GENERALIDADES, LINEAMIENTOS E IMPLEMENTACION

DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Autoras
ADMINISTRACIÓN EN
SALUD
Katherine Salgado Padilla
Karina Salazar Pascasio ENFERMERÍA VII
Isabel Salinas SEMESTRE
Cindy Young Villadiego
2017 II
María Isabel Vega
Maira Vargas
INTRODUCCIÓN
La conceptualización relacionada con la seguridad
del paciente va mas allá del reconocimiento de su
propia integridad física y emocional, con el paso del
tiempo los aspectos inherentes a la seguridad del
paciente hospitalizado se ha convertido en un tema
neurálgico, base de múltiples acciones
multidisciplinarias que propenden brindar el máximo
de seguridad, asegurando así atención de calidad con
estándares que responden a las especificaciones para
el funcionamiento de las instituciones de salud.
OBJETIVO GENERAL
Establecer la terminología relacionada con la
seguridad del paciente, las políticas propias de esta
materia y las medidas que buscan la disminución del
riesgo de un evento adverso, mediante un seminario,
el día 16 de agosto del año en curso, en el salón
16D04, con el fin del reconocimiento claro del tema
por parte de los estudiantes de VII semestre de
enfermería.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Identificar claramente los conceptos propios en
materia de seguridad del paciente.
 Reconocer las políticas que responden a los
requerimientos necesarios para ofrecer seguridad.
 Determinar las medidas que propenden disminuir
el riesgo de un evento adverso y garantizar la
seguridad del paciente
Según indican las estadísticas
Cada año en Estados Unidos, los
eventos adversos pueden ocasionar la
muerte de hasta 98.000 pacientes, cifra
superior a la de las muertes por
accidentes de tráfico, cáncer de mama
o sida.

En Canadá y Nueva Zelanda, cerca de

10% de los pacientes hospitalizados
sufren consecuencias negativas debidas
a errores médicos, mientras que
en Australia, esta cifra es de aproximad
amente16,6%
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
  Conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en evidencias
que propende​en por minimizar el riesgo de sufrir un
evento adverso en el proceso de atención en salud o
de mitigar sus consecuencias. 
Definiciones relacionadas utilizados en la política de
seguridad del paciente del sistema obligatorio de garantía
de calidad de la atención en salud
 SEGURIDAD DEL PACIENTE
 ATENCIÓN EN SALUD
 INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA
 EVENTO ADVERSO
 EVENTO ADVERSO PREVENIBLE
 EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE
 FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD
 fallas activas o acciones inseguras
 Fallas latentes
 RIESGO
 INCIDENTE
 COMPLICACIÓN
 VIOLACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN
SALUD
 BARRERA DE SEGURIDAD
 ERROR ASISTENCIAL
 ERROR POR ACCION
 ERROR POR OMISION
 RIESGO ASISTENCIAL
 PRÁCTICA SEGURA
 Según el momento originado previo a
de su presentación la hospitalización
Moderado Leve

durante la posterior a la
nto Adverso naturaleza u origen
hospitalización o hospitalización.

o o no operatorio
En el plano profesional a nivel político y social
MODELO CONCEPTUAL

En el cual se basa la terminología en seguridad del paciente

 ●
Hay lesión,
El evento ●
Es atribuible a la atención en salud, y
adverso se ●
Se ha producido de manera
caracteriza involuntaria por el personal
asistencial
MODELO EXPLICATIVO
 La alta gerencia de las instituciones debe demostrar el
compromiso con la seguridad del paciente como estrategia,
indispensable para un entorno seguro y promover una
transformación hacia una cultura de seguridad, teniendo en
cuenta

Los problemas de seguridad del paciente son inherentes a la práctica

médica.

El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad al paciente deben

darse en un entorno de confidencialidad y de confianza.

Las acciones punitivas no son aplicables a los problemas de seguridad, ya

que estos se originan en falencias organizacionales y no en acciones
individuales.
TIPOS DE ATENCIÓN EN SALUD INSEGURA QUE PUEDEN
CAUSAR EVENTOS ADVERSOS

 Tipo 1: Relacionados con trámites administrativos para la atención en

salud
 Tipo 2: Relacionados con fallas en procesos o procedimientos
asistenciales
 Tipo 3: Relacionados con fallas en los registros clínicos
 Tipo 4: Infección ocasionada por la atención en salud
 Tipo 5: Relacionados con la medicación o la administración de líquidos
 Tipo 6: Relacionados con la sangre o sus derivados
 Tipo 7: Relacionados con la elaboración de dietas o dispensación de
nutriciones parenterales
 Tipo 8: Relacionados con la Administración de oxígeno o gases
medicinales
 Tipo 9: Relacionados con los dispositivos y equipos
médicos
 Tipo 10: Relacionados con el comportamiento o las
creencias del paciente
 Tipo 11: Caídas de pacientes
 Tipo 12: Accidentes de pacientes
 Tipo 13: Relacionados con la infraestructura o el ambiente
físico
 Tipo 14: Relacionados con la gestión de los recursos o con
la gestión organizacional
 Tipo 15: Relacionados con el laboratorio clínico o el de
patología
según la disponibilidad de sistemas de registro o su
Evento centinela

carencia

Hecho inesperado, no relacionado

con la historia natural de la
enfermedad, que produce la muerte
del paciente, una lesión física o
psicológica grave o el riesgo de
sufrirlas a futuro
• Muerte materna.
• Reacciones transfusionales.
• Transfusión de grupo sanguíneo equivocado.
• Infecciones intrahospitalarias.
• Reacciones adversas graves a medicamentos.
• Cirugía en paciente, región, lado del cuerpo u órgano
equivocado.
• Complicaciones quirúrgicas graves.
• Retención de instrumental pos-cirugía.
• Suicidios potencialmente evitables.
• Errores en la prescripción y administración de medicamentos.
• Retraso en el tratamiento.
• Sujeción o reclusión inadecuadas.
• Caída de pacientes
 La Política de transversal a los
Seguridad del cuatro
Paciente expedida componentes
en junio de 2008 del SOGCS

Requiere que la información sobre

La orientación hacia la
seguridad del paciente esté
prestación de servicios de salud
integrada para su difusión,
más segura
despliegue y generación
Colombia impulsa una

objetivo
Política de Seguridad del
Paciente, liderada por el
SOGCS.

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LOS PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLÍTICA

Enfoque de atención
centrado en el usuario

Alianza con el
profesional de la Cultura de Seguridad
salud

Integración con el
Alianza con el Sistema Obligatorio de
paciente y su familia Garantía de Calidad de
la Atención en Salud

Validez. Multicausalidad
 Promoción de la cultura de seguridad
 Sistema de reporte de eventos adversos y
aprendizaje colectivo
Reporte

- Qué se reporta

- A quien se le reporta

- Cómo se reporta

- A través de que medios

- Cuando se reporta

- Como se asegura la confidencialidad del reporte

- Si se trata de solo auto reporte o puede existir el reporte por otros

- El proceso de análisis del reporte y retroalimentación a quien reportó

Análisis y
- Cómo se estimula el reporte en la institución gestión
 PAQUETES INSTRUCCIONALES

Generales:

 1. Procesos institucionales seguros

 2. Monitorización de aspectos relacionados con la
Seguridad del Paciente
 3. Modelo pedagógico
 PAQUETES
INSTRUCCIONALES
Buenas prácticas

1. Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales

2. Atención segura del binomio madre – hijo
3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la
atención
4. Evaluación de la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos
5. Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras de
laboratorio
6. Garantizar la funcionalidad de los procesamientos de consentimiento
informado
7. Ilustrar al paciente acerca del autocuidado de su seguridad
8. Mejoramiento de la comunicación entre las personas que atienden y cuidan
a los pacientes
 PAQUETES INSTRUCCIONALES

 9.Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos

 10. Mejorar la seguridad en los procesos quirúrgicos
 11. Prevención de escaras o úlceras por presión (decúbito)
 12. Prevención de la malnutrición o desnutrición
 13. Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad de sangre y
componentes y a la transfusión sanguinea
 14. Prevenir el cansancio del personal de salud
 15. Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas
 16. Reducir el riesgo de la atención de pacientes con enfermedad
mental
 17. Reducir el riesgo de la atención del paciente crítico
 18. Reducir el riesgo de la atención en pacientes cardiovasculares
 EVENTOS ADVERSOS
TRAZADORES
 INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)

 1. Cirugías o procedimientos cancelados por factores atribuibles al

desempeño de la organización o de los profesionales
 2. Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza control
de pruebas de coagulación
 3. Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que implica la
administración de anestesia
 4. Reingreso al servicio de urgencias por misma causa antes de 72 Horas
 5. Reingreso a hospitalización por la misma causa antes de 15 días
 6. Utilización inadecuada de elementos con otra indicación
 7. Entrega equivocada de reportes de laboratorio
 EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES

 Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB)

 1. Usuarios detectados por suplantación

 2. Afiliados duplicados
 3. Quejas por no prestación de servicios POS
 4. Quejas interpuestas por reconocimiento de copago o cuota
moderadora
 5. Pacientes a los cuales se les reconoce servicio inicialmente
rechazado
 6. Servicio negado por inadecuado proceso de afiliación
 7. Devoluciones de liquidación de aportes por inadecuado
diligenciamiento y liquidación
 8. Pacientes insatisfechos por lo que consideran injustificadas
barreras de acceso a la atención
 9. Solicitud de traslado antes del período mínimo legal
 10. Pacientes que mueren encontrándose en lista de espera
para la autorización o realización de alguna ayuda diagnóstica
o procedimiento relacionado con la enfermedad
 11. Tutelas por no prestación de servicios POS
 12. Tutelas o quejas por registro incorrecto de períodos
mínimos de cotización
 13. Demora en suministro de insumos o medicamentos por
trámites administrativos
 14. Pacientes que son remitidos repetidas veces a instancias
equívocas o erróneas antes de ser referidos al punto definitivo
de atención.
 15. Notorias colas o congestión de pacientes y/o acompañantes
en las taquillas o estaciones de asignación de citas
 16. Pacientes en lista de espera por mas de tres meses
  Factores contributivos que pueden influenciar
la práctica clínica.
INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES
(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)
Obtención y organización
Recomendaciones
de información.y plan de acción.

Identificación y decisiónSelección
de investigar.
del equipo investigador.
DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO