Atrapamiento de 4° y 5° dedo de falange distal de mano

derecha. entre polibanda y polea conductora de Unidad Fecha: 02 de Noviembre de 2019

Lugar: Clúster 34 Pozo CH SW 34
de Bombeo con Motor Eléctrico.

Durante la actividad de ajuste de polibanda de la unidad de bombeo con motor

¿Que eléctrico, Operador escucha un ruido proveniente de la UBH y evidencia partes desgastadas y desprendimiento de
pedazos de la misma, a lo que toma la decisión de intervenir la bomba, sin embargo se percata que dichos pedazos a
paso? retirar, se encuentran en la parte inferior, razón por la cual, decide girar manualmente la polea, para que ésta quedara en
la parte superior y facilitar el corte de la misma, al hacer dicho giro, se genera atrapamiento de falanges distales del 4° y 5°
dedo de la mano derecha del auxiliar de operador de bomba, entre polibanda y polea conductora.

Factor Critico
• Baja Percepción del Riesgo
• Ejecutar una actividad sin Permiso de trabajo.
• Prácticas inadecuadas en la intervención de equipos

Las Causas
CAUSAS INMEDIATAS
•4. Falta de enfoque, atención o conciencia/4.5 Error humano no
intencional:
•7. Exposición en el trabajo a/7.7 Peligros mecánicos
•1. Seguimiento de procedimientos/1.4 No está disponible

CAUSAS BASICAS
•13. Comportamiento/13.9 Premura percibida por el empleado
•16. Entrenamiento/Transferencia de conocimiento//16.4
Inadecuado soporte de entrenamiento
•20. Control del Trabajo (MCT)/20.1 No se realizó una planeación
adecuada del trabajo.
•20.2 Evaluación de riesgos no es efectiva.

LECCION POR APRENDER / MENSAJES CLAVES

• * Toda actividad intrusiva o NO, rutinaria o NO rutinaria, requiere del cumplimiento riguroso de lo
estipulado en el Manual de Control de Trabajo.
• * Siempre se debe evaluar previamente las actividades, identificando puntos de atrapamiento y línea de
peligro.
• * Dentro del procedimiento de trabajo seguro para mantenimiento de bombas reciprocantes, se debe
incluir el paso a paso detallado del cambio de polibanda, con los fundamentos de disciplina operativa.
• * Nunca se debe realizar modificaciones a los elementos como polibandas, si éstas presentan desgaste, se
debe realizar el cambio de todo el elemento.
• * Garantizar la adecuada supervisión de todas las actividades, ejerciendo un Liderazgo fundado desde el
ejemplo.
• * Evaluar las competencias del personal, antes de ordenarles realizar una actividad.
• * Cuando se solicite una autorización para inspección de un equipo, debe ser claro que es para esta labor, y
no para hacer actividades intrusivas no autorizadas.