DOCUMENTOS PARA UNA

ADECUADA ATENCIÓN MEDICA

Docente : Luis Edmundo
Román.
INTEGRANTES:
 GIULIANA SANTIAGO.  SHARON PALACIOS.
 FREDY LEÓN SORIA.  ERICK TORRES.
 DIANA CHANCHARI.
 La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de
salud del paciente, los actos médicos y procedimientos ejecutados por
el equipo de salud. Dicho documento únicamente puede ser conocido
por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos
por la ley.

A si mismo cumple diversas funciones asistenciales, fundamentalmente,

la descriptora de la asistencia recibida y otras no asistenciales, como la
HISTORIA CLINICA
de recoger información para prestaciones o servir de prueba en la
Administración de Justicia.

Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de

documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de
salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que interviene en la atención de un paciente, el cual
también tiene el carácter de reservado.
 CARACTERISTICAS

Confidencialidad : El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia

clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan.

Disponibilidad : Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los

datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose
en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad

Única : La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de
cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión.

Legibilidad : Una historia clínica mal ordenada y difícilmente legible perjudica a

todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los
errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos
contenidos en la historia clínica.
 CARACTERISTICAS

Veracidad : La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz,

constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un
delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental.

Continuidad de registro : La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y

coetánea con la asistencia prestada al paciente.

Completa : Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del

paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que comprenden
todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos
integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos, documento de
consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.

Identificacion del personal : Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la

asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de
forma legible, rúbrica y número de colegiado
 Importancia:
La importancia de la historia
clínica radica en que permite
conocer los antecedentes
médicos del paciente, que
servirá de materia prima para
los diagnósticos y tratamientos
posteriores, pues le permiten al
médico evaluar la condición
actual del paciente.
ANAMNESIS

La anamnesis es el proceso de
la exploración clínica que se
ejecuta mediante el
interrogatorio para identificar
personalmente al individuo,
conocer sus dolencias actuales,
obtener una retrospectiva de él
y determinar los elementos
familiares, ambientales y
personales relevantes.
 • Datos de identificación: nombres y apellidos completos, ID, edad, género, ocupación, estado civil, escolaridad,
dirección, nombre del acompañante o de quien da la información, y teléfono.
• Motivo de consulta: el motivo principal por el cual el paciente acude a la consulta médica. Es de especial
importancia anotar en la historia clínica el motivo por el que los pacientes y sus familiares acuden a la consulta
médica. No podemos dar por finalizado un tratamiento si no hemos corregido el problema que parecía ser
prioritario para el paciente.
• Enfermedad actual: se usa para ampliar el motivo de consulta, evolución y tratamientos que se está realizando.
• Antecedentes personales: qué enfermedades ha sufrido, si es alérgico a algún medicamento, si ha tenido cirugías.
• Antecedentes familiares: se destacan las enfermedades que hayan sufrido padre o madre que sean importantes.
• Revisión por sistemas: es un interrogatorio dirigido cefalocaudal por órganos, aparatos o sistemas.

Característica • La exploración física céfalo-caudal (iniciando desde la cabeza hacia los pies) que consta de cuatro partes:
• Inspección u observación
• Palpación

s: • Percusión (golpecitos en el estómago para ver si hay presencia de aire o de agua).

• Auscultación (se hace por medio del fonendoscopio o estetoscopio).
Importancia:
• El objetivo de la anamnesis es obtener el mayor número posible de
datos sobre el paciente para, finalmente, formar un adecuado juicio
clinico.
• Este proceso se debe llevar a cabo con el tiempo suficiente para
poder registrar toda la información pertinente al caso, generalmente
se realiza en una sesión y es ampliamente recomendable que se
registre la información tan pronto como se obtenga.
"Más vale la tinta mas leve que la memoria más
brillante". 
 ORDENES DE LABORATORIO

Definición: Un análisis clínico o prueba de laboratorio es un tipo de exploración

confirmatoria, la solicita un médico al laboratorio clínico para confirmar o descartar un
diagnóstico. Forma parte del proceso de atención al paciente.
• Características:

Cuando existen grupos

El propósito principal al o comunidades en
Es una herramienta riesgo epidemiológico,
practicar este tipo de fundamental para los El médico podrá
examen es ayudar a los Detectar algún estos exámenes se
médicos, a fin de establecer un
especialistas y médicos tipo de convierten en una
obtener resultados pronóstico de la
a confirmar o descartar complicaciones. herramienta esencial
confiables. salud al paciente.
enfermedades. para detectar de
manera rápida el
diagnóstico y la cura.
IMPORTANCIA:

El paciente o usuario llega al

El Laboratorio Clínico es una
Laboratorio para realizarse sus
herramienta primordial para el
exámenes clínicos, del
área médica, ya que por medio
Bioquímico y del Auxiliar
de este se diagnostican
depende que este usuario reciba
diferentes patologías y además
el servicio adecuado en todo
se realizan estudios para
sentido, ya sea científico o
establecer el tipo de tratamiento
humano, el profesional de la
que se debe administrar al
salud debe estar en condiciones
paciente, al igual que el
de proporcionar una ayuda
seguimiento del mismo.
integral.
 EPICRISIS

Deben consignarse los datos que hacen

Es fundamental que en esta instancia el
a la historia de quien fue internado, el
En esta instancia el médico médico pueda establecer diagnósticos
motivo de la consulta, los resultados de
utiliza todo el razonamiento sindrómicos y etiológicos, aunque estos
los métodos complementarios
clínico para hacer una síntesis difieran de los planteados al ingreso del
relevantes, las intervenciones
de todo lo ocurrido desde el paciente. La confección de la epicrisis
terapéuticas y la respuesta a las
ingreso del paciente hasta el constituye el momento intelectivo médico
mismas. Se describe aquí también la
alta o fallecimiento. fundamental en la internación de un
situación al momento del egreso y el
paciente.
plan ambulatorio a seguir.
 ALTA DE PACIENTE

El médico responsable del paciente es quien decide cuándo debe darle el alta. Se lo comunicará con la antelación suficiente
para preparar su salida del Hospital.

Una vez que le comunique el alta, el paciente deberá abandonar la unidad en cuanto le sea posible, a fin de dejarla disponible
para otro paciente.

El día del alta se entregará al paciente un informe médico sobre el diagnóstico y evolución de su enfermedad y el tratamiento a
seguir. Además, se le entregará un Informe de Alta de Cuidados, así como las recomendaciones de cuidados a seguir en su
domicilio.

El paciente deberá conservar el original de ambos documentos y entregar una copia al médico de Atención Primaria.
 ALTA VOLUNTARIA

La Ley General de Sanidad reconoce el derecho del paciente a negarse al tratamiento, salvo en
casos muy concretos.

Si por alguna razón, y sin que el médico haya dado por finalizado su tratamiento, el paciente
decide acogerse a este derecho, podrá solicitar el alta voluntaria firmando el documento
existente al respecto.
En este caso, el paciente también tiene derecho a que se le dé un informe de su asistencia .
 • El certificado médico es un testimonio escrito acerca de la salud de un
paciente. A través del tiempo se ha constituido en una práctica frecuente
en los consultorios de especialidades médicas vinculadas a la atención
primaria, transformándose en algunos casos, en el objetivo principal de la
consulta. La complacencia y la falsedad son algunos ejemplos de
manipulación, uso indebido y menosprecio que ha sufrido durante años,
CERTIFICADO con responsabilidad compartida por pacientes y médicos
MEDICO