PADECIMIENTOS •MIP María Fernanda Reyes Cuicáhuac

ANO-RECTALES
 ANATOMÍA
ANATOMÍA
ENTIDADES CLÍNICAS Todas estas entidades comparten signos y síntomas en común por lo
que es importante saber conocerlas y diferenciarlas

Hemorroides Fisula anal Abscesos Sinus Prurito anal

pilonidal
HEMORROIDES
 • Son dilataciones
Definición de las venas del
plexo hemorroidal

• 4-5% hombres y
Epidemiología mujeres
• 45-65 años
 Grado I Grado II Grado III Grado IV
Anuscopia. No Prolapso con la
sobrepasan la línea defecación o Ídem II. Irreductibles.
dentada. esfuerzo.
CLASIFICACIÓN

Reducen Reductibles Riesgo de

espontáneamente. manualmente. estrangulación.
FISIOPATOLOGÍA
 Varias causas como: edad avanzada, embarazo, dieta baja en
fibra, estreñimiento). Tienen como resultado final una
FISIOPATOLOGÍA disminución de la consistencia del tejido conectivo e
hipertrofia/hipertonía del esfínter anal.
 • Sangre roja, brillante, no doloroso, asociado a la defecación (hematoquecia).
CLÍNICA • Anemia (Si es crónico y abundante).
• Si hay dolor, descartar fístula anal.
Rectorragia • Sangre oculta en heces positivo obliga a descartar otras patologías.

• Por diferentes factores (prolapso, irritación por higiene complicada, incontinencia

fecal).
Prurito

• Por trombosis (externas o internas).

• Sensación de masa palpable por distención de la piel subyacente e inflamación de las
mismas hemorroides.
• Estrangulamiento (internas, grado IV) es potencialmente grave.
Dolor • Tratamiento quirúrgico urgente.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Fístulas
anales

Enfermedad
Condiloma
de Crohn

Prolapso
Cáncer anal
rectal
 DIAGNÓSTICO
Historia Clínica

• Tipo de dolor y sangrado

• Hábito deposicional
• Actividad física
• Alimentación
• Antecedentes familiares y patológicos

Exploración

• Inspección
• Decúbito lateral izquierdo o posición genupectoral
• Tacto rectal
• NO ES DIAGNÓSTICO
• Permite comprobar tono del esfínter anal y descartar otras patologías
• Anuscopia y rectosigmoidoscopia
 TACTO RECTAL

Tono del esfínter

• Hiper, hipo o normotónico.

Paredes del canal anal

• Masas, rugosidades

Ampolla
• Ocupación

Próstata
• Consistencia, límites, dolor a la palpación

Dedo de guante
• Restos fecales, hemáticos.
 No se recomienda tratamiento quirúrgico,
solo medidas higiénico-dietéticas (aumento
en ingesta de fibra, evitar sedestación
prolongada, ejercicio, disminución de peso).

Externo No cortico trópicos.

TRATAMIENTO

Analgesia con paracetamol.

Técnicas de cirugía menor: ligadura con

banda elástica, coagulación infrarroja,
fotocoagulación con láser, criocirugía

Internas

Técnicas de cirugía mayor:

Hemorroidectomía (cerrada, abierta, con
grapas). Ligadura arterial hemorroidal.
Diferentes estudios han comparado las técnicas menores y se ha determinado que la ligadura con banda elástica se ha
demostrado superior a las otras técnicas y se considera la técnica de elección en hemorroides grado I y II.

Hemorroidectomía cerrada Procedimiento más utilizado

Escisión y ligadura sin cerrar la

Hemorroidectomía abierta mucosa (reduce el riesgo de
infección)

Técnicas mayores
Dispositivo de grapado circular
intraluminal que escinde una
Hemorroidectomía con grapas columna circunferencial de la
mucosa y la submucosa del
canal anal superior.

Guiada por Doppler. Menos

dolor postoperatorio a la
Ligadura arteria hemorroidal
semana en comparación con el
dolor preoperatorio.
 Complicaciones de la
Contraindicaciones
Hemorroidectomía
• Retención urinaria, • Hemorroides en
infección del tracto cirróticos.
urinario, incontinencia
fecal, hemorragia tardía
FISURA ANAL
 • Desgarro longitudinal en la
porción más distal del
Definición canal anal, más frecuente
en la línea media posterior.

• Adultos jóvenes, causa

más frecuente de
Epidemiología hematoquecia en niños.

• Aguda (cura en 6 semanas)

• Crónica (cuando falla tx
Clasificación conservador y precisa de
cirugía)
 Estiramiento anormal de la mucosa anal que provoca espasmo del
FISIOPATOLOGÍA esfínter interno, creando un círculo vicioso (mayor estiramiento, mayor
espasmo). Isquemia debida a bajo flujo en la línea media posterior e
hipertonía del esfínter interno son otros de los factores que contribuyen a
la formación de las fisuras anales.
 Etiología
• Primarias • Dolor lancinante
• Por trauma local (paso de
heces duras), diarrea
prolongada, parto.
• Secundarias
• Procedimientos
quirúrgicos anales
anteriores, Crohn,
enfermedades
granulomatosas (TB
extrapulmonar), cáncer
anal, VIH, sífilis.
Clínica
relacionado con la
defecación (menos intenso
en las fisuras crónicas)
• Rectorragia roja brillante
que se limita a una
pequeña cantidad en el
papel higiénico o en la
superficie de las heces,
• Irritación de la piel
 DIAGNÓSTICO
Historia Clínica

• Tipo de dolor y sangrado

• Hábito deposicional
• Actividad física
• Alimentación
• Antecedentes familiares y patológicos

Exploración

• Inspección
• Decúbito lateral izquierdo o posición genupectoral
• Separar los márgenes anales con cuidado y se le pide al paciente que realice la
maniobra de Valsalva. Se observa laceración que varía en profundidad desde una
laceración superficial, poco profunda a una herida profunda que se extiende
hasta el esfínter externo.
• Pueden existir repliegues cutáneos (hemorroide centinela) y papilas
hipertróficas en el extremo distal
Contraindicado

• El tacto rectal por riesgo de síncope vaso-vagal por dolor

• Manometría del esfínter. Demostraría hipertonía pero
no se realiza de rutina.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Úlceras o llagas
perianales

Síndrome de la
úlcera rectal Crohn
solitaria.

Tuberculosis
Fístula anal
extrapulmonar

VIH Sífilis
 Higiene anal adecuada prevención del
estreñimiento mediante el consumo de dieta alta
Prevención
en fibra, líquidos adecuados, evitar esfuerzo
defecatorio, tratamiento inmediato de la diarrea.
TRATAMIENTO
Fibra, baños de asiento caliente tras la
defecación, cremas anestésicas tópicas.

Tratamiento Médico

Tx oral con dilriazem y nifedipino (bloqueador de

los canales de ca) reduce la presión de reposo del
esfínter anal interno.

La cirugía debe reservarse para los pacientes en

los que las fisuras anales no cicatrizan a pesar del
tratamiento médico adecuado.

Tratamiento quirúrgico

Objetivo: Relajar el esfínter anal interno.

 TERAPIAS TÓPICAS

Nitroglicerina tópica

• Aumenta el flujo local de la sangre y reduce la presión en

el esfínter anal interno. Puede facilitar la curación.
• Se aplica como una pomada de 0,2 a 0,4% que se da
durante 8 semanas.
• Cefalea es el principal efecto adverso (marcador de
cumplimiento terapéutico).

Toxina botulínica

• Puede mejorar la cicatrización en pacientes con fisura

anal crónica
 ABSCESOS
PERIANALES
 • Manifestación de fase aguda de una colección de material purulento que surge de las
criptas glandulares en el ano o recto. Si no se drena puede expandirse hacia los tejidos
adyacentes y progresar a una infección sistémica generalizada.

Definición
• Prevalencia desconocida, pero es mucho más alta que la observada en la práctica clínica
ya que muchos pacientes no buscan atención médica.
• Edad media de 40 años

Epidemiología
• Se origina en una glándula cripta anal infectada. Hay típicamente de 8 a 10 glándulas de
las criptas anales dispuestas circunferencialmente dentro del canal anal al nivel de la línea
dentada.

Patogenia • La glándula cripta anal se obstruye con detritus, lo que permite el crecimiento de
bacterias y la formación de abscesos.
• La supuración sigue el camino de menor resistencia y el flujo infectado se acumula en el
espacio en el que termina la glándula.
Clínica

• Dolor severo constante y no relacionado con la

defecación.
• Fiebre y malestar general.
• Drenaje rectal purulento

Diagnóstico

• Anamnesis (características del dolor, antecedentes)

• Exploración (zona eritematosa, fluctuante, caliente,
dolorosa al taco, que puede drenar a presión).
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Fístula anorrectal

Quiste
Quiste de
epidermoide
Bartholino
presacro

Hidradenitis
Quiste pilonidal
supurativa

Hemorroides
internas
Tratamiento

• Drenaje quirúrgico
y/o ambulatorio.
 FÍSTULA
ANORECTAL
 • Manifestación crónica de un absceso anal. Cuando el absceso drena, puede formarse un trayecto
epitelial que conecta el absceso con la piel perirrectal.

Definición
• Incidencia 26-38%.
• Prevalencia desconocida

Epidemiología • Edad media de 40 años.

• Absceso perianal
• Enfermedad de Crohn.

Etiología • Linfogranuloma venéreo

• Proctitis por irradiación (TR pélvica).
• Cuerpos extraños rectales (por desgarro de la mucosa).

• Conexión entre el absceso anal de las glándulas de las criptas anales infectadas a la piel perirrectal (a
veces a otros órganos pélvicos).

Patogenia • No existe un modelo para predecir cuando un absceso desarrollará una fístula.
Clasificación

• Interesfinteriana. La fístula se inicia en la

línea dentada y termina en el orificio anal, a
lo largo del plano interesfinteriano.
• Transesintéricas
• A través del esfínter externo en la fosa
isquirrectal, abarca una porción del
esfínter interno y externo y termina en la
piel que cubre la nalga.
• Supraesfinteriana
• Se origina en la cripta anal y rodea todo el
aparato del esfínter y termina en la fosa
isquirrectal
• Extraesfintéricas
• Muy alta en el canal anal, próxima a la
línea dentada. Abarca el aparato esfínter
entero y termina en la piel que cubre la
nalga.
Clínica

• Absceso “no curado” tras el drenaje, o con

drenaje purulento crónico
• Lesión. Pústula como en zona perianal o zona
glútea
• Dolor rectal intermitente (durante la
defecación, sedestación)
• Drenaje perianal intermitente maloliente
• Prurito
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO Absces
o
DIFERENCIAL

Úlcera Fisura
Dolor

Se explora con una sonda de la fístula por un médico con

experiencia, con precaución para evitar la creación de una
falsa vía mediante la penetración de la pared de la fístula.
Lesión de la piel Se inserta suavemente en la abertura externa de la piel
perirrectal perianal y se pasa a través de la abertura interna en el ano o
Secreción purulenta recto.
(excoriación e
inflamación).
Tratamiento

• Quirúrgico (excepto en enfermedad

de Crohn)
• Objetivo: erradicar la fístula,
preservando la continencia fecal.
• El abordaje quirúrgico depende del
tipo de fístula.
 SINUS
PILONIDAL
 • Infección de la piel y el tejido subcutáneo en o cerca de la parte superior
de la hendidura de las nalgas (hoyuelo o fosita pilonidal).

Definición • Cavidades pilonidales no son quistes verdaderos y carecen de un

revestimiento epitelizado

• Incidencia de 26 por 100,000 habitantes.

• Edad media 19 y 21 años.

Epidemiología

• Sobrepeso/Obesidad
Factores de • Traumatismo local o irritación
• Estilo de vida sedentario

riesgo
• Hoyuelo (fosita) pilonidal profunda
• Antecedentes familiares
Etiología

• La teoría contemporánea es que la enfermedad pilonidal es adquirida y no congénita

Patología

• Cuando se sienta o se dobla, la hendidura daña o rompe los folículos pilosos y crea
apertura de un poro. Los poros recogen detritus y sirven como media de cultivo para las
raíces de los pelos se desprendan.
• Como la piel se tensa sobre la hendidura, se crea presión negativa en el espacio
subcutáneo produciendo fricción y finalmente un seno.
• Una vez que el poro se infecta, se desarrolla un absceso subcutáneo que se extiende en
sentido cefálico y puede descargar su contenido a través del seno.

Clínica

• Dolor leve a grave en la región interglútea (sedestación, inclinarse, abdominales)

• Hinchazón intermitente
• Secreción mucosa, purulenta con o sin sangre.
 DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL Absceso
perianal

Hidradenitis
Foliculitis
supurativa
Clínico basado en los hallazgos de la exploración física de
un poro o seno. Separando las nalgas se visualizan los
poros o los senos. Cuando un paciente se presenta con una
masa agudamente inflamada cerca de la parte superior de la
hendidura natal, la probabilidad de que se trata de un quiste
pilonidal infectado es extremadamente alto.
Forúnculo, Fístula
carbunco perianal
 Escisión en el bloque de la totalidad del sinus
pilonidal y tractos epitelializados hasta el nivel
de la fascia sacrococígea, conserva el tejido
normal tanto como sea posible.

Extirpación quirúrgica

Cierre primario (plastia, colgajo) o cierre tardío

dejando la herida abierta o marsupializando la
TRATAMIENTO
piel bordes de la fascia sacrococcígea hasta la
curación por segunda intención

Un cierre primario se asocia con la curación de

la herida más rápido (epitelización completa)
Primaria Vs. Cierre tardío pero en un cierre tardío (abierta) se asocia con
una menor probabilidad de recurrencia de la
enfermedad polonidal

Se limita generalmente a la práctica clínica de la

ANTIBIOTICOTERAPIA
celulitis (cefalosporina 1° + metronidazol)
PRURITO
ANAL
 • Prurito en el ano o la piel perianal es un trastorno común que por lo
general surge de condiciones benignas, pero causa irritación y malestar

Definición significativo.

• Prevalencia incierta, pero superior a la observada en la práctica clínica

por la poca demanda de atención médica

Epidemiología
• Patología anorrectal (abscesos, hemorroides, fístulas, pólipos, cáncer de
recto y colon)

Etiología • Factores dietéticos (café, cola, cítricos, tomate) e higiene inadecuada

• Patología dermatológica (psoriasis, dermatitis de contacto)
• Infecciones (condiloma, sífilis, gonorrea, clamidia)
DIAGNÓSTICO

Exploración

Colonoscopia si se
asocia a cambios de Tacto rectal
hábito intestinal

Toma de biopsia
 Dirigido a la causa subyacente

Evitar alimentos y bebidas que se sabe o

sospecha que empeora los síntomas
TRATAMIENTO

Baños tras defecación con correcto secado

posterior

Crema de hidrocortisona al 1% 12h no más

de 2 semanas para evitar la atrofia de la piel
+ pomada protectora (óxido de zinc). Se
puede asociar antihistamínico vía oral

Capsaicina (agotar la sustancia P, un

neurotransmisor implicado en la
sensibilización del dolor).

Tracolimus tópico (ungüento al 0,1%)

BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA