FILIACIÓN

Nombre: Julia Pérez

Sexo: Femenino
Edad:   50  años                  
Estado civil:    Casada           
Religión: Católica 
Ocupación:  ama de casa
Lugar de nacimiento:  Trujillo 
Lugar de procedencia:  Lima SJL (más de 20 años)
Grado de instrucción: secundaria
 ENFERMEDAD ACTUAL
- Tiempo de enfermedad: 5 dias (tos): flema media amarillenta- verdosa casi todo el dia , desde hace 4 dias
fiebre: 38 después 39 grados hoy , cuando respira le duele y siente que le falta el aire, refiere que no hay
posición que calme su dificultad para respirar.
- Inicio: brusco - Curso: insidioso , progresivo
- Síntomas principales: tos, disnea, fiebre
- Dolor en hemitórax derecho que incrementa con la respiración , sin alivio con cambio de posicion
- Disnea y malestar general no mialgias ni cefalea.
- Medicamentos: amoxicilina 1gr c/ 12horas , Ambroxol en jarabe , gotas de ivermectina, paracetamol
para la fiebre por 5 días. ivermectina: tomo 40 gotas
- Paciente refiere cianosis en labios y dedos.
- En casa ella es la única enferma, sus familiares sanos.
 FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: No come (disminuido) Sed: Si normal Sueño: Más sueño
Orina: 3 a 5 veces normal Deposiciones: 1 vez al dÍa normal Sudor: escalofrios

Peso: no sabe Talla: no sabe

ANTECEDENTES:                                                                                                                      
Material: noble   Servicios: si  Número de habitaciones: 3   Número de habitantes: 4    Esposo y 3 hijos 
Crianza de animales: Niega Residencias anteriores      
ANTECEDENTES
• Hábitos nocivos : Tabaquismo?  Niega OH? Niega  drogas?: niega                                                                                          
• Comorbilidades: TBC, DM , HTA , Neoplasia , asma , EPOC, rinitis alérgica , etc:   Niega        
• (ICC, desnutrición severa, postración crónica o dependencia física, IRC, enfermedad hepática descompensada)

• Toma algún medicamento con regularidad? No toma nada                                                                                               

• ¿Hospitalizaciones prev ias? Ninguna

• ¿Cirugías previas? Ninguna 
• -Antecedente familiares: padre HTA, madre sana
• Ha tenido usted o alguien en su familia COVID?          Niega                                                                                     
•  Acudió en los últimos 14 días a alguna reunión familiar o ha recibido visita?     Solo a compras del hogar   
                                                                                                                                                                                                                    
                                -Alergias?   Niega                                                                                                                                             
Viajes recientes? Niega
Antecedentes fisiológicos
- Nacido de parto: vaginal normal, con desarrollo psicomotor normal
- Alergias: no alergias
- Transfusiones: no
Ginecológicos:
Menarquia : 13 años FUR: 48 años dejo de reglar
Dismenorrea hace 2 años Leucorrea no
1°RS 20 años URS CS:
MAC: naturales Gestaciones: 3 parto vaginal todo normal durante embarazo
Cirugías Ginecológicas u Obstétricas: no cirugías
FACTORES DE RIESGO DE RESISTENCIA: USO ANTIBIOTICOS LOS ULTIMOS 90 DIAS? ATB CON ACTIVIDAD EN
PULMON POR LO MENOS 5 DIAS: amoxicilina tomo por 5 dias (FLUROQUINOLONA, AMOXI, MACROLIDO)
Otras:
Hospitalizaciones previas: no
Cirugías previas: no
Inmunizaciones: refiere que solo tiene las de la infancia
Eliminación de parásitos:
Accidentes: no
DIAGNÓSTICO
DX PRESUNTIVO:
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD TÍPICA: POR LOS
-SINTOMAS
-
D/C COVID19 por pandemia.
DX DIFERENCIAL
- d/C derrame pleural
- d/c neumonía atípica
- d//C neumonía viral
- Indicar vacunación para cuando cumpla 60 años según norma técnica
ya que en este caso la paciente no presenta comorbilidades.
Si tomo
amoxicilina:
más
resistencia
DEFINICION DE NEUMONIA SEVERA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
- Radiografía de tórax
(PA y lateral)
- Prueba serológica y
molescular SARS
CoV2
- PAFI
- Saturación de
oxigeno
PREVENCION
ALGORITMO