CRISIS

HIPERTENSIVA
Dr. César Osmar Argueta Rivera.
Medicina Interna.
Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel.
Agosto/ 2014
 INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo para el

padecimiento de Accidentes cerebro-vasculares (ACV) y enfermedades
cardiovasculares.
Volhard y Fahr en 1914 describen las urgencia
hipertensivaspor primera vez, observaron que los pacientes
con hipertensión severa se acompañaban de signos por
lesión en el corazón, el cerebro, la retina y el riñón

Este síndrome tenía una evolución fulminante,

terminando en ataque cardíaco, insuficiencia renal o un
derrame cerebral

No fue, sin embargo, hasta 1939, cuando se realizo el primer

gran estudio de la historia natural de la emergencia
hipertensiva y que fue publicado
• Los resultados de este artículo de Keith y cols.  reveló que lo pacientes
hipertensos sin tratamiento en situaciones de emergencia tuvieron una
tasa de mortalidad a 1 año del 79%, con una mediana de
supervivencia de 10,5 meses.

• Antes de la introducción de medicamentos antihipertensivos,

aproximadamente 7% de los pacientes hipertensos tenían
una energencia hipertensiva. 

• En la actualidad, se estima que 1 a 2% de los pacientes con

hipertensión tienen una crisis hipertensiva en algún momento de su
vida.
 HIPERTENSION
O Se define como la existencia de un valor de
PA que aumenta el riesgo que los pacientes
sufran lesiones orgánicas en diversos lechos
vasculares, como la retina, el encéfalo, el
corazón y arterias de gran calibre.
 Epidemiología.
• La hipertensión arterial afecta a
más de 50 millones de
estadounidenses, a mil millones
de sujetos en el mundo y se le
atribuyen 7,1 millones de muertes
al año.

• Las Crisis Hipertensivas

constituyen una situación clínica
que puede poner en riesgo la vida.

• Aproximadamente un 1-2 % de
los pacientes hipertensos
desarrollarán una crisis
hipertensiva en algún momento de
su vida.
 Cont…
O La hipertensión crónica es un factor de riesgo
cardiovascular establecido, cerebrovascular y de
enfermedad renal, las elevaciones agudas  pueden
resultar en graves daño a órganos diana, con una
morbilidad significativa

O Son más frecuentes en ancianos y en varones,

con relación 2:1.

O Más del 50 % de las crisis hipertensivas son

atribuidas al abandono terapéutico en la
semana previa.
 HIPERTENSION SISTOLICA
AISLADA:
O Se define con una PAS mayor de 140 con una
PD normal
 Crisis hipertensiva:
O Crisis hipertensiva:
se define como la elevación de la presión
arterial (PA), habitualmente superior a 180/110
mmHg

Emergencia.
Urgencia.
 Crisis
Hipertensiva

Emergencia Urgencia
 Urgencia hipertensiva:
O Incremento importante de la presión arterial,
por lo general PAD mayor de 120 mmhg.

O Es aconsejable disminuir la presión arterial en

horas (24 a 36 horas).
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
O PAS mayor 210 mmhg. Y una PAD mayor de
130 mmhg. Que se asocia a cefalea, visión
borrosa o síntomas neurológicos focales.

O Hipertensión Arterial Maligna (edema de

papila)
 Evaluación inicial de la Crisis Hipertensiva : Método
Clínico.
• Primer paso: medición
adecuada de la PA.

-Aspectos relacionados con el

paciente: sentado en un
ambiente tranquilo, con la
espalda apoyada y el brazo a la
altura del corazón.

-Aspectos relacionado con el

equipo: el aparato de medida
debe estar validado y calibrado,
el manguito debe recubrir, al
menos, el 80 % de la
circunferencia braquial,
manguito estándar de 32 cm de
circunferencia braquial.
Cont…
• Anamnesis:

-APF, APP, FR cardiovascular, grado

de control, cifras habituales de PA,
tratamiento actual, así como abandono
terapéutico y grado de cumplimiento.

-Conocer si existen enfermedades

concomitantes o posibles situaciones
desencadenantes.

-Síntomas: cefalea, nauseas, vómitos,

alteración del nivel de conciencia,
alteraciones visuales, dolor torácico,
rubor, alteraciones de la conciencia
sudoración, etc.
 Cont…
• Examen físico:
-Medición de TA.
-Examen físico general y por
sistemas: énfasis en valoración
de pulsos centrales y
periféricos, exploración
neurológica y fondo de ojo.
 Cont…
• Complementarios: se
evaluará sus solicitud de
forma individualizada según
la clínica.

-Hemograma, Química,
EKG, medición de
catecolaminas y aldosterona
en orina, Rx de tórax y
gasometría, TAC cerebral,
Ecocardiograma, TAC
torácico, etc.
 TRATAMIENTO.
• Objetivos del tratamiento en la
Urgencia Hipertensiva:
-Reducir las cifras de PA de forma
gradual, un 20 % en un período de
24-48 horas, o conseguir una PAD
en torno a 100-105 mmHg.

-El descenso rápido de la PA se

puede asociar a mayor morbilidad
por hipoperfusión de órganos
diana.

-Habitualmente se utilizará
medicación oral.
Cont…Tratamiento.
• Objetivos terapéuticos en la
emergencia hipertensiva:

-El descenso de la PAD debe ser

rápido pero controlado: entre un
10-15 % (máximo un 25 %), o
conseguir valores de PAD en torno
a 110 mmHg en un plazo de 30-60
min.

-El aneurisma disecante de la aorta

es la excepción: ya que los valores
de PA deberían ser reducidos en 5-
10 min hasta una PAS: 120 mmHg
o una PAM: 80 mmHg.
 Cont…
• Su manejo debe ser
hospitalario, con
monitorización
electrocardiográfica, de la
PA (en ocasiones invasiva),
de la saturación de oxigeno
y disponer de, al menos, un
acceso venoso periférico.
 Cont…
• Su manejo debe ser
hospitalario, con
monitorización
electrocardiográfica, de la
PA (en ocasiones invasiva),
de la saturación de oxigeno
y disponer de, al menos, un
acceso venoso periférico.
TRATAMIENTO:
TRATAMIENTO:
TRATAMIENTO:
TRATAMIENTO PARENTERAL:
 Cont…
• Encefalopatía hipertensiva:
- Es un cuadro clínico que
cursa con cifras elevadas de
PA y clínica neurológica
aguda o subaguda que se
acompaña de cefalea,
nauseas, vómitos, edema de
papila, síndrome confusional
y alteración del nivel de
consciencia.

-Fármacos de elección:
labetalol, nicardipino o
fenoldopam. Como
alternativa el nitropusiato.
Cont…
• Accidente cerebrovascular isquémico:

-El tratamiento antihipertensivo

podría reducir de forma exagerada el
flujo sanguíneo cerebral.
-La indicación de tratamiento se
establece si PAS superior a 220
mmHg o PAD mayor a 120-140
mmHg, siendo el objetivo la
reducción no superior del 20 % en las
primeras 24 horas.

-Si se va a realizar fibrinolisis, las

cifras de PA deben mantenerse por
debajo de 185/110 mmHg.
 Cont…
-Fármacos de elección: por
vía oral los IECA o ARA II,
de no ser posible esta vía,
utilizar vía EV: labetalol,
nicardipino, fenoldopan o
enalapril.
Cont…
• Accidente cerebrovascular
hemorrágico:

-La reducción de la PA es fundamental

para evitar el aumento de sangrado y
la posibilidad de resangrado.

-HIP: iniciar tratamiento si PAS › 170

mmHg, mantenerla entre 140-160
mmHg. Fármacos de elección:
labetalol y nicardipino.

-HSA: no hay cifras para decidir el

inicio del tratamiento. Fármacos de
elección: nicardipino y labetalol.
Cont…
• Síndrome coronario agudo:
-Fármacos de elección:
nitroglicerina,
betabloqueadores e IECAS.

• Edema agudo de pulmón:

-Fármacos de elección:
diuréticos de asa (furosemida),
junto a IECA, nitroglicerina y
morfina.
 Cont…
• Disección aórtica:
-Fármacos de elección:
esmolol, labetalol o
metoprolol, uno de ellos
combinado con el
nitropusiato.
• Crisis adrenérgicas:
-Fármacos de elección:
fentolamina y nicardipino,
fenoldapan
RECOMENDACIONES DE JNC8
O Recomendación 1:
O En la población general de ≥ 60 años, se
iniciará tratamiento farmacológico cuando la
TA sistólica (TAS) sea ≥ 150 mmHg o la TA
diastólica (TAD) ≥ 90 mmHg y se ajustará la
medicación hasta conseguir unas cifras
objetivo < 150/90 mmHg .

O (recomendación fuerte-grado A)
 Recomendación 2
O En la población general de < 60 años, se
iniciará tratamiento farmacológico cuando la
TAD sea ≥ 90 mmHg y se ajustará la
medicación hasta conseguir unas cifras
objetivo < 90 mmHg (para edades entre 30 y
59 años.

O (recomendación fuerte-grado A)
 Recomendación 3
O En la población general de < 60 años, se
iniciará tratamiento farmacológico cuando la
TAS sea ≥ 140 mmHg y se ajustará la
medicación hasta conseguir unas cifras
objetivo < 140 mmHg .

O (opinión de expertos-grado E)
 Recomendación 4
O En la población de ≥ 18 años con enfermedad
renal crónica, se iniciará tratamiento
farmacológico cuando la TAS sea ≥ 140
mmHg o la TAD ≥ 90 mmHg y se ajustará la
medicación hasta conseguir unas cifras
objetivo < 140/90 mmHg.

O (opinión de expertos-grado E)
 Recomendación 5
O En la población de ≥ 18 años con diabetes, se
iniciará tratamiento farmacológico cuando la
TAS sea ≥ 140 mmHg o la TAD ≥ 90 mmHg y
se ajustará la medicación hasta conseguir unas
cifras objetivo < 140/90 mmHg .

O (opinión de expertos-grado E)
 Recomendación 6
O En la población general, incluyendo a los
pacientes con diabetes, el tratamiento
farmacológico inicial deberá incluir un
diurético tiazídico, un calcioantagonista, un
inhibidor de la ECA (IECA) o un bloqueante
del receptor de la angiotensina (ARA II) 

O (recomendación moderada-grado B)
 Recomendación 7
O En la población general de raza negra,
incluyendo a los pacientes con diabetes, el
tratamiento farmacológico inicial deberá
incluir un diurético tiazídico o un
calcioantagonista.

O (recomendación débil-grado c)
 Recomendación 8
O En la población de ≥ 18 años con enfermedad
renal crónica, el tratamiento farmacológico
inicial (o el añadido) deberá incluir un IECA o
un ARA II con el fin de reducir el deterioro
renal. Esta recomendación se aplicará a todos
los pacientes con HTA independientemente de
su raza o de la presencia o no de diabetes.

O (recomendación moderada-grado B)
 Recomendación 9
O El objetivo principal del tratamiento antihipertensivo es alcanzar y
mantener el objetivo de TA. Si no se alcanza el objetivo con el
tratamiento en marcha, deberá incrementarse la dosis del fármaco inicial
o se añadirá un segundo fármaco de las clases especificadas en la
recomendación 6 (diurético tiazídico, calcioantagonista, iECA o ARA).
El clínico deberá reevaluar las modificaciones realizadas y ajustará la
terapia hasta alcanzar las cifras objetivo. Si la TA objetivo no se alcanza
con dos fármacos se añadirá y se titulará un tercer fármaco de la lista
previa, evitando la asociación de un iECA y un ARA II. Si la TA objetivo
no se alcanza empleando los fármacos recomendados en el punto 6, bien
por contraindicación o por la necesidad de emplear más de tres fármacos,
deberán introducirse fármacos de otras clases terapéuticas 

(opinión de expertos-grado E)