1 Datos clínicos Síntomas

El síntoma de cáncer testicular más común es un agrandamiento indoloro del

testículo. Dicho cambio suele ser gradual, y es frecuente la sensación de pesadez
testicular.

La demora típica en el tratamiento desde el reconocimiento inicial de la lesión por

parte del afectado hasta el manejo definitivo (orquiectomía) va de 3 a 6 meses.

La longitud de la demora se correlaciona con la incidencia de metástasis.

La importancia de que el paciente esté informado y practique la autoexploración es
evidente.

En casi 10% de los casos se observa dolor testicular agudo que puede ser resultado
de hemorragia intratesticular o infarto.
S1 Ácido láctico deshidrogenasa (LDH) menor de
1.5 × normal y Gonadotropina coriónica humana
Menor de 5, 000 miliunidades por mililitro y
alfafetoproteína menor de 1, 000 Nanogramo por
mililitro.
S2: LDH 1.5 a 10 × normal o hCG 5, 000 a 50, 000
miluinidades por mililitro o
AFP 1,000 a 10, 000 ng/ml.
S3: LDH > 10 × normal o hCG > 50 000 mIU/ml o AFP
> 10 000 ng/ml
Casi 10% de los casos se presenta con síntomas relacionados con
metástasis.

La dorsalgia (metástasis retroperitoneal que afecta raíces nerviosas) es

el síntoma más común.
Otros síntomas son tos o disnea (en la metástasis pulmonar); anorexia,
náusea o vómito (en la metástasis retroduodenal). osteodinia (en la
metástasis ósea).
e inflamación de las extremidades inferiores cuando se produce
obstrucción de la vena cava).

Casi 10% de los casos es asintomático a la presentación, y el tumor se

puede detectar de manera incidental después del tratamiento, o puede
detectarlo la pareja sexual del paciente.
 Signos del cáncer de testículo

En la mayoría de las veces se encuentra una masa testicular o un

agrandamiento difuso.
La masa suele ser firme y sin dolor a la palpación, y el epidídimo debe
separarse con facilidad de él.
Un hidrocele puede acompañar al tumor testicular y ayudar a
camuflarlo. La transiluminación del escroto puede ayudar a distinguir
entre estas entidades.

La palpación del abdomen puede revelar un carcinoma retroperitoneal

voluminoso; debe realizarse la evaluación de los ganglios
supraclaviculares, escalenos e inguinales.
La ginecomastia está presente en 5% de todos los tumores de
células germinativas, pero puede existir en 30 a 50% de los tumores de células
de Sertoli y de Leydig.

Al parecer, su causa está relacionada con diversas interacciones hormonales

complejas que incluyen testosterona, estrona, estradiol,
prolactina y hCG.

Es posible que se vea hemoptisis en metástasis pulmonar avanzada.

 Datos de laboratorio y marcadores tumorales

Es posible detectar anemia en cáncer avanzado.

Las pruebas pueden mostrar función hepática elevada en presencia

de metástasis hepática.

La función renal puede estar reducida lo cual se muestra con

creatinina elevada en suero si hay obstrucción ureteral secundaria a
metástasis retroperitoneal voluminosa.
La evaluación de la función renal (depuración de creatinina) es
obligatoria en pacientes con cáncer avanzado que requieren
quimioterapia.
Varios marcadores bioquímicos tienen importancia para el diagnóstico y el tratamiento de carcinoma testicular,
como la alfafetoproteína, la gonadotropina coriónica humana y el ácido láctico deshidrogenasa (ldh).

La alfafetoproteína (afp) es una glucoproteína con masa molecular de 70, 000 daltons y vida
media de 4 a 6 días. Aunque está presente en el suero fetal en concentraciones elevadas, después de un año de
edad sólo
existe en cantidades mínimas. Aunque se detecta en varios grados en muchos tumores germinales no
seminomatosos nunca se encuentra en seminomas.

La gonadotropina coriónica humana es una glucoproteína con masa molecular de 38, 000 daltons y vida media
de 24 horas.. Un hombre normal no debe tener concentraciones significativas de beta-hCG.

Aunque suelen estar más altas en tumores germinales no seminomatosos , las concentraciones de hCG pueden
estar elevadas hasta en 7% de los seminomas.

El ácido láctico deshidrogenasa es una enzima celular con masa molecular de 134,000 daltons que cuenta con
cinco isoenzimas; suele encontrarse en músculo (liso, cardiaco y estriado), hígado, riñón y encéfalo.

Se sabe que la elevación de la ldh total en suero y, en particular, en la isoenzima-I se correlacina con la carga
tumoral en tumores germinales no seminomatosos. El ácido láctico deshidrogenasa también puede estar
elevada en el seminoma.
 Imagenología
Es posible evaluar el tumor testicular primario de manera rápida y exacta con ecografía.
Esta técnica puede determinar si la masa en realidad es intratesticular; puede usarse para
distinguir el tumor de patología epididimaria y también puede facilitar la exploración
testicular en presencia de hidrocele.

Una vez que se ha establecido el diagnóstico de cáncer

testicular mediante orquiectomía inguinal, es obligatoria la estadificación clínica cuidadosa.
Las radiografías torácicas (posteroanterior y lateral) y la tomografía computarizada del
abdomen y la pelvis se usan para evaluar los dos sitios más comunes de dispersión
metastásica: los pulmones
y el retroperitoneo.

La función de la tomografía computarizada torácica sigue causando controversia, por su

reducida especificidad. Es notorio el hecho de que las radiografías torácicas de rutina
detectan 85 a 90% de las metástasis pulmonares.
 Diagnóstico diferencial
Hasta en 25% de los casos con tumores testiculares se realiza un diagnóstico incorrecto en la exploración inicial.
Epididimitis o epididimoorquitis es el diagnóstico erróneo más común en sujetos con cáncer de testículo.

La epididimitis temprana debe revelar un epidídimo agrandado, con dolor a la palpación, que se puede separar con claridad del
testículo. En etapas avanzadas, la inflamación puede extenderse al testículo y producir testículo y epidídimo hipertróficos,
con dolor a la palpación e indurados.
Antecedentes de inicio agudo de síntomas como fiebre, secreción uretral y micción irritante aumentan la probabilidad del
diagnóstico de epididimitis. La ecografía permite identificar el epidídimo hipertrófico como causa de la masa en el escroto.

Hidrocele es el segundo diagnóstico erróneo más frecuente.

La transiluminación del escroto permite distinguir con facilidad entre un hidrocele translúcido, lleno de líquido, y un
tumor testicular sólido. Debido a que 5 a 10% de los tumores testiculares se relacionan con hidroceles, si no puede examinarse el
testículo de manera adecuada, es obligatoria la exploración ecográfica del escroto.

Otros diagnósticos que deben tomarse en consideración son espermatocele, una masa quística que suele encontrarse
extendida desde la cabeza del epidídimo. hematocele relacionado con traumatismo. orquitis granulomatosa, y varicocele que es
la congestión del plexo pampiniforme de las venas en el cordón espermático y que debe desaparecer cuando el paciente se
encuentra en posición supina. Aunque la mayoría de las masas intratesticulares son cancerosas, una lesión benigna, un quiste
epidermoide, puede verse en contadas ocasiones. Por lo general, estos quistes son nódulos benignos muy pequeños localizados
justo debajo de la túnica albugínea; sin embargo, en ocasiones pueden ser largos.

El diagnóstico suele hacerse después de orquiectomía inguinal. Como cortes congelados. las lesiones más grandes a menudo no
se pueden distinguir del teratoma.
 Tratamiento
La exploración inguinal con pinzamiento cruzado de la
vasculatura del cordón espermático y colocación del testículo
en el campo es el principio de la exploración para un posible
tumor de testículo.
Si no puede excluirse cáncer mediante la exploración del testículo, se
requiere una orquiectomía radical.

Deben evitarse los métodos escrotales y las biopsias testiculares

abiertas. El tratamiento adicional depende de las
características histológicas del tumor, además de la etapa
clínica.
 Seminoma de etapa baja

El seminoma es demasiado radiosensible. Casi 95% de todos los seminomas en etapa I se curan mediante
orquiectomía radical e irradiación retroperitoneal .
Debido a que la radioterapia está relacionada con alguna morbilidad y riesgo de cáncer secundario, hay interés
creciente en la vigilancia de seminomas en etapa I.
Por la baja velocidad de crecimiento del seminoma, la vigilancia debe realizarse hasta por 10 años y suele constar
de toma de antecedentes, exploración física y medición de marcadores tumorales cada 3 a 4 meses durante 1 a 3
años, cada 6 meses por 4 a 7 años, y luego cada año hasta por 10 años.

Mientras el caso está bajo vigilancia, la imagenología incluye tomografía computarizada abdominal y pélvica en cada
visita y radiografía de tórax en visitas alternadas. Como opción, se ha usado carboplatino como único fármaco en
seminomas de etapa baja.

El tumor retroperitoneal de bajo volumen también puede tratarse de manera eficaz mediante irradiación, con índice
promedio de supervivencia a cinco años de 87%. Ya no se usa la radiación profiláctica mediastinal, porque podría
causar considerable mielosupresión y, por tanto, comprometer la capacidad del paciente para recibir quimioterapia,
si es necesaria.
La quimioterapia debe usarse como tratamiento de último recurso para sujetos que tienen recidiva después de
irradiación.
 Seminoma de etapa alta
Los sujetos con seminomas voluminosos o cualquier seminoma relacionado con afp elevada
deben recibir quimioterapia primaria. Los seminomas también son sensibles a regímenes que
usan platino, como sus contrapartes nsgct.

Los pacientes con buen riesgo reciben cuatro ciclos de etopósido y cisplatino (ep) o tres ciclos
de cisplatino, etopósido y bleomicina (peb). Aquellos con riesgo intermedio reciben cuatro
ciclos de bleomicina.

Casi 90% de los pacientes con cáncer avanzado logran respuesta completa a la quimioterapia.
Las masas retroperitoneales residuales que siguen a la quimioterapia suelen ser fibrosis
(90%), a menos que la masa esté bien circunscrita y mida más de 3 cm; bajo estas
circunstancias, casi 40% de los casos albergan un seminoma residual.

Debe realizarse una tomografía por emisión de positrones (pet) en sujetos con masa residual
y, si la prueba es positiva, se requiere resección quirúrgica.

En estos casos, es necesaria la escisión quirúrgica.

 Tumores de células germinativas no seminomatosas en etapa baja
El estándar de tratamiento para tumores en etapa 1 en Estados Unidos ha incluido linfadenectomía retroperitoneal (rplnd). Sin
embargo, ya que tres cuartas partes de los pacientes con cáncer en etapa clínica 1 se curan mediante la sola orquiectomía y la
morbilidad de linfadenectomía retroperitoneal no es menor, se han explorado otras opciones. Entre éstas se incluyen vigilancia
y linfadenectomía retroperitoneal abierta con preservación de nervios.

Se propuso la vigilancia en Tumores de células germinativas no seminomatosas en etapa I porque, como ya se expuso, 75% de
los individuos con cáncer en etapa clínica 1 tienen, en realidad, un cáncer de etapa patológica 1.

Además, la infertilidad relacionada con la disrupción de las fibras nerviosas simpáticas es común después de linfadenectomía
retroperitoneal .

Tanto el médico como el paciente deben considerar a la vi gilancia como un proceso activo. A los enfermos se les da
seguimiento cada 1 a 2 meses en los primeros dos años, cada tres meses en el año 3, cada cuatro meses en el 4, y cada seis
meses en el 5. Los marcadores tumorales y la radiografia se obtienen en cada visita, y las tomografía se obtienen cada 2 a 3
meses en el año 1, cada 3 a 4 meses en el año 2, cada cuatro meses en el año 3, cada seis meses en el año 4, y una vez al año en
el 5.

Sin embargo, la mayoría de las recaídas ocurren dentro de los primeros 8 a 10 meses. Con raras excepciones, a los sujetos que
recaen se les puede curar con quimioterapia, cirugía o ambas.
 Hasta hace poco, la linfadenectomía retroperitoneal era el tratamiento preferido para Tumores de células
germinativas no seminomatosas en etapa baja en Estados Unidos. Es posible usar un método toracoabdominal
o trans -abdominal de línea media, para extirpar todo el tejido ganglionar entre los uréteres, de los vasos
renales a la bifurcación de los vasos ilíacos comunes.
Los pacientes con ganglios negativos con cáncer en N1 no requieren tratamiento adyuvante, mientras que la
recomendación para quienes tienen cáncer en N2 es que reciban dos ciclos de quimioterapia porque su índice
de recidiva se acerca a 50%.
Aunque es eficaz para la estadificación mediante cirugía y puede curar a un subconjunto de individuos, la
disección de ganglios linfáticos retroperitoneales está relacionada con morbilidad significativa, sobre todo en
relación con fertilidad en hombres jóvenes.
Con una disección de ganglios linfáticos retroperitoneales estándar, las fibras nerviosas simpáticas se alteran, lo
que produce pérdida de la emisión seminal.

En la actualidad, puede realizarse una disección de ganglios linfáticos retroperitoneales modificada que
preserva la eyaculación hasta en 90% de los casos. Al modificar la disección debajo del nivel de la arteria
mesentérica inferior para incluir sólo el tejido ganglionar ipsilateral al tumor, se preservan importantes fibras
simpáticas del lado contralateral, con lo que se mantiene la emisión.

Un método alternativo para sujetos con tumor en etapa clínica 1 e invasión vascular en el primario consta de
dos ciclos de quimioterapia. Aunque se omite la necesidad de cirugía, este procedimiento está relacionado con
neurotoxicidad
y problemas de fertilidad para esos pacientes jóvenes.
 14. Tumores de células germinativas no seminomatosos en etapa alta

A los casos con tumor retroperitoneal voluminoso (ganglios mayores a 3 cm o tres o más cortes de 1 cm en la tomografía) o
Tumor de células germinativas no seminomatosos metastásica se les trata con quimioterapia de combinación primaria con base
en platino después de la orquiectomía. A sujetos con buen riesgo se les trata con cuatro ciclos de cisplatino(ep) o tres de
bleomicina(peb).
Los individuos con riesgo intermedio y malo reciben cuatro ciclos de bleomicina(peb). Si los marcadores tumorales se normalizan
y es evidente una masa residual en los estudios de imagenología, la resección de esa masa es obligatoria, porque en 20% de las
ocasiones alberga cáncer residual, 40% de ellas serán teratomas y 40% fibrosis.

El teratoma maligno no responde a la quimioterapia, y sólo 15% de los enfermos sobreviven después de la resección quirúrgica.
Si los marcadores tumorales no se normalizan después de una quimioterapia primaria, se requiere una de último recurso
(cisplatino, etopósido, bleomicina, ifosfamida).

Aunque los individuos logren respuesta completa después de la quimioterapia (marcadores tumorales normales, sin masa
entomografia o radiografia), algunos investigadores abogan por una Disección de ganglios linfáticos retroperitoneales, porque los
tumores de células germinativas viables pueden verse hasta en 10% de los casos.

Aunque el plan de tratamiento descrito cura hasta 70% de los casos con tumor de volumen elevado, hay pacientes que no
responden. Además, deben considerarse las posibles complicaciones de la quimioterapia, como septicemia, neuropatía renal,
toxicidad y muerte. Por tanto, es importante discriminar entre casos que es probable que respondan a la quimioterapia estándar
(buen riesgo) y los que tal vez requieran regímenes más agresivos (riesgo intermedio o alto).