Seminario

Hematología y hemostasia
2021
 Caso 1
Caso
Un paciente masculino de 52 años se sometió a cirugía
bariátrica. Un año después de la intervención consulta a su
médico clínico por debilidad, fatiga, astenia al punto de dejar de
practicar la actividad física moderada que le habían
recomendado después de la cirugía.
Además, refiere que no le siente sabor a los alimentos y tiene
problemas para mantener el equilibrio cuando camina. Al
examen físico presenta palidez de piel y mucosas, marcha
atáxica. FC: 100 lpm, FR 16 rpm, PA= 130/85 mm Hg. Sin
antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes.
Hematología
GR=2,62 .106/mm3
GB= 2,62 .103/mm3
PLT=75.000/mm3
Hb= 9 g/dL
Hto= 30%
Reticulocitos= 0,3%
VCM=115 fL
HCM= 35 pg
CHCM=32 %
RDW= 23% (12-16%)
Observaciones del frotis= neutrófilos hipersegmentados, intensa anisocitosis, moderada macrocitosis.
 
Química clínica
LDH= 328 UI/L (115-225 UI/L)
BT=1,4 mg/dL
BD=0,7 mg/dL
ASAT= 22 UI/L (10-34 UI/L)
ALAT= 31 UI/L (5-60 UI/L)
PT=7,3 g/dL
Vitamina B12= 43 pg/ml (200-900 pg/ml)
Homocisteína= 30 μmol/L (5-15 μmol/L)
MMA= 0,52 (0,07-0,27 μmol/L)
Ferritina= 189 ng/mL (12-300 ng/mL)
Saturación de la transferrina= 27 % (20-50%)
Sideremia= 82 μg/dL (60-170 μg/dL)
Serología

Ac anti-FI= Negativo

Ac anti-CPG=Negativo

FAN=negativo
1-Clasifique el trastorno hematológico de este paciente. ¿Corresponde a un problema de
déficit en el aporte o malabsorción de un nutriente?

2-¿Padece anemia perniciosa? Explique los valores del estudio serológico. ¿Es racional
solicitar los anticuerpos?

3-Discuta las opciones de tratamiento disponibles. ¿Es coherente suplementarlo por vía
oral de manera exclusiva?

4-Sabiendo que se espera una respuesta hematológica ¿qué nutrientes se pueden añadir
al esquema? ¿Cómo controlar que la respuesta hematológica es satisfactoria?
 Caso 2
Caso 2
Paciente de 37 años de sexo femenino consulta por malestar y astenia desde
hace un mes aproximadamente. Diagnosticada de tiroiditis de Hashimoto desde
los 19 años, está medicada con levotiroxina 100 μg/24 h.

Sin antecedentes familiares de enfermedad autoinmune, sin hábito tabáquico

ni enólico, sin reacciones alérgicas a medicamentos.

El examen físico revela signos vitales normales, Palidez de piel y mucosas,

palidez en conjuntiva, facies ictérica, bocio. Refiere alguna dificultad para la
deglución, regularidad de ciclos menstruales desde la terapia con T4 y
anticonceptivos orales.
Hematología
GR= 1,1.106/mm3
GB= 5,6 .103/mm3
Neutrófilos= 73,5 % Monocitos= 3,7 % Linfocitos= 21,6 %

Eosinófilos= 21,6 % Basófilos= 0 %

PLT=100.000/mm3
Hb= 3,6 g/dL
Hto= 12 %
Reticulocitos= 0, 5 %
VCM= 125,6 fL
HCM= 40 pg
CHCM= 32 %
RDW= % 19 (12-16%)
Observaciones del frotis= neutrófilos hipersegmentados,
intensa anisocitosis, moderada macrocitosis.
Química clínica
LDH= 3612 UI/L (115-225 UI/L)
BT= 2,89 mg/dL
BD= 1,8 mg/dL
ASAT= 97 UI/L (10-34 UI/L)
ALAT= 62 UI/L (5-60 UI/L)
Na+= 140 mEq/l
K+= 4,20 mEq/l
Cl-= 103 mEq/l
Vitamina B12= 20 pg/ml (200-900 pg/ml)
Folato= 10,1 ng/ml (mayor a 5,3 ng/ml)
BUN= 14,9 mg/dl (7-20) mg/dl
Creatinina= 0,90 mg/dl (0.84-1,21) mg/dl
Haptoglobina ˂ 10 mg/dl (30‑200 mg/dl)
Serología

Ac anti-Tiroglobulina= Positivo (≥ 4000 UI/ml)

Ac anti-TPO= Positivo (397 UI/ml)

Ac anti-Helicobacter pylori= Negativo (≤ 3 UI/ml)

Ac anti-FI= Positivo

Ac anti-CPG= Positivo

FAN=Positivo

Coombs directo= Positivo

Endoscopía digestiva alta: gastritis atrófica, se sugiere vigilancia de la
lesión por posible progresión a malignidad.

Aspirado de médula ósea: hipercelularidad, rasgos megaloblásticos en

precursores eritroides, abundantes eritroblastos.
1-¿La paciente presenta anemia? Clasifique.

2-En el apartado de química clínica, identifique los tres parámetros que indican
proceso de hemólisis activo.

3-Postule los dos mecanismos de hemólisis que pueden estar operando.

4-El tratamiento se basó en reponer los niveles de vitamina B12 por inyección
intramuscular asociando sales de hierro.
Prediga la variación de los siguientes parámetros si el perfil hematológico
mejora con esta estrategia:
VCM Reticulocitos Hb LDH Haptoglobina
5-Una vez iniciado el tratamiento, el test de Coombs directo se hace negativo y
desaparecen las indicios de hemólisis.
¿Era hemólisis autoinmune o eritropoyesis ineficaz la causa de la anemia?

6-El test de Coombs directo puede ser positivo en estos dos contextos:
a-Paciente adulto cursando otra enfermedad autoinmune órgano-específica.
b-RN: anémico Rh +, madre: Coombs indirecto + Rh -.
1- ¿Cómo se originan los Ac anti-GR en la situación a) y en la situación b)?
2-Estos Ac anti-GR ¿Tienen el mismo potencial para generar hemólisis?
Compare.
 Caso
Caso 33
Una paciente de 32 años, Rh -, cursando embarazo de 32 semanas,
multípara de dos partos vaginales recibiendo profilaxis anti-D al término de
cada uno de ellos, se presenta a control. Para el embarazo actual se indicó
dosaje de Ac anti-D y ecografía desde la semana 10 de gestación. El título
se incrementó de 1:4 a 1:1024 desde la fecha de inicio de los controles por
lo que se indica hospitalización, amniocentesis e inducción de madurez
pulmonar fetal con betametasona intramuscular. Se decide resolución del
embarazo por cesárea, obteniéndose un feto vivo de sexo femenino con
palidez e ictericia de piel y mucosas, posteriormente se diagnostica anemia
hemolítica por incompatibilidad Rh, se realizan 3 exanguinotransfusiones y
fototerapia. Evoluciona con síndrome de distrés respiratorio con pronta
resolución en pocas horas.
1) ¿Qué test se utiliza para el efectuar el screening de Ac anti-D? ¿Cuál es su
fundamento?

2) Esta paciente Rh- tiene dos embarazos previos. ¿Tiene sentido buscar Ac anti-D
durante el primer embarazo de una mujer Rh-?

3) Si el resultado del screening es positivo ¿Tiene sentido administrar profilaxis para

prevenir isoinmunización?

4) A juzgar por la conducta que se tomó ¿Cómo piensa que da la reacción de Coombs
directa? Discuta su fundamento

5) Discuta la utilidad de la fototerapia.

 Caso 4
Caso 4
Paciente masculino de 40 años acude a consulta con el odontólogo por rehabilitación
oral integral. El tratamiento involucra la extracción de una pieza, el paciente ya contaba
con múltiples extracciones e implantes. Se extrae el segundo molar inferior derecho, el
paciente abandona el consultorio sin evidencia de complicación.

El paciente se presenta a las 48 h con sangrado, en los días siguientes los procedimientos
habituales con agentes hemostáticos de acción local son ineficaces para controlarlo.
No consumía anticoagulantes ni antiagregantes, sin historia familiar de enfermedades
hematológicas.
No hay hallazgos en la radiografía periapical que justifiquen el sangrado por factores
locales relacionados al sitio de extracción.

Se sospecha enfermedad sistémica, se deriva al hematólogo.

Tiempo de sangría (Método de Duke)=prolongado
Tiempo de protrombina= 85 %
PLT= 18 x 104/mm3
aPTT= 47 seg

ALAT= 21 (5-60) UI/l

ASAT= 15 (10-34) UI/l
PT= 6,3   (6-8) g/dl
LDH= 167 (140-280) U/l

Factor VIII= 89 % (50-150) %

Factor IX= 102 % (50-150) %
El cuadro mejoró con la prescripción de desmopresina, un inductor de
la liberación de FvW de sus sitios de almacenamiento.

Se indica determinación de FvW antígeno y cofactor de Ristocetina.

Relación= 80 %.

Se aconseja el asesoramiento genético y screening de miembros de la

familia, se deriva a medicina genómica.
1-Enumere algunos signos de la tendencia hemorrágica en la enfermedad de von
Willebrand.

2-¿Cuáles son las funciones que desempeña el FvW en la hemostasia?

¿Dónde se sintetiza?

3-Compare la prevalencia con la hemofilia A.

Compare el patrón de herencia con la hemofilia A y B.

4-aPTT está levemente aumentado con FVIII y FIX normal, tiempo de sangría prolongado,
TP normal. Proponga una explicación para este perfil.
¿Está afectada la hemostasia primaria o secundaria?