Universidad de Guayaquil

Facultad de Ciencias Médicas Dr. Alejo

Lascano Bahamonde

Carrera de Medicina

Ginecología
Grupo 7 – Subgrupo 4

Docente: Dr. William Zea Pizarro

Expositores:
 Franco Ocaña
 Lituma Paladines
 Sepa Delgado
 Villamar Guzmán

Ciclo I 2021 - 2022

Clasificación de
la Figo, Palm
Coein

Daniela Lissette Franco Ocaña

 ¿Qué es un sangrado menstrual normal?
Límites “Normales” de los parámetros menstrual en la edad reproductiva
Frecuencia del ciclo 24 – 38 días
Sangrado menstrual
Volumen de pérdida de anormal
5 – 80 ml
sangrado Todo lo que se
Regularidad del ciclo: Sangrado regularidad: Variación 2 – 20 encuentra fuera de
Variación ciclo a ciclo durante 12 meses días esos límites
Duración del sangrado 4,5 – 8,0 días

El sangrado uterino anormal agudo:

• Abundante en una paciente no embarazada
• Con cantidad suficiente que requiere intervención inmediata
para prevenir mayor pérdida de sangre.
El sangrado uterino anormal crónico:
• Sangrado uterino es mayor a 6 meses, en duración, volumen,
frecuencia o regularidad
Etiología
Recomendaciones para definir la
terminología de “Sangrado menstrual
normal”

Existe imprecisión para unificar los términos que hacen

referencia al sangrado uterino

La FIGO proponer una terminología para definir el

sangrado uterino normal basada en:

Diferentes definiciones y uso de los vocablos: menorragia,

metrorragia, hipermenorrea, menometrorragia,
polimenorrea y sangrado uterino disfuncional.
El sistema de estadificación FIGO (International
Llegaron a la conclusión que esos términos deben abolirse y Federation of Gynecology and Obstetrics) con
frecuencia es usado para los cánceres de los
recurrir a otros más descriptivos
órganos reproductores femeninos, incluyendo el
cáncer de cuello uterino.
 P Pólipo
PALM COIN A Adenomiosis
El mismo problema surgió L Leiomioma
con todos los términos.
Investigadores de 17 países,
en 6 continentes, estadifican
M Malignidad
la causa del sangrado uterino
anormal en 9 categorías, con
el acrónimo PALM COEIN.
C Coagulación
O O (trastornos ovulatorios),
Posteriormente, esta nueva
clasificación se expuso en el
congreso FIGO 2009 ante E Endometrio
600 ginecólogos asistentes.
Fue aprobada en noviembre I Iatrogenia
del 2010.
N N (no clasificados en los
anteriores grupos)
Pólipos (P)
Es una protrusión nodular benigna de la superficie endometrial,
constituida por: glándulas, estroma y vasos sanguíneos característicos.

Como posibles causas:

• Proliferación monoclonal benigna
• Anomalías en los cromosomas 6 y 12
• Aumento de metaloproteinasas
• Citocinas
• Sobreexpresión
• de la proteína P63
• Mutaciones genéticas
• desequilibrio entre estrógenos y progestágenos

Factores de riesgo
• La edad, la obesidad, la hipertensión y el tamoxifeno
Adenomiosis (A)
Se caracteriza por: glándulas endometriales en el
miometrio, endometriosis y leiomiomatosis, la causa se
desconoce.

-El mecanismo de lesión, reparación tisular que ocasiona

invaginación del endometrio y los remanentes mullerianos
con procesos de metaplasia.

Este diagnóstico debe considerarse cuando hay

sangrado uterino anormal con dolor pélvico
asociado.

Se han documentado dos formas principales de

enfermedad: focal y difusa.

El diagnóstico: ecografía y la resonancia nuclear

magnética Ecografía
adenomiosis
 Son tumores benignos monoclonales, que se originan a partir de las
Leiomioma (L) células del músculo liso del miometrio uterino, se consideran los
tumores más comunes durante la edad fértil
 Es poco común, pero es la más importante.
Malignidad La hiperplasia con atipias, clasificada hoy en día como neoplasia endometrial
intraepitelial
(M) La malignidad debe tenerse en cuenta en pacientes en edad reproductiva,
sobre todo en las posmenopáusicas, donde representa 10 % de los casos de
sangrado uterino anormal.
Coagulación (C)

Se utiliza para agrupar enfermedades con

trastorno de la hemostasia causantes de
sangrado uterino anormal.
Trastornos ovulatorios (O)
Además de las causas fisiológicas que causan anovulación
(adolescencia, menopausia, lactancia y embarazo)
 Endometrio

Es un trastorno primario, originado en el endometrio, que

da lugar a:
• Menstruaciones abundantes
• Deficiencia en la producción local de vasoconstrictores
(endotelina 1 y prostaglandina F2 alfa)
• Aumento excesivo en la producción de plasminógeno
• Sustancias que promueven la vasodilatación
(prostaglandina E2)
• La prostaciclina

Prostaciclinas
 Iatrogenia (I)
 Dispositivos intrauterinos
 Anticonceptivos orales
 Progestágenos
 Moduladores de receptores progestacionales
 Agonistas de la hormona liberadora de
gonadotropina (gnrh)
 Anticonvulsivantes (Ac. valproico Aum las
concentraciones de andrógenos circulantes)
 Antibióticos (rifampicina),
 Antidepresivos tricíclicos
 Las fenotiazinas, que pueden alterar el
metabolismo de la dopamina y los
anticoagulantes que entran en la categoría (C).
No clasificados (N)
Este grupo es poco frecuente y aún no
está debidamente definido, incluye:
1. Malformaciones arteriovenosas
2. Defectos de la cicatriz uterina
3. Endometritis crónica Reconstrucción en 3D de la angiotomografía
pélvica. Se observa la malformación arteriovenosa
4. Hipertrofia del miometrio uterina.

Ecografía Endometritis
 Conclusiones
Esta nueva terminología facilitará el entendimiento y la comunicación,
independiente del idioma y la cultura, además del acercamiento más entendible
con nuestras pacientes.

Esta clasificación de PALM COEIN facilita la investigación epidemiológica,

etiológica y el tratamiento de las pacientes con sangrado uterino anormal.

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FISIOPATOLOGIA
Gregorio Lituma Paladines
 Menarquia
•8-14 años
NÚCLEO ARCUATO

Maduración del sistema

•18 años

Endocrino Funcionamiento maduro y normal

•18-40 años
FOLÍCULO GONADOTROPO
OVÁRICO HIPOFISIARIO

Involución
•40-60 años
 Madurez funcional Dominancia folicular

• Respuesta del • Si el estradiol excede 150

gonadotropo a la GnRH es pg/ml y por un mínimo de
modulada por el estradiol 36 horas se ejerce la
folicular. retroalimentación positiva.
• Retroalimentación • Para la producción de los
negativa durante la fase picos ovulatorios de las
folicular del ciclo gonadotropinas y estimulo
menstrual inicial del cuerpo lúteo.
Endometrio Estrato basal, estrógenos hacen proliferar sus glándulas y vasos y
formar receptores a la progesterona.

Fase lútea Glándulas se vuelven tortuosas y estroma se compacta.

Fase de Listo para recibir y prodigar vida al embrión.

implantación

Sin Declinación funcional del cuerpo lúteo: deprivación de estrógenos y

embarazo progestágenos dando vasoconstricción rítmica de las arterias
espirales, isquemia tisular, estasis y desprendimiento de la capa basal
endometrial.
 Alteracione
• 28 +- 7 s
días. • Frecuencia
• 60 +- 20 ml. .
• 4 +- 2 días. • Cantidad.
normales • Duración.
 • Alteraciones
disfuncionales del eje
endocrino
Hipotálamo-Hipófisis-
Ovario-Endometrio.
• En adolescencia
25% inmadurez
Hemorragias neuroendocrina.
uterinas • Climaterio 50% por
anormales involución.
• El 85% de estas
mujeres son
anovulatorios.
 • Estimulada por estrógenos sin oposición
de progestágenos llevan a la hiperplasia
con excesiva vascularización sin
vasoconstricción cíclica.
Proliferación • Favoreciendo la hemorragia al final de las
endometrial oligomenorreas.

• Frecuentes las polimenorreas con

sangrados más frecuentes e intermitente.
• Por presencia de folículos viejos y
refractarios a las gonadotropinas.
Climaterio • Se verifica disminución del estradiol y
tardío aumento progresivo de la FSH
 Disfunción
• Por estrés, cambios abruptos de peso, ejercicios físicos intensos.
Hipotálamo- •Las beta-Endorfinas aumentadas alteran la ciclicidad y pulsatilidad de la GnRH.
Hipofisiaria
Alteración en •Alteración a la respuesta folicular a las gonadotropinas.
•Niveles subnormales de estradiol y de progesterona.
respuesta folicular •Sera un 15% de mujeres y serán ovulatorias, pero con ciclos anormales.

Manchado mesocíclico •Pequeñas caídas de estradiol.

Quiste luteínico •Da hipermenorrea seguidas de algunas semanas de amenorrea.

Deprivación estrogénica.

• En ciclos anovulatorios pueden llevar al endometrio a la hiperplasia.

• Al elevarse bajan las gonadotropinas y caen ellos mismos fallando: vasodilatación
endometrial produciendo ulceraciones irregulares y hemorragias.
• Aumenta por la acción de prostaglandinas y actividad fibrinolítica endometrial.
• Cuando se descontinua el tratamiento con estrógenos.

Trans-estrogénica

• Bajas concentraciones de estrógenos fallan su mecanismo proliferativo endometrial

causando hemorragia.

Deprivación de progesterona.

• Cuando hay mal funcionamiento del cuerpo lúteo.

Trans-progestacional

• Concentraciones de progesterona superiores a las de estrógenos.

• Frecuente en tratamientos orales o parenterales de progestágenos.
EVALUACION
DIAGNOSTICA
Pedro Sepa Delgado
 FORMAS DE PRESENTACION
Hemorragias
Ovulatorias
• Disminución de progesterona por
insuficiencia del cuerpo lúteo.
• Mantiene intervalos regulares pero
con volumen excesivo y con más de 7
días de duración.
Hemorragias
Anovulatorias
• Secreción de estrógenos de forma
continuada sin producirse la elevación
de LH.
• Sangrados irregulares con flujos
hemorrágicos que pueden ser leves o
muy severos.
HISTORIA EXAMEN ESTUDIOS DE
CLINICA FISICO LABORATORIO E
IMAGENES
 HISTORIA CLINICA
El interrogatorio cuidadoso dirigido proporciona la base e indica la
dirección para seguir realizando la evaluación.

1. Flujo menstrual habitual;

2. Cantidad, frecuencia y regularidad de la hemorragia;
3. Sitio de origen del sangrado;
4. Asociación de signos y síntomas;
5. Antecedentes de diátesis hemorrágica, enfermedad renal o
hepática;
6. Antecedentes sexuales;
7. Uso de anticonceptivos;
8. Detalles acerca de cualquier cirugía ginecológica reciente o
de tratamientos médicos previos.
EXAMEN FISICO Biotipología

Evidencia de
Signos vitales enfermedad
sistémica

Evaluación de Glándula
las mamas tiroides

Piel Hígado
EXAMEN FÍSICO
EVALUACIÓN GINECOLÓGICA

Examen con espéculo Examen bimanual

 EVALUACION DIAGNOSTICA DE LAS
CAUSAS DE SUA
EMBARAZO

Embarazo Aborto Placenta

Implantación ectópico espontáneo previa

F.R. de embarazo ectópico:

• Antecedentes de embarazo
ectópico.
• Antecedentes de E.I.P.
• Cirugía tubárica previa.
• Tabaquismo.
• Edad materna avanzada.
¿Cómo es el sangrado de la implantación?
1. Se acompaña de calambres abdominales leves y no
incapacitantes.
2. Ocurre aproximadamente entre 6 y 12 días después de la
ovulación.
 EVALUACION DIAGNOSTICA DE LAS
CAUSAS DE SUA
ANOVULACIÓN Ovulación no ocurre

Prolongación o
No se produce
menstruación
progesterona
esporádica

Pérdida esporádica del

Revestimiento del
revestimiento
útero se acumula
endometrial
 EVALUACION DIAGNOSTICA DE LAS
CAUSAS DE SUA
ANOVULACIÓN

Adolescencia y Etiología
perimenopausia S.O.P. endocrina

1. Oligomenorrea o 1. Disfunción hipotalámica.

anovulación; 2. Aumento de prolactina.
2. Evidencia clínica o de 3. Hipotiroidismo subclínico
laboratorio de exceso de y manifiesto.
andrógenos; 4. Síndrome de Cushing.
3. Ovarios poliquísticos en
la ecografía.
 EVALUACION DIAGNOSTICA DE LAS
CAUSAS DE SUA
MUJER PREMENOPAUSICA

Enfermedad
Etiología Lesiones
renal o
endocrina anatómicas
hepática
 EVALUACION DIAGNOSTICA DE LAS
CAUSAS DE SUA
ENFERMEDAD UTERINA

Fibromas o Miomas intramurales y Crecimientos uterinos

leiomiomas submucosos benignos

1. Adenomiosis.
2. Pólipos endometriales.
3. Hiperplasia endometrial.

Leiomioma Mioma Pólipos endometriales

 EVALUACION DIAGNOSTICA DE LAS
CAUSAS DE SUA
ENFERMEDAD UTERINA

Enfermedad DIU y
Endometriosis uterina maligna endometritis

Mujeres con F.R. de

hiperplasia endometrial:

1. Uso prolongado sin

oposición de estrógenos.
2. Tamoxifeno.
 EVALUACION DIAGNOSTICA DE LAS
CAUSAS DE SUA
ENFERMEDAD CERVICAL

Pólipos Cáncer de
Cervicitis cervicales cuello uterino
 EVALUACION DIAGNOSTICA DE LAS
CAUSAS DE SUA
ENFERMEDAD VAGINAL / VULVAR

Cáncer de vagina o Traumatismos

E.T.S. vulva externos o internos
 EVALUACION DIAGNOSTICA DE LAS
CAUSAS DE SUA
MEDICAMENTOS

Anticonceptivos orales • Refleja un ajuste endometrial a un nivel más

Terapia de remplazo hormonal
Fármacos que causas exceso de
prolactina
Anticoagulantes
delgado.
• Problema mayor con las preparaciones con
menos estrógeno.
• Anticonceptivos que contienen solo progestina
con frecuencia causan hemorragia
intermenstrual.
• Particularmente cuando se toma en forma
continua.
• Inducen ciclos anovulatorios.
• Aumento de la pérdida menstrual.
 EVALUACION DIAGNOSTICA DE LAS
CAUSAS DE SUA
ENFERMEDAD SISTÉMICA

Trastornos de la Insuficiencia
hemostasia Cirrosis Renal
ESTUDIOS DE LABORATORIO E IMAGENES
Hematología
Factores y tiempos de
coagulación
Exámenes Metabólicos
Gonadotrofinas hipofisarias.
Pruebas de función renal.
Pruebas de función hepática.

Nivel sérico cuantitativo de Pruebas de función tiroidea

gonadotrofina coriónica
Nivel de prolactina Pruebas de función suprarrenal.
Andrógenos séricos. Pruebas de función hormonal.
Nivel de progesterona de fase
luteínica media.
ESTUDIOS DE LABORATORIO E IMAGENES

• Estudio de primera elección.

• Nos permite valorar la línea endometrial → conveniente realizarlo en la primera mitad del
Ultrasonido ciclo menstrual.
• En todas las mujeres con sangrado menstrual abundante e irregular.
• Observación interna del útero mediante histeroscopio.
• Método más eficiente en la toma de biopsia, se puede identificar lesiones ocupativas del
Histeroscopía útero y cáncer endometrial.
• Pacientes en las que se sospeche presencia de pólipos o miomas o se sospecha de alteración
histológica.
• Línea endometrial igual o mayor a los 12 mm. medida por USG.
• SUA persistente, principalmente en mayores de 40 años con peso ≥ a 90 Kg.
Biopsia • Mujeres menores de 35 años que no responden al tratamiento médico.
endometrial
• En la mujer premenopáusica con un grosor endometrial mayor de 5 mm. O postmenopausica
con ≥4 mm.
ESTUDIOS DE LABORATORIO E IMAGENES

Ecografía Biopsia Histeroscopía

endometrial
 Tratamiento:
Tratamiento Farmacológico
(Médico):

Cristina Villamarín
 Hormonales
Combinación de estrógeno y progestágenos

El tratamiento hormonal combinado con estrógenos y progestágeno reduce el SUA en un 35 a 72%, resultando el
tratamiento de mejor elección.

El tratamiento combinado monofásico con estrógeno y progestágeno puede ser utilizado en horarios cíclicos o también de
manera continua reduciendo el volumen de SUA.

35 mg
35 mg de
de estradiol
estradiol con
con 11 mg
mg noretindrona,
noretindrona, 11
tableta cada
tableta cada 88 horas
horas por
por 77 días,
días, seguido
seguido de
de 11
tableta cada
tableta cada día
día por
por tres
tres semanas
semanas
Progestágenos orales cíclicos
●
● Noretisterona
Noretisterona vía
vía oral
oral 12
12 aa 14
14 días
días por
por un
un mes.
mes.
●
● DIU
DIU con
con levonorgestrel
levonorgestrel (DIU-LNG)
(DIU-LNG)
●
● Antifibrinolíticos
Antifibrinolíticos
●
● Combinación
Combinación de de estrógenos
estrógenos y y progestágenos
progestágenos

Progestágenos
orales continuos

Reduce los sangrados uterinos y bloquea los periodos de

menstruación, aumentado las amenorreas en mujeres con
SUA

Acetato de medroxiprogesterona vía oral 2.5 a 10 mg

diarios, noretisterona 2.5 mg y 5 mg diarios,
progesterona micronizada 200 mg a 400 mg diarios
utilizado del 5 al 26 día del ciclo o de forma continua
 La dosis de los progestágenos inyectables como el
acetato de medroxiprogesterona es de 150 mg vía
intramuscular cada 3 meses.

Progestágenos
inyectables
Efectos secundarios
• Menstruación irregular
• Aumento de peso
• Acné y distensión abdominal.
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel

Libera 20 mg de progestina (progestágeno sintético) cada 24 horas en el

endometrio, reduciendo así el espesor y densidad endometrial.

Reduce los niveles de sangrado uterinos en un 86% después de 3 meses y en

un 97% después de 1 año.
 Tratamiento No - Hormonales

Antiinflamatorio No esteroides Antifibrinolíticos

El tratamiento con AINES aumenta la El ácido tranexámico es un

agregación plaquetaria y antifibrinolíticos, reduce la
vasoconstricción disminuyendo así la fibrinólisis (destrucción de
pérdida de sangre en un 40% en fibrina) disminuyendo el
mujeres con SUA. El ácido sangrado uterino anormal
mefenámico y el naproxeno son los
medicamentos de elección para evitar
los sangrados
 Medicación Régimen Eficacia

Anticonceptivos orales Anticonceptivos con etinilestradiol 30 mcg o Alta

combinados 35 mcg 1 tableta / día, cada 8 horas, durante
7 días, seguido de 1 tableta / día durante 3
semanas.

Progestágenos orales Acetato de medroxiprogesterona 20 mg, Alta

cada 8 horas, durante 7 días.

Sistema intrauterina liberador Sangrado crónico Inserte el sistema Alta

de levonorgestrel intrauterino liberador de levonorgestrel cada
5 años. con liberación de 20 mcg / día.

Depósito de acetato de Sangrado crónico 150 mg inyectados por vía Bajo/Moderado

medroxiprogesterona intramuscular cada 12 semanas
 Medicación Régimen Eficacia

Liberador de Sangrado crónico Acetato Alto

gonadotropina de leuprolida (3.75 mg
mensuales o 11.25 mg
trimestrales)

Antiinflamatorios no Sangrado crónico Moderado

esteroideos Ibuprofeno 600 a 800 mg,
cada 8 horas, o ácido
mefenámico 500 mg cada
8 horas
 Tratamiento Quirúrgico:

El diagnóstico de pólipos endometriales así como fibromatosis uterina

(específicamente submucosa) son las indicaciones más claras de tratamiento
quirúrgico, pacientes que deben clasificarse como Hemorragia Uterina Anormal

• Legrado uterino instrumental

• Polipectomía
• Ablación endometrial e histerectomía

Legrado uterino instrumental
Histeroscopía Quirúrgica
Manipulación o instrumentación del
endometrio con el propósito de obtener Hiperplasia
del interior uterino el tejido endometrial endometrial
mediante la aplicación de una legra,
realizando un curetaje o raspado.
Implica la resección de los pólipos y/o
miomas uterinos submucosos
 • Consiste en la destrucción quirúrgica del endometrio
Ablación del endometrio:
• Se considera un procedimiento permanente y no se
indica en personas que desean conservar la
fertilidad

• Cuando la hemorragia uterina influye negativamente

en la calidad de vida de las pacientes y una cirugía
mayor (histerectomía) no es una opción adecuada.
 Histerectomía:

La histerectomía
podrá efectuarse por
vía vaginal,
Indicada en pacientes laparoscópica o
que no desean abdominal con las
continuar su fertilidad excepciones
Resección quirúrgica o en aquellas que los específicas de cada
del útero, y se tratamiento previos de caso
considera una tipo conservador no
alternativa definitiva han dado buenos
en los casos de resultados
hemorragia uterina
excesiva
Bibliografía

1. Sepúlveda-Agudelo J, SepúlvedaSanguino AJ. Sangrado uterino anormal y PALM COEIN.

Ginecol Obstet Mex. 2020 enero;88(1):59-67. https://doi.org/10.24245/gom. v88i1.3467

2. Munro, M. G., Critchley, H. O., Broder, M. S., Fraser, I. S., & FIGO Working Group on Menstrual
Disorders (2011). FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine
bleeding in nongravid women of reproductive age. International journal of gynaecology and
obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and
Obstetrics, 113(1), 3–13. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2010.11.011

3. Khafaga A, Goldstein SR. Abnormal Uterine Bleeding. Obstet Gynecol Clin North Am. 2019
Dec;46(4):595-605. doi: 10.1016/j.ogc.2019.07.001. Epub 2019 Sep 25. PMID: 31677744.