ANESTESIA PEDIATRICA

Patricia Mello D.
Anestesióloga HNAL
 El Paciente Pediátrico
• La edad pediátrica comprende desde el
nacimiento hasta los 14 o 18 años. Desde el
neonato pretérmino hasta el adolescente con
muy diferentes características.
• Clasificación según la edad:
Neonato Nacimiento-1 mes de vida

Lactante 2-12 m

Niño 1 a 12 años:
preescolar hasta los 5,
escolar 6 a 12 años
Adolescente 12 a 18 años
 Anatomía General
Aspecto
• El tamaño es la distinción más clara pero
las proporciones son menos obvias con los
adultos:
• Pequeño
• Cabeza grande
• Extremidades cortas
• Tórax pequeño y alargado
• Abdomen globuloso
 Composición
• En la niñez hay un intercambio metabólico y del agua mayor que el
del adulto.
• . Agua Corporal Total ACT :
• 85% PCT pretérmino / 78% RN / 65% lactancia / adulto 55-60%
• La volemia representa el 7-8 % del peso del niño. Es necesario
reponer si se pierde más 10%= Margen de seguridad pequeño
• El agua extracelular: 55% Prematuro /45% RN /Adulto15-20% .
Relación del agua intracelular/extracelular que modifica los
volúmenes de distribución y excreción de los fármacos.
• La capacidad de unión proteica esta disminuida en el momento del
nacimiento, con disminución de las alfa 1 glucoproteínas ácidas.
La unión proteica es otro de los determinantes del volumen de
distribución.
 Sistema Respiratorio
• Occipucio prominente
• Cuello corto
• Macroglosia del lactante
• Fosas nasales estrechas
• Glotis alta
• Laringe cónica hasta 8-10años, anterior y cefálica
• Cricoides zona más estrecha: <10ª TET sin cuff
• Hiperplasia adenoamigdalar: a partir 2ª, máx 4-7ª.
• Submucosa de faringe, laringe y tráquea es susceptible de
inflamación y edema cuando se irrita.
• El occipucio prominente tiende a colocar la cabeza en posición
flexionada. Se corrige con la elevación ligera de hombros.
Sistema Respiratorio
La caja torácica:
• Es relativamente pequeña y débil.
• Su expansión esta reducida por la horizontalización de las
costillas
• La expansión del tórax depende totalmente de las contracciones
diafragmáticas.

En el Lactante la vía aérea superior está dispuesta a la

obstrucción debido:
• Espacios estrechos de la nariz, la glotis y la tráquea.
• La presencia de tejido linfoideo.
• La lengua grande.
 Características fisiológicas
• Hasta 3-6 m son respiradores nasales exclusivos
• Los lactantes y niños requieren cantidades mayores de
oxígeno por su tasa metabólica aumentada
• La FR rápida da unaVentilación alveolar elevada que se
relaciona con inducción y recuperación pronta de la
anestesia.
• El pequeño volumen residual funcional ( 15 ml/kg.) es
excedido por el volumen de cierre, facilitando el colapso de
la vía aérea en posición decúbito.
• Reserva de oxígeno esta disminuida: produciendo
• Rápida aparición de hipoxemia
• Escasa tolerancia al apnea
La implicancia práctica para el anestesiólogo, es la
necesidad de pre-oxigenar y/o ventilar adecuadamente y
proceder en forma rápida a la intubación traqueal.

Laringe cónica
FRECUENCIA RESPIRATORIA
(respiraciones/min)
Edad Frecuencia
Neonato 35
1 - 11 meses 30
2 años 25
4 años 23
6 años 21
8 años 20
10 años 19
12 años 19
14 años 18
16 años 17
18 años 16 - 18
 Sistema Cardiovascular
 Frecuencia cardiaca alta y volumen sistólico
pequeño.
 Miocardio débilmente contráctil y más tejido
conectivo…ventrículos menos distensibles.
 La capacidad de aumentar el GC en el RN
depende exclusivamente de FC más que del
Volumen sistólico.
 Todos los anestésicos pueden causar depresión del
nodo sinusal, del sistema de conducción y de la
contractilidad miocárdica.
• Bradicardia-Hipovolemia
• Son frecuentes las Anomalias CV congénitas
 FRECUENCIA CARDIACA
(latidos/min)

Edad Despierto Dormido

Neonato 100 - 180 80 - 160
1 semana a 3 meses 100 - 220 80 - 200
3 meses a 2 años 80 - 150 70 - 120
2 años a 10 años 70 - 110 60 - 90
10 años - adulto 55 - 90 50 - 90
 Sistema Nervioso
• La médula espinal :
• Ocupa todo canal medular hasta el 4° mes G
• 7m G llega S1
• RN a L3
• 1ª L2
• El SN del lactante es inmaduro, los
tractos motores están
incompletamente mielinizados.
• Los niños son propensos a
convulsiones.
• El sistema colinérgico tiene un tono
mayor.
 Sistema Nervioso
La BHE es incompleta y permite un > y
más rápido pasaje de drogas
liposolubles(anestésicos, morfínicos, etc.)

La elevada permeabilidad y falta de

mielinización provoca acúmulo de
fármacos (Barbitúricos y opiáceos)

LCR: 4ml/kg - Adultos 2 ml/kg

• Recambio acelerado
• Anestésicos raquídeos duran poco.
 Renal
• Función renal esta disminuida
en el RN debido a la baja
presión de perfusión y a la
inmadurez de la función
glomerular y tubular. A los
2ª alcanza madurez función
renal.
• Incapaces de excretar
eficazmente el exceso sodio y
de conservarlo es decir son
perdedores de sal y necesitan
mayor sodio para prevenir la
hiponatremia.
Hepático
• En lactantes la madurez
funcional del hígado no es
completa.
• En el PT tiene mínimos
depósitos de glucógeno y
es incapaz de tratar
sobrecargas proteicas lo
que explica su tendencia
a la hipoglicemia y
acidemia.
 Regulación Térmica
 Los niños en general y los RN en particular pierden
más calor debido a una mayor superficie corporal en
relación al peso. EL lactante es particularmente
vulnerable a la hipotermia.

 Los RN tienen incapacidad de tiritar (hasta 3m). El

mecanismo de producción de calor es metabólico:
termogénesis (metabolización de triglicéridos de la
grasa parda), lo que implica un costo elevado en
consumo de O2.

 La hipotermia en el RN puede acompañarse de

hipertensión pulmonar y secundariamente de
hipoxemia debido a la inversión del shunt y retorno a
la circulación fetal.
 Control de la temperatura
corporal
En lactantes Hipotálamo no bien desarrollado.. Son
poiquilotermos
La temperatura corporal aumenta Mayor producción de calor o mayor
retención de calor.
Hipertermia en anestesia Factores predisponentes:
Fiebre
Deshidratación
Elevada T° en la habitación
Fármacos: a) que inhiben la sudoración:
atropina b) que alteran la regulación de la T°: A.
general
Uso excesivo de ropa
Hipotermia Por disminución en la producción de
calor, vasodilatación o un ambiente frío y
cuando las vísceras están expuestas.
Control Colocarlo en un colchón térmico.
Calentando el quirófano
Electródo esofágico, rectal o timpánico.
 Sistema Gastrointestinal
El tiempo de vaciamiento gástrico puede estar
prolongado en el RN y en el RNPT. Nivel del
adulto a los 6 m.

 El vaciamiento gástrico puede ser retrasado a 12 hr

si existe irritación peritoneal.

Al nacer Ph Gástrico: 6-8, disminuye a las 24 hr.

 La coordinación de la deglución con la

respiración es inmadura hasta 4-5 m., RN el
reflujo gastroesofágico es elevado.
 Acceso venosa
• Vena umbilical: trasfusiones en RN-
tromboflebitis
• Venas del cuero cabelludo en lactantes
• Dorso de la mano o pie.
• Luego de inducción anestésica es más fácil
ya que aumenta PVC y hay vasodilatación.
 Equipamiento
Material y elementos necesarios para el
manejo y control de la vía aérea de
urgencia,
Instalación de accesos venosos-
Administración de fluidos
Arsenal de soluciones para reposición de
volumen, drogas y medicamentos.
Mantención de la temperatura
MATERIAL Y ELEMENTOS PARA
MANEJO DE LA VIA AEREA
 Laringoscopios y hojas de todos los tamaños.

 La hoja recta neonatal es útil durante este período,
pero puede ser reemplazada por la hoja curva
neonatal tipo McIntosh.

 Los TET se usan sin cuff hasta la edad de 10 años

 Los TET se numeran en mm de acuerdo al

diámetro interno, el diámetro externo puede variar
de acuerdo al grosor de su pared, dependiendo del
fabricante.
 Sistemas de Ventilación
Indistintamente puede usarse un circuito
circular pediátrico o un circuito semi-
abierto como el de Jackson Rees.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
 Anamnesis a los Padres
 Historia Clínica neonatal y materna.
 Examen físico: estado físico del paciente, infecciones agudas mayor
riesgo.
 Predictores de vía aérea: Mallampatti, Apertura bucal, movilidad
cervical, protrusión del maxilar inferior, presencia de alt.
Anatómicas.
 Exámenes de laboratorio
 Hemograma completo: Hcto: 40% Hb: 14gr (mín Hb 10)
 Glicemia: RNT: 30mg/dl RT:20mg/dl durante los 3 primeros
días.
 GS, TP, U, Cr, Serológicas
 Rx tórax: En neonatos con disfunción respiratoria o fiebre.
 RN y RQ
 Tiempo de Ayuno
 AYUNO
• El ayuno es importante pero no
prolongarlo para evitar la
deshidratación e hipoglicemia.
• Relación entre la edad y el tiempo de
ayuno:
EDAD Leche/Sólidos hr Líquidos claros hr

RNT a 6m 4 2

6m-3a 6 3

>3a 8 3
 Preparación Premedicación
• Individualizada
• Preparación psicológica • Administrada por VO,
• Explicación de la Rectal, SL, nasal,IM, EV.
Anestesia a los padres • MDZ : VO 0.5-0.75 mg/kg
• La falta de comodidad diluidos en 3-5cm agua 20min
puede hacerlos irritables antes inducción.
e inquietos. IM 0.025-0.05, R 0.75-1, N 0.2,
SL 0.02 mg/kg
• Cuidado por los padres •
Atropina 0,02 mg/kg EV
• Ketamina: 1mg/kg EV-IM
 MONITOREO
INTRAOPERATORIO
Estetoscopio precordial o esofágico.
Brazalete para monitoreo automático
de la Presión arterial.
Electrocardiograma continuo (DII)
Temperatrura central
Oximetría de pulso
Capnografía
Técnica Anestésica
 ANESTESIA GENERAL
 No olvidar que el CAM es > en RN,
Mayor en niños que en adultos.
 El SEVOFLURANO es bien tolerado, < depresor cardiaco y
sus principales ventajas son: rapidez de inducción e
eliminación. OXIDO NITROSO como analgésico.
 Propofol: Dosis más altas en pacientes más jóvenes: <2ª
2.9mg/kg- 6ª 12ª 2.2mg/kg. Es doloroso, mezclar con
lidocaína 0.2mg/kg
 Opiáceos: Fentanilo es el más usado en lactantes y niños,
induce una respuesta CV estable, rápido inicio y breve
duración de su efecto, dosis variadas 2-10ug/kg.
 Relajantes musculares: Succinilcolina 2mg/kg, Rocuronio.
Los lactantes son relativamente resistentes a la
succinilcolina y sensibles a los BNMND.
 Técnica de Intubación
1.Colocar al paciente en posición alineada, con la cabeza ligeramente extendida y con
écnica de intubación
la mandíbula elevada. Cuanto más1.  pequeño es el niño, menos se
necesita hiperextender; así, en el recién nacido la cabeza debe
estar en posición neutra.
2. Ante sospecha o conocimiento de traumatismo o lesión en el cuello, la columna
cervical debe inmovilizarse durante la maniobra.

3. Abriremos la boca e insertaremos la pala del laringoscopio con la mano izquierda por
el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda.

4. Avanzaremos la pala del laringoscopio hasta la vallécula en caso de pala curva o

hasta calzar la epiglotis si se usa pala recta (fig).

5. Traccionar verticalmente el mango del laringoscopio sin hacer palanca e introducir y

visualizar las cuerdas vocales y el espacio subglótico.

6. Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha por la comisura labial derecha,
hasta pasar las cuerdas vocales 1 o 2 cm.

7. Debemos comprobar la correcta posición del tubo (movimiento torácico simétrico) y

fijarlo para evitar su desplazamiento. Si existen dudas sobre la ubicación del tubo
endotraqueal, debemos revisarlo bajo laringoscopia directa.

8. Fijar el tubo endotraqueal con esparadrapo, cinta o gasa.

 Administración de líquidos
intraoperatorios
• Tener en cuenta: las necesidades basales, las horas
de ayuno, las pérdidas por el circuito de ventilación, el
tamaño de la incisión, la exposición de vísceras y el
sangrado.
• Entre los líquidos a administrar deben
preferirse el Lactato de Ringer o la solución
fisiológica CLNa 9%o.
• La trasfusión de sangre es para mejorar el
transporte de oxígeno y no el de corregir
el volumen intravascular
 Recuperación y
Postoperatorio
Se extuba de preferencia dormido pero con
respiración espontánea.
Recuperación y
Postoperatorio
 Complicaciones
• Aspiración del contenido gástrico=
Broncoaspiración
• Edema laríngeo y subglótico
• Laringoespasmo
• Crup
• Deshidratación- Sobrehidratación
• Alteraciones electrolíticas
• Hipoglicemia
 LARINGOESPASMO

 Espasmo involuntario y enérgico de la

musculatura laríngea por estimulación del
nervio laríngeo superior
 Evitar mediante extubación despierto o
profundamente anestesiado (respiración
espontanea en ausencia de tos).
 Suele ser un evento postoperatorio inmediato y
también presentarse en sala de recuperación al
despertarse el paciente y ahogarse con
secreciones faríngeas.
 CRUP POSTINTUBACIÓN
 Por un edema glótico o traqueal.

 Es una complicación más tardía que el

laringoespasmo, casi siempre se presenta 3
horas después de la extubación

 Se asocia con: intentos repetidos de intubación,

tamaño del TET, duración de cirugía,
procedimientos en cabeza y cuello,y
movimientos excesivos del tubo.

 El CRUP es menos frecuente con TET que no

tienen cuff.
 Anestesia Loco-Regional
• Para suplementar la anestesia general, como
único anestésico (puede requerir sedación
profunda) o como analgesia postoperatoria.
• Anestesia Epidural: Caudal, bupivacaína
0.25% no exceder 3mg/kg
• Bloqueo ilioinguinal e iliohipogástrico.
• Anestesia raquídea, bloqueo de pene,
bloqueo de plexo braquial, infiltración de
herida.