento explícito de ella para todas las intervenciones.

Es imperativo practicar a la víctima una evaluación relacionada con su seguridad.

CUIDADOS MÉDICOS. Evaluar las posibles lesiones en la víctima

EXAMEN GENITAL. Para destacar lesiones por trauma, enfermedades venéreas y obtener muestra de las secreciones para el informe
forense.

HISTORIA GINECOBSTÉTRICA. Para iniciar de inmediato medidas anticonceptivas y tratamiento de enfermedades de transmisión
sexual.

REMISIÓN AL FORENSE. Es necesario para dictaminar secuelas e incapacidad.

TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO
PSICOTERAPIA
 Garantizada la seguridad del paciente y se ha completado
la evaluación inicial.
 Enfoques cognitivo-conductuales.
 Terapia de exposición
 La desensibilización y el reprocesamiento por
movimientos oculares.
 Psicoterapia de grupo, la arteterapia, la terapia de danza y
de movimiento, la musicoterapia y las estrategias
orientadas al cuerpo.
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO
 No es recomendable la medicación en el tratamiento
agudo de todas las víctimas de agresión.
 El clínico podrá optar por prescribir medicamentos a un
paciente que presente una ansiedad que le incapacita, una
agresividad extrema hacia sí mismo o hacia los demás, o
episodios de disociación o psicosis inmediatamente
posteriores a la agresión.
 Cuando el paciente manifiesta síntomas de TEPT,
depresión, ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivos o
psicosis.
 ATENCIÓN
A VÍCTIMAS
DE UN
DESASTRE
El concepto de desastre abarca una amplia gama de situaciones traumática, que
descontando las originadas como consecuencia de conflictos armados, incluye
accidentes con presencia masiva de heridos o muertos, particularmente niños,
grandes accidentes automovilísticos, huracanes, incendios, inundaciones,
avalanchas, erupciones volcánicas, terremotos, explosiones y otras.

• Trastorno de estrés postraumático (TEPT)

• Trastorno de estrés agudo (TEA).
Los factores predisponentes de vulnerabilidad
que aparecen para la mayoría de las personas
son: trauma infantil, rasgos paranoides,
trastorno de personalidad dependiente, limítrofe
o antisocial y alcoholismo.
Cuando se produce un desastre, se dan cambios
rápidos y destructivos que sobrepasan la
capacidad de adaptación del grupo afectado. En
el pasado, la tendencia era considerar que las
necesidades básicas de las víctimas eran sólo
techo, comida y salud física. Sin embargo, en
los últimos años se evidencia una tendencia
diferente con un amplio reconocimiento de las
necesidades psicosociales especiales.
Manejo de las personas afectadas
Es conveniente establecer prioridades en las actividades de soporte emocional clasificando las
víctimas en diferentes grupos:
■ Sobrevivientes heridos. Estos deben recibir atención médica inmediata, y si están
conscientes se les debe tranquilizar comunicándoles que alguien les prestará ayuda.
■ Sobrevivientes no heridos. Inicialmente se sienten aliviados, frecuentemente con fuertes
sentimientos positivos por haber sobrevivido. Sin embargo, gradualmente presentan
sentimientos de culpa porque escaparon al trauma y por no haber salvado a sus seres queridos.
■ Los parientes. Se presentan angustiados y desesperados porque escuchan reportes
incompletos sobre el desastre y presentan confusión, desamparo y culpa. Deben recibir
información certera y clara.
■ Los auxiliadores en el desastre. Generalmente son socorristas voluntarios no profesionales
que pueden experimentar un estrés similar al de las víctimas por el terrible trauma de no ser
capaces de lograr el éxito en sus intentos de rescate.
Abordaje a las víctimas
■ Dialogar con ellas. El efecto psicológico sobre estas cuatro clases de víctimas puede reducirse
poniendo atención a sus temores y sentimientos rápidamente, ya que cuando pasa el tiempo puede
producirse una postura de aislamiento que no permite la ventilación de sentimientos.
■ Adoptar una actitud comprensiva ante las reacciones emocionales iniciales, así estas sean defensivas
e irritantes para el médico.
■ Procurar un sitio de descanso con alimentos o bebidas calientes para los que no tienen heridas
físicas.
■ Fortalecer la conciencia de que las reacciones son normales, incluso apropiadas para lo que es útil
informarles sobre la forma en que evoluciona normalmente el proceso del duelo.
■ Establecer información correcta y actualizada con un listado de los nombres de las personas del
estado de salud y del lugar a donde son trasladadas.
■ Permitir a los familiares observar y reconocer el cadáver de su ser querido, para así tener la certeza
evidente de la pérdida y no fantasear con expectativas de supervivencia.
■ Remitir a las personas más afectadas: aquellos cuya tristeza traspasa el límite de lo patológico, y que
no pueden ser contenidas con las ayudas locales, para evaluación especializada por el psiquiatra.
Medicaciones.
Con los antidepresivos se pueden controlar los
síntomas de insomnio, ansiedad y depresión severa.
Pueden usarse solos o combinados con BDZ en
dosis bajas p. ej., amitriptilina (25 a 50 mg) y
clonazepan (0,5 mg). Una vez formulado el
diagnóstico psiquiátrico específico se diseñará el
plan terapéutico correspondiente con otros
fármacos.
 PACIENTE
CON CRISIS
CONVERSIVA
El trastorno conversivo necesariamente implica una
pérdida o cambio en el funcionamiento físico que
está temporalmente asociado a un conflicto
psíquico, manifiestándose con síntomas de
alteración sensorial, de la coordinación
psicomotora y/o el equilibrio, parálisis o paresia
localizada, movimientos anormales, dificultad al
deglutir, sensación de globus faríngeo, afonía y/o
retención urinaria. Constituye la expresión física,
no consciente, de un conflicto o problema
psicológico subyacente.
 Incidencia
Se estima que los trastornos conversivos
representan alrededor del 4% de todos los
diagnósticos en hospitales generales en el
mundo occidental. Dicha frecuencia se ha
mantenido estable a lo largo de las
décadas, a pesar de los cambios
experimentados por la medicina. Resulta
importante destacar, que el tipo de
trastorno conversivo puede variar
significativamente entre diferentes
escenarios médicos y fuentes de
referencia.
Etiología
Según la teoría psicoanalítica el trastorno
conversivo esta causado por la represión
de un conflicto intrapsíquico inconsciente
y la conversión de la ansiedad en síntomas
físicos. El conflicto se produce entre un
impulso instintivo y las prohibiciones
contra su expresión. Los síntomas
permiten la expresión parcial del deseo
prohibido de manera camuflada y así el
individuo no tiene que enfrentarse
concientemente a sus impulsos
inaceptables.
Manifestaciones clínicas
■ 1. Uno o más síntomas o déficits que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales
y que sugieren enfermedad neurológica o médica.
■ 2. Se considera a los factores psicológicos como asociados al cuadro por su relación con
inicio o exacerbación.
■ 3. El síntoma no es producido intencionalmente ni es simulado.
■ 4. El síntoma no se explica por una enfermedad médica, por los efectos directos de una
sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales.
■ 5. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto, o requieren atención médica.
■ 6. El síntoma no se limita a dolor o disfunción sexual, no aparece exclusivamente en el
transcurso de un trastorno de somatización y no se explica mejor por la presencia de otra
enfermedad mental.
Manejo a nivel de sala general en urgencias

■ Atender y recibir al paciente y a sus familiares escuchando con atención su queja.

■ Examinar al paciente para descartar enfermedad orgánica.
■ Separarlo del resto de observadores y pacientes situándolo en un extremo de la sala, ojalá
aislado por un biombo.
■ Aplicar sedación i.m. con un ansiolítico tipo BDZ, p. ej., diazepam o clonazepam 1 amp. i.m. y
esperar 20 a 25 minutos a que este se absorba y tranquilice al paciente. Si el paciente colabora
puede intentarse la aplicación sublingual de 4 mg de lorazepam y esperar de 15 a 20 min a que
se calme el paciente para entrevistarlo.
■ Abordarlo serenamente sin regañarlo, ni acusarlo de simulador de sus síntomas garantizándole
la confidencialidad de la información que favorezca la ventilación del conflicto, y si no se
logra su verbalización, al menos la catarsis a través del llanto.
■ Remisión para evaluación psicológica con el fin de engancharlo en una relación terapéutica,
que le permita recuperarse.
MUCHAS
GRACIAS