PREOPERATORIO Y

POSTOPERATORIO
NORMAL Y PATOLÓGICO

GUSTAVO DANIEL PRATS

H.I.G.A “DIEGO PAROISSIEN”
AGOSTO DE 2010
 PREOPERATORIO: Tiempo que
transcurre desde que se decide que es
necesaria una operación hasta que se
realiza
 POSOPERATORIO: tiempo entre el fin
del acto quirúrgico hasta la
recuperación total de la salud

 PERIOPERATORIO: 24-48hs. Antes y

después de la cirugía
 PREOPERATORIO

 EVALUACION PREOPERATORIA
OBJETIVOS:
-Estimar riesgo operatorio
-Prevenir y manejar las posibles
complicaciones posoperatorias
-Preparar psicológicamente al enfermo
 El riesgo quirúrgico de un paciente
depende de:
1- Medio asistencial
2- Técnica anestésica
3- Equipo quirúrgico
4- Magnitud de la operación
5- Condiciones psicofísicas del
paciente
Interrogatorio
Exámen físico
Estudios complementarios
 Las pruebas de coagulación se indican
en pacientes con:
-Historia de sangrado familiar o personal
-Enfermedades hepáticas,
-Sindrome de malabsorción,
-Enfermedades renales
-Desnutrición
-Anticoagulados
-Q serán sometidos a cirugías mayor
-Sangrado activo o necesidad de tranfusión
-Petequias, hematomas y equimosis
 En >65años:

 Disminuye la capacidad de respuesta del

paciente al esfuerzo de la operación
 Disminuye la elasticidad pulmonar, entonces
desciende la capacidad respiratoria
 Disminuye masa renal con descenso de FG y
disminuye la eliminación de sustancias y drogas
 Un porcentaje alto tiene enfermedades previas
como: IAM reciente, angina inestable,
insuficiencia cardíaca descompensada, ECG
anormal, enfermedad hepática, pulmonar, renal,
metabólica
 La edad por sí sola no es criterio para
contraindicar la operación
 Desnutrición calórico-proteica

Está asociada a:
-Retraso de la cicatrización
-Aumento de las infecciones
-Prolongación de la estadía hospitalaria
-Mayor mortalidad

La cirugía aumenta las demandas

nutricionales ya que el paciente no puede
comer debido a la operación y, luego, la
misma produce respuesta a la injuria y
balance nitrogenado negativo
 Evaluación cardíaca

 El antecedente de ICC aumenta el riesgo de

EAP en el perioperatorio
 El antecedente de un IAM reciente es el
factor de riesgo aislado más importante para
el desarrollo de un infarto en el
perioperatorio, por lo tanto, la cirugía
programada debería diferirse 6 meses
después del IAM
 Los pacientes con HTA deben recibir el
tratamiento antihipertensivo durante el
período perioperatorio, excepto los
diuréticos.
 Evaluación respiratoria

Factores de riesgo para el desarrollo de

complicaciones posoperatorias:
 Pulmonares :

EPOC
Asma
 No pulmonares:

Cirugía torácica o de abdomen superior

Tiempo de anestesia
Edad del paciente
Obesidad
 Se solicitan pruebas de capacidad
pulmonar:
-Cirugía torácica o abdominal superior
-Cualquier cirugía en pacientes con
enfermedades cardiopulmonares
-Rx toráx anormal
-Asma y EPOC
Gases es sangre se realizan en:
 Pacientes con EPOC

 Pruebas funcionales pulmonares

anormales
 En quienes se ha indicado resección de

tejido pulmonar
 PCO2 > 45mmhg: mayor porcentaje de

complicaciones pulmonares posoperatorias

 Profilaxis de TVP
posoperatoria

•Bajo riesgo: <40 años y cirugía de <60 minutos

•Mediano riesgo: >40 años y cirugía >60 min
•Alto riesgo: Idem Ant + 1 o más F de riesgo:
-Obesidad
-Várices
-Inmovilización
-Uso de estrógenos
-Trombofilia
•Muy alto riesgo: >40 años, cirugía >60min, TEP o TVP
previa, cirugía abdominal o pelviana maligna, cirugía
traumatológica de los MMII
 Bajo riesgo: deambulación temprana
 Moderado riesgo: HBPM 0,3ml + vendaje

• Alto riesgo: HBPM 0,6ml + vendaje

*La profilaxis se mantiene hasta la

deambulación del paciente
 Evaluación Renal

 Complicaciones posoperatorias en
pacientes con IRA o IRC:
-Incapacidad de regular líquidos y
electrolitos y de excretar productos
nitrogenados
-Aumento de número de infecciones
por desnutrición
-Alteraciones inmunológicas
-Déficit en la cicatrización normal de
las heridas
 Se solicita creatinina en:
 Sospecha de enfermedad renal
 El paciente presenta enfermedades
sistémicas como HTA, DBT, IC,
alteraciones electrolíticas
 >60 años por la elevada prevalencia de
 IR asintomática
 Operaciones de alto riesgo
 Cirugías de urgencia
 El diagnóstico de nefropatía obliga a estudiar:
-Coagulación
-Electrolitos
-ECG
-Función cardíaca

 Pacientes con alto riesgo de desarrollar IRA:

-Ancianos
-Diabéticos
-Ictéricos
-IRC
-Sometidos a cirugía cardíaca o aórtica
 Riesgo Anestésico: ASA

•Clase I: individuo normal, sano. Tasa de

mortalidad: 1-6%
•Clase II: enfermedad sistémica leve.
Tasa de mortalidad: 4-11%
•Calse III: enfermedad sistémica severa
pero no incapacitante. Tasa de
mortalidad: 22-27%
•Clase IV: enfermedad sitémica
incapacitante con constante amenaza de
vida. Siempre en riesgo de muerte por
falla orgánica
•Clase V: moribundo sin expectativa de
vida mayor a 24hs. Con o sin cirugía. La
cirugía es el último recurso. Tasa de
mortalidad cercana al 100%
 POSOPERATORIO

 Fisiopatología:
Existen mecanismos neurohormonales de
adaptación a la agresión quirúrgica.
Se detallan en 4 fases:
 1raFASE O ADRENERGICO-
CORTICOIDEA

 Desde el 1er día al 3er día postoperatorio

 Por liberación de catecolaminas
 Clínica: cese del peristaltismo,taquicardia,
ligera hipertensión sistolica, oliguria e
hipertermia leve, balance negativo de
nitrógeno y potasio, con retención de sodio,
pérdida de peso por fusión de grasa corporal
 2da FASE O PUNTO CRITICO O DE
RETIRO CORTICOIDEO

 Entre el 3er y 7mo día,

 Dura 1 o 2 días
 Regularización del pulso y temperatura
 Desaparecen: palidez, sudoración
 Aumento de diuresis y la eliminación de
Na
 Disminuyen: eliminación urinaria de
nitrógeno, los 17Hc en orina, aumento
eosinófilos
 3ra FASE O ANABOLICA

 Recuperación por acción

mineralocorticoidea y anabólica
 Dura entre 2 y 3 semanas
 Balance positivo de nitrógeno
 Recuperación del tono y fuerza
muscular
 4ta FASE O DE RECUPERACION
DEL PESO

 Aumenta de peso y recupera lo

perdido a expensas de la acumulación de
grasa
 Dura semanas o meses
 Depende de la agresión quirúrgica
sufrida y de la perdida de nitrógeno y
de grasa que hubo
 Las medidas de control empiezan
cuando el cirujano completó el acto
quirúrgico y el paciente es llevado a su
habitación
 En las primeras horas posoperatorias
las primeras complicaciones que
pueden ocurrir son hemodinámicas y
respiratorias
 Controles
cardiovasculares

 Pulso: ligeramente taquicárdico al

principio, luego se normaliza, pero si reaparece
indica descompensación hemodinámica o infección
 Tensión arterial: su descenso denota
falla en los mecanismos compensadores
por pérdida excesiva o falta de reposición
adecuada
 PVC: si el pcte tiene vía central. Normal 8-
12cm h20
 Controles respiratorios

 Ritmo respiratorio
 Coloración de piel y mucosas
 La alteración de la ventilación es
provocada por:
-Secreciones que tapan los bronquios y
producen atelectasias
-Depresiones medicamentosas
-Aspiración de contenido gástrico

*Las hipoxemias pueden provocar lesiones

miocárdicas graves e irreversibles
 Control de diuresis

 Existe una tendencia a la oliguria en

los primeros días
 Por aporte se debe lograr 50-60 cm
de orina por hora
 Control del sensorio

 La conciencia y las funciones sensoriales

retornan de forma paulatina
 Pueden existir estados de excitación y confusión
mental
 Evitar uso de tranquilizantes y sedantes
 Calmar el dolor
 Una alteración tardía de la conciencia denota
complicación séptica o metabólica
 Registro térmico

 Realizar varias tomas diarias

 En caso de hipertermia descartar
cuadro infeccioso
 Abrigarlo correctamente para evitar
el enfriamiento hasta que recupere
conciencia y movilidad
 Posición y decúbito

 Al ppio se encuentra en decúbito

dorsal y sin almohada
 Luego se debe intentar que
permanezca con tórax erguido para
mejor mecánica ventilatoria
 Piernas semiflexionadas y estimular
movilización
 Control de íleo

 Íleo normal posoperatorio: 48-72hs

 Puede prolongarse en caso de resecciones
intestinales amplias y anastomosis digestivas
 En la mayor parte de las cirugías digestivas no se
coloca SNG, excepto:
-Vómitos importantes y reiterados
-Distensión abdominal y persistencia del íleo
-Ausencia de ruidos intestinales propulsivos luego
de 2do o 3er día
-En resecciones gástricas y esofagogástricas
 Cuidado de heridas, drenajes y
ostomías

 Ver coloración, salida de líquidos, etc

 Mantener cubierta las primeras 24-

48hs, luego se puede dejar al aire

libre si las condiciones higiénicas del
paciente son adecuadas
• Cantidad y tipo de secresiones
obtenidas por los drenajes
 Controlar color, vitalidad y

funcionamiento de las ostomías

 Reposición de líquidos y
electrolitos

 Necesidades básicas entre 2000 y

2500 ml/día para un adulto
posoperado
 Es necesario 60 mEq de K en las
primeras 24hs
 A éstos requerimientos básicos,
sumar débito por sondas y drenajes
 Antibióticos

•No dar antibióticos en forma

profiláctica más allá de las 24hs,
salvo que esté indicado como
tratamiento de un proceso séptico
 Movilización y
deambulación

 Se estimula al paciente a movilizar

miembros inferiores, a permanecer
semisentado, a cambiar de decúbito,
flexión intermitente de las piernas
sobre el muslo

 Para mejor recuperación quirúrgica y

prevención de TEP/TVP
 Complicaciones
posoperatorias

•No previstas
•Previsibles por condiciones patológicas previas
•Incidentes o complicaciones en la operación,
originadas en la patología o en el equipo
quirúrgico
 Inmediatas: primeras horas o 1er y 2do día
 Mediatas o alejadas: después del 2do día hasta
la cuarta semana o posterior al alta
 COMPLICACIONES LOCALES

 De la herida:
-Hemorragia
-Dehiscencia / evisceración
-Infección
 De la cavidad
-Hemorragia
-Colecciones intracavitarias-abscesos
-Fístulas
-oblitos
COMPLICACIONES
GENERALES
 Cardiocirculatorias

IAM:
 Predictores clínicos de alto riesgo:
IAM<6m, angina inestable, IC
descompensada, arritmia, enf. Valvular
severa
 Predictores intermedios: IAM>6m, angina CF I y
II, IC compensada, DBT mellitus
 Los del grupo de alto riesgo deben
permanecer un UTI en el POP
 Arritmias: por infección, hipotensión,
fiebre, hipoxemia, alteraciones
metabólicas (hipokalemia,
hipomagnesemia) y efectos tóxicos de
las drogas

 Shock: por hipovolemia, arritmia, IAM,

sepsis, embolia pulmonar
 Insuficiencia cardíaca: causas
precipitantes: administración excesiva
de líquidos, arritmias, IAM, fiebre,
anemia, infección
 Pulmonares

 Atelectasias: favorecidas por: edad

avanzada, EPOC, tabaquismo, debilidad
muscular, obesidad, dolor
 Neumonías: 3ra causa de infección
intranosocomial, luego de ITU y de herida
 El riesgo aumenta en: TBQ, desnutridos,
internación prolongada, tiempo de cirugía
largo, intervenciones torácicas o
abdominales superiores, SNG
 Sepsis posquirúrgicas

 Bacteriemia: bacterias en sangre

 Sepsis: evidencia clínica de infección
+ respuesta sistémica
 Para diagnóstico de SIRS: 2 o +:
-Tº >38º o <36º
-FC>90 lat/min
-FR>20
-GB >12000 o <4000
 Sindrome de sepsis: sepsis +
alteraciones clínicas de perfusión orgánica
alterada: hipoxemia, lactato elevado,
oliguria,obnubilación
 Shock séptico: sepsis+hipotensión
arterial
que no responde a la expansión
 Falla orgánica múltiple: función
alterada de uno o varios órganos
 TVP/TEP

• TVP: diagnóstico por ecodoppler

• TEP. Fundamental sospecha clínica:
disnea, dolor torácico, hemoptisis,
taquipnea, taquicardia
 Renales

•Por pérdida de sangre y/o líquidos

•Uso de medicamentos nefrotóxicos
•Cambios hemodinámicos
•Grupos de alto riesgo a desarrollar IRA
POP:
Cirugía cv o aórtica, ancianos, ictéricos,IC
o IR previa, DBT, hematuria
microscópica, proteinuria escasa
 Hemorragia digestiva

 Por patología previa: gastritis,

duodenitis, UGD
 Por stress quirúrgico: por isquemia
de la mucosa produce lesiones
agudas de la mucosa gastroduodenal
 Hepatobiliopancreáticas

• Daño o insuficiencia hepática:

ictericia, trastornos de las
coagulación, trastornos neurológicos,
coma hepático.
 Colecistitis aguda posoperatoria:

gralmente alitiásica
 Pancreatitis aguda posoperatoria
MUCHAS GRACIAS