CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN

NIÑOS
Dra. Leticia Yáñez P.
UPCP Clínica Santa María
Rama Intensivo Pediátrico SOCHIPE
 TEMAS
• Definición ketoacidosis diabética
• Epidemiología KAD
• Fisiología control de glicemia
• Patogénesis KAD
• Características clínicas y diagnóstico KAD
• Tratamiento KAD
• Complicaciones
• Resumen
DEFINICIONES
Cetoacidosis Diabética

glucosa sanguínea > 200 mg/dl

HIPERGLICEMIA (11 mmol/L)
ACIDOSIS pH < 7,3 ó HCO3 plasmático < 15 mEq/L
METABÓLICA (15 mmol/L)
Leve 7,2 – 7,3
Moderada 7,1 – 7,3
Severa < 7,1
ELEVACIÓN DE > 5 mmol/L
CUERPOS
CETÓNICOS
OSMOLARIDAD Variable
 Estado Hiperglicémico
Hiperosmolar

HIPERGLICEMIA Glicemia >600 mg/dl)

ACIDOSIS pH > 7,3 ó
METABÓLICA HCO3 plasmático > 18 mEq/L (18
mmol/L)
CUERPOS
CETÓNICOS Normales o levemente elevados
OSMOLARIDAD > 320 mOsm/L

Adolescentes afroamericanos con DM tipo II

Se asocia a mayor deshidratación y dificultad de manejo de
hipotensión
EPIDEMIOLOGÍA
 Epidemiología CAD

• DM tipo I
• Debut generalmente
– 15 a 70 %
– Inglaterra 38% EEUU 25% Alemania 26%
• Principal causa de morbilidad, mortalidad y
hospitalización en DM I establecida

• Mortalidad:
– 0,15 – 0,5%
– Edema cerebral 60 – 90%
 Epidemiología CAD

• DM tipo II:
– En condiciones de stress
– < frecuente en debut
– 13% KAD tienen DM tipo II
– Incidencia ha aumentado en algunos grupos étnicos
• Canadá 4% Irlanda 25% México 30 %
• En adolescentes obesos afro- Americanos 40%
 CAD DM Tipo I

• Presentación inicial
– Mayor riesgo en < 5 años
– Nivel socioeconómico inferior
– Diagnóstico tardío
– Niños de países con baja prevalencia de DM I
 CAD DM Tipo I

• Presentación en DM I establecida
• Factores precipitantes
• Falta de insulina
• Stress
• Drogas: corticoides, antipsicoticos atipicos, tiazidas, diasoxido
– Factores de riesgo
– Altos requerimientos de insulina
– Gastroenteritis (vómitos, deshidratación)
– Mujeres adolescentes (> riesgo en > 13 años)
– Alteraciones psiquiátricas o disfunción familiar
– Falta de previsión de salud
– Omisión inadvertida de insulina
FISIOLOGÍA CONTROL
GLICEMIA
 Ingesta de glucosa

Inhibición de liberación de glucagón

Fisiología: Glucagón
Patogénesis CAD
Patogénesis Hiperglicemia
Patogénesis Hiperglicemia
Patogénesis Ketoacidosis
 Patogénesis Ketoacidosis
•  Lipolisis, que aumenta entrega de ácidos grasos al hígad

• Ácil CoA entra a la mitocondria y se transforma en ketonas

• Entrada a la mitocondria es regulada por enzima

Carnitinpalmitoiltransferasa (CPT).

• Glucagón aumenta actividad de CPT y por lo tanto

aumenta ketogénesis
 Resumen
• KAD > frecuente en DM tipo I

• KAD – EHH consecuencias del déficit de insulina y exceso

de glucagón

• Hiperglicemia: alteración en utilización de glucosa, aumento

de glicogenolisis, neoglucogenesis, lipolisis

• Niveles de hiperglicemia EHH>KAD

• Ketoacidosis es << frecuente en EHH

Características clínicas
Diagnóstico
 Diagnóstico

• Alto índice de sospecha

• Síntomas relacionados con
– Hiperglicemia
– Acidosis
– Hipovolemia
– Hiperosmolaridad
 Diagnóstico: Hiperglicemia

• Síntomas precoces en niños mayores y

adolescentes
– Poliuria
– Polidipsia
– Fatiga
– Pérdida de peso
– Nicturia – Enuresis nocturna 2ª
– Moniliasis vaginal o cutánea
– Polifagia (precoz)
 Diagnóstico: Acidosis
• Vómitos, dolor abdominal
• Aliento cetónico
• Hiperventilación profunda, respiración de Kussmaul
• Aumento de ventilación minuto
 Diagnóstico: Hipovolemia

• Difícil diagnóstico
• Densidad urinaria no sirve (glucosa, ketonas)
• Mucosas secas, disminución de turgor de piel
menos evidente
• Reflejo de pérdida de agua > sodio
– Diuresis osmotica
– Hiperventilación
– Distribución libre del agua en intra y extracelular
 Diagnóstico:
Hiperosmolaridad - acidosis

 Alteraciones neurológicas
 Decaimiento
 Letargia
 Obnubilación
 Coma
 Déficit de fluidos y electrolitos

• Pérdidas estimadas
– Agua 70 (30 – 100) ml/kg
– Sodio 5 – 13 mEq/kg
– Potasio 6 – 7 mEq/kg

• Difícil evaluación de pérdidas

– 5 – 10% del peso
 Hallazgos de laboratorio

 Hiperglicemia > 200 mg%

 Gases: Bicarbonato < 15 mEq/L, pH<7,3
 La severidad de la acidosis dependerá de
 Tasa de producción de cuerpos cetónicos
 Duración de la producción aumentada de cc
 Tasa de excreción urinaria de ácidos

Acido acetico B hidroxibutirato(sangre, > 3 mmol/L o 31 mg/dl)

Cetonas
 Laboratorio
• ANION GAP • Índice de
• Na – (Cl + HCO3)
– Severidad de ketosis
• Valor normal: 12 ± 2
mmol/L = mEq/L – Resolución de la
ketonemia
• La pérdida de cc en
orina (sales de BOHB
y < de AA de sodio o • Si está  puede
potasio) disminuye AG
sin alterar HCO3 plasm reflejar hipoperfusión
y el grado de acidosis. tisular y renal
• Permite monitorizacion
del tratamiento
 Laboratorio: Sodio
• MECANISMOS • Natremia
• Hiperglicemia aumenta
osmolaridad, arrastra • Estudios en adultos :
agua desde el – Natremia disminuye 2,4
intracelular y genera meq/L por cada 100
hiponatremia mg% de elevación de
glicemia
• Glucosuria induce
diuresis osmótica, con
pérdida urinaria de Na, K
agua y  osmolaridad
• Hiperlipidemia produce
pseudohiponatremia
 Laboratorio: Potasio
 Déficit de insulina  Pérdidas de K por:
impide entrada de K a  Diuresis osmótica
célula  Excreción de ketoácidos
 Hiperosmolaridad saca  Pérdidas
agua y K desde la célula gastrointestinales
 Tendencia a elevar  Hiperaldosteronismo 2º
calemia

En promedio en niños: 6 – 7 mEq/kg

 Laboratorio: Fósforo
 Favorecen salida de la • Disminución de la
célula: ingesta
 Déficit de insulina • Pérdidas de P por:
 Acidosis metabólica – Diuresis osmótica

• HIPOFOSFEMIA
ENMASCARADA
 Laboratorio: Nitrógeno ureico

 Elevado por hipovolemia

 Valor predictivo de edema cerebral durante el
tratamiento
 Signos de severidad

Estado ácido Frecuencia respiratoria es

base proporcional a su severidad
Ketosis Anion gap
Medición de bOHButirato

Estado Compromiso severo al ingreso es

neurológico factor pronóstico

Déficit de fluidos 5 – 10%

Duración de los A > tiempo mayor gravedad

síntomas
Tratamiento CAD
 Tratamiento

• La KAD severa requiere de manejo en una unidad

de cuidados intensivos pediátrica
• Al comienzo del tratamiento:
– Monitorización estricta para prevenir complicaciones
• Corrección de volemia
• Administración de insulina
• Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas y
ácido base (Na, K, P, Ca, HCO3)
 Déficit de fluidos y electrolitos
• ESPE/LWPES recomiendan: KAD severa a moderada tiene
un déficit de 5 a 10% del volumen. (50 – 100 ml/kg)

• El déficit debe corregirse en forma lenta y gradual

• Difícil evaluar clínicamente

• Elevación de Nureico y Hematocrito orientan a

deshidratación severa, su evolución permite evaluar
mejoría
 Déficit de fluidos y electrolitos

• Metas iniciales de expansión de volumen:

– Restaurar volumen circulante efectivo, al reponer
pérdidas de Na y agua (IC – EC)
– Restaurar la filtración glomerular para mejorar el
clearance de glucosa y ketonas
– Minimizar el riesgo de edema cerebral

El déficit debe corregirse en forma lenta y gradual

 Déficit de fluidos y electrolitos
• Un estudio relaciona altos volúmenes de fluidos las primeras
horas con edema cerebral.

• Parece prudente una corrección gradual del déficit, con

solución isotónica

• El volumen inicial con sol isotónica (Na 140 mEq/L) en KAD

moderada a severa parece ser 10 ml/kg en la primera hora. Si
el volumen circulante efectivo sigue comprometido se podría
dar un 2º bolo en la hora siguiente.

• No dar más de 20 ml/kg en bolos, excepto shock

 Déficit de fluidos y electrolitos

• No dar más de 1,5 a 2 veces el volumen de

mantención .
• (1500 – 1800 ml/m2/día) + (70 – 100 ml/kg en dos
días)
• Ej Pac 10 kg sc 0,45 DH severo
– Vol mantención 810 ml + 500 ml= 1310 ml/día
• Pac 30 kg sc 1 DH moderado
– Vol mantención 1800 ml + 1050 ml= 2850 ml/día
 Déficit de fluidos y electrolitos
• Solución isotónica se requiere por 4 a 6 horas.
• Aporte de K 40 mEq/L (KCl 20 – FosfatoK 20)
• Posteriormente se reduce concentración de sodio a 70
mEq/L.
• Evaluar aumento de sodio según lo esperado
• Evaluación continua de estado mental y de hidratación
• Reevaluar cuando ketoacidosis ha mejorado y se puede
ingesta oral, entonces liberar la administración de fluidos
(48 – 72 horas). No más de 3500 ml/m2/dia iv + oral
 Insulina cristalina
• No dar bolos
• Iniciar infusión por lo
menos después de la 1º
hora de hidratación
• BIC: 0,1 – 0,05 u/kg/hr
(niños más sensibles a
insulina)
• La concentración debe ser
lo mayor posible, ideal 1
u/ml Lo más cerca de la vía
venosa
• (se adhiere a las paredes
de la jeringa)
• Alcanza steady state a los
60 min de infusión (100 –
200 micro u/ml)
– Supresión producción de
glucosa y cetonas
– Estimula metabolismo
periférico de glucosa y
ketonas
• Reducción de glucosa
– 50 – 100 mg/dL/hr
• No debe reducirse la BIC
hasta la mejoría de la
cetoacidosis

No mejora ketosis en 2 – 4 horas:

infección, deshidratación, acidosis, insulina mal
preparada o adherida
 Insulina cristalina BIC

• No reducir si glicemia 250 a 300 mg/dl:

– Cambiar solución a SG5% + Na 70 mEq/L + K según
niveles de K y P
• Si glicemia < 250 mg/dl antes de la mejoría de
ketoacidosis,
– prevención de hipoglicemia
– Aumentar concentración de glucosado a 10 ó 12,5%
• Glicemias aceptables:
– 150 a 200 mg/dL en niños menores
– 100 a 150 mg/dL en mayores
 Insulina cristalina BIC
 Cuando discontinuar?
 Anión GAP < 12 ± 2 mmol/L = mEq/L
 BOHB < 1 mmol/L ó 10,4 mg/dL en dos mediciones
consecutivas
 pH > 7,3 ó HCO3 > 15 mEq/L
 Glicemia < 200 mgr%
 Buena tolerancia alimentaria

 Dar primera dosis sbc de insulina con intervalo de anticipación

 De acción rápida: 15 minutos antes (Lispro)
 Regular o corta acción: 30 a 60 minutos antes de la suspensión de BIC
 Justo antes de la alimentación
 Natremia 

Natremia
Natremia

Movimiento
Movimiento
de
de agua
agua
desde
desde LEC
LEC al
al
LIC
LIC

osmolaridad
osmolaridad
e trabajó
n los qu
e

Mejoría
Mejoría
hiperglicemia
hiperglicemia
ee hidratación
hidratación

Tiempo
Sodio: control horario por 3 – 4
horas
• Na debe subir 2,4 meq/L
cada 100 mg% glicemia
• Na= Na medido +
(ΔSG/42)
• Falla en el aumento de la
natremia puede ser un
signo precoz de riesgo de
edema cerebral
• Aumentar sodio o
disminuir velocidad de
infusión
 Potasio

 Aporte de 40 meq/L de solución

 Si paciente hipokalémico, el potasio debe reponerse
con inicio de hidratación
 Si se encuentra normocalémico debería reponerse con
el inicio de la insulina
 Si hipercalemia, se repondrá cuando llegue a niveles
normales
 Mejoría de acidosis
Mejora
Mejora
acidosis
acidosis

Aumenta
Aumenta la
la
producción
producción de
de
bicarbonato
bicarbonato
Promueve
Promueve
metabolismo
metabolismo Mejoría
Mejoría de
de la
la
e trabajó
n los qu
e

de
de las
las cetonas
cetonas perfusión,
perfusión,
Insulina
Insulina disminuye
disminuye
detiene
detiene la
la lactacidosis
lactacidosis
producción
producción dede
cetonas
cetonas

ANION GAP NORMAL/ACIDOSIS

Niveles de BOHB < 1 mmol/L
 Bicarbonato
• Hay evidencia sustancial
que APOYA SU NO USO
• Estudios en adultos y
niños no han demostrado
su utilidad
• ADA/ESPE/LWPES
• Sería beneficioso usado
con precaución en
– pH< 6,9, con disfunción
miocárdica/ vasodilatación
– Hipercalemia severa
– 1 – 2 mmol/kg en 1 a 2
horas.
• RIESGOS:
•  pCO2 que atraviesa
BHE y genera acidosis
cerebral
• Enlentece ketosis,
estimula ketogenesis
• Factor de riesgo de
edema cerebral
• Hiperosmolaridad
Guías Minsal 2013
 Resumen
• Monitorización intensiva
• ELP – Glicemia – pH – Nu – Hto – CC iniciales
• HGT horario por 6 horas
• ELP - pH: horarios por 4 horas, luego cada 2
• SF 10 ml/kg en 1 hora máx por 2 veces, luego volumen no
mayor de 2 veces el volumen basal (déficit en 48 horas)
• Control estricto de ascenso de natremia
• Monitorización de signos de edema cerebral
• Reposición de K, P
• No usar bicarbonato
Complicaciones
 Complicaciones

 Edema cerebral

 Disfunción neurocognitiva
 Trombosis venosa (CVC femoral)
 Aspiración
 Arritmias (P, K)
 Elevación enzimas pancreáticas (40% KAD)
 Edema cerebral
• 1% de los episodios de  Causas no bien definidas
KAD
• Mortalidad 20 – 90%  Prevención de edema
• 15 – 20% secuelados cerebral: prev KAD
• Síntomas aparecen con  4 – 12 horas terapia
la terapia.
• 20% ocurre pretto
• Estudio 41 niños KAD
– 56% presentan
estrechamiento ventricular
en RM que disminuye
durante recuperación.
– 60% GCS < 15
 Edema cerebral: Mecanismos

 Isquemia/ edema citotóxico:

 RM : disminución de N acetil aspartato
 Aumento niveles de lactato en gg basales
 Edema vasogénico/Alteración de BHE
 RM: difusión de agua a cerebro
 Flujo cerebral normal o aumentado a pesar de hipocapnia
 Edema osmótico por fluidoterapia
 Edema cerebral: Factores de
Riesgo
• < edad
• Debut de DM tipo I
• Elevación de natremia distinta a lo esperado,
sugerente de > disminución de osmolaridad
– (> 1 – 2 mosm/kg en 2 horas)
• N ureico elevado al momento del diagnóstico
• Severidad de la acidosis al diagnóstico
• Administración de bicarbonato
• pCO2 inicial más baja
 Edema cerebral: Criterios
sospecha
 MAYORES  MENORES
 Nivel de conciencia  Vómitos
alterado/fluctuante  Cefalea
 Desaceleración de FC  Letargia
 (> 20 latidos por minuto)
 Pd> 90 mmHg
 Incontinencia no acorde
 Edad < 5 años
a la edad

La presencia de 2 criterios mayores ó

1 mayor más 1 menor indican alta sospecha
 Edema cerebral: Criterios
diagnósticos
 Respuesta motora o verbal al dolor anormales

 Postura de decorticación o descerebración

 Parálisis de nervios III, IV y VI

 Pattern respiratorio anormal

 Edema cerebral: Tratamiento
 Si se sospecha, iniciar  Intubación y VM
terapia precoz  Evitar hiperventilación
 Disminuir velocidad de  Evitar pCO2 < 22 mmHg
fluidoterapia
 Manitol 0,25 – 1 gr/kg
en 20 minutos
 NaCl 3% 5 – 10 ml/kg
en 30 minutos
 Resumen
• Edema cerebral responsable del 50 a 80% de las muertes por KAD

• 20% de mortalidad / 15 – 35% secuelas

• Grupos de riesgo

• Importante la evaluación clínica. TAC es tardío

• Sospecha de edema debe tratarse

• VM en forma cuidadosa
 Bibliografía
European Society for
Pediatric
Endocrinology/Lawson
Wilkins Pediatric
Endocrine Society ESPE/LWPES 2004
American Diabetes ADA 2006
Association
International Society for ISPAD 2014
Pediatric and Adolescent
Diabetes
UpToDate Septiembre 2014
GRACIAS