HPERTENSION ARTERIAL

Julio César Sayhua Izquierdo

MR3 MFyC
INTRODUCCION

La HTA es la condición médica más común vista

en la atención primaria que conduce a infarto
de miocardio, evento cerebrovascular, falla
renal, y muerte si no se detecta
tempranamente y trata apropiadamente. (JNC8)
A nivel mundial, uno de cada 10 adultos sufre
diabetes y uno de cada tres padece
hipertensión arterial, condición responsable de
la mitad de las muertes por infartos y
enfermedades del corazón. (OMS 2012)
• Definir HTA
• Diagnosticar HTA
• Clasificar HTA
• Tratamiento
– No farmacológico
– Farmacológico
Definiciones
DEFINICIÓN NICE
Hipertensión estadio 1. PA ≥de 140/90 mmHg y
media diurna MAPA o AMPA 135/85 mmHg o mayor.

Hipertensión estadio 2. PA ≥ 160/100 mmHg y

media diaria de MAPA O AMPA de ≥ 150/95 mmHg.
Hipertensión severa. PAS ≥ 180 mmHg o PAD ≥ 110 mmHg

NICE guidelines [CG127] Published date: August 2011

Diagnóstico de Hipertensión Arterial
Dispositivos de medida de la Presión Arterial (PA)

Aneroide Mercurio Automático

MAPA
Monitoreo Domiciliario de PA
Clínica

• No ansiedad aguda, stress o dolor

• No cafeína, fumar o nicotina 30
minutos previos
• No uso de sustancias con
estimulantes adrenérgicos
(fenilefrinao pseudoefedrina)
• Vejiga e intestino confortable
• No ropa apretada en brazo o
antebrazo
• Sala quieta con temperatura
confortable
• Reposo al menos 5 minutos
• Paciente en silencio antes y durante
el procedimiento
• Espalda apoyada en una silla
• Pies tocan el suelo y piernas no
cruzadas
2013 Canadian Hypertension Education Program Recommendations
• Al menos 3 medidas en el
mismo brazo, en la misma
posición.
• La primera lectura debe ser
desechado y las ultimas 2
promediadas.
• La PA debe ser evaluados
después de 2 minutos de pie y,
cuando se informa síntomas
sugestivos de hipotensión
postural.
 MAPA
• Sospecha de HTA de “bata blanca”
• Sospecha de HTA nocturna
• Sospecha de HTA enmascarada
• Múltiples medidas en un tiempo • Sospecha de HTA resistente o
programable refractaria
• Comportamiento de PA durante • HTA en gestación
actividades cotidianas y descanso • Para establecer de descenso
• Mínimo adiestramiento del nocturno de la PA (dipper)
paciente • PA que no esta en rangos objetivo
• Evalúa la variabilidad de PA a pesar de
• Permite mostrar distintos patrones Txantihipertensivoadecuado
de comportamiento de PA (Grado C)
• Mejor correlación con lesión de • Síntomas sugestivos de hipotensión
órgano y con pronóstico (Grado C)
cardiovascular • Fluctuación de PA en las lecturas
(Grado D)

O’Brien on behalf of the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring.
Journal of Hypertension 2005; 23: 697-701
2012 Canadian Hypertension Education Program Recommendations
Estados anómalos del descenso nocturno de la
presión arterial
 AMPA MDPA

Que pacientes?
1.Para Diagnóstico de HTA
2.Sospecha de No adherencia
3.Hipertensión de bata blanca
4.Hipertensión enmascarada
5.Diabetes mellitus(Grado D)
6.ERC (Grado C)

Promedio PA >135/85 mm Hg
debe ser considerado elevado

2013 Canadian Hypertension Education Program Recommendations

Diagnóstico
• la Guía Europea establece una serie de indicaciones sobre el uso de la AMPA y MAPA en el
que ésta ocupa un lugar central en el diagnóstico de la HTA.
• En la Guía Europea del 2013 la medición ambulatoria de PA se considera útil para el
diagnóstico (IIaB); pero la medida en consulta sigue siendo el método de referencia para el
cribado, diagnóstico y manejo general de la HTA (IB).
Evaluación del diagnóstico

DETECTAR POSIBLES CAUSAS DE HIPERTENSION SECUNDARIA

Aunque solo un pequeño porcentaje de casos corresponden a formas de HTA secundaria,
debido a la elevada prevalencia de la HTA en la población general representan un número
importante de hipertensos en términos absolutos.
El despistaje e HTA secundaria se basa en la historia clínica, la exploración física, y una
determinación analítica básica, que se recogen de forma concisa en la guía.
Se debe sospechar una HTA secundaria ante:
– Elevación grave de la presión arterial,
– Inicio brusco de le elevación de la presión arterial o
– Empeoramiento brusco de una HTA previa,
– Pobre respuesta al tratamiento antihipertensivo,
– Desproporción entre la afectación de órganos diana y la duración de la HTA.

• NICE: Sospecha de feocromocitoma (hipotensión postural o lábil, dolor de cabeza,

palpitaciones, palidez y diaforesis). Considerar la necesidad de investigaciones especializadas
en personas con signos y síntomas que sugieran una causa secundaria de hipertensión
ESC/ESH Guidelines2013 Estratificación del
Riesgo CV global
 c

c
c
Valoración de Riesgo Cardiovascular Global
Búsqueda de daño de órgano blanco
•Enfermedad Cerebrovascular
–Ataque isquémico transitorio
–Stroke isquémico o hemorrágico
–Demencia vascular
•Retinopatía Hipertensiva
•Disfunción ventricular izquierda
•Hipertrofia ventricular izquierda
•Enfermedad Coronaria
–Infarto de miocardio
–angina de pecho
–Insuficiencia cardiaca congestiva
•Enfermedad Renal Crónica
–Nefropatía hipertensiva (GFR < 60
ml/min/1.73 m2)
–albuminuria
•Enfermedad arterial periférica
–Claudicación intermitente
–Índice brazo-tobillo < 0.9
Valoración de Riesgo Cardiovascular Global
Factores de Riesgo Cardiovascular
•Presencia de Factores de Riesgo
–Edad incrementada
–Genero masculino
–Fumar
–Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (< 55 H < 65 M)
–Dislipidemia
–Sedentarismo
–Alimentación no saludable
–Obesidad abdominal
–Disglicemia (diabetes, tolerancia a glucosa alterada, glucosa en ayunas alterada)
•Presencia de Daño de Organo Blanco
–Microalbuminuria o proteinuria
–Hipertrofia ventricular izquierda
–Enfermedad renal crónica( Tasa de Filtración Glomerular < 60 ml/min/1.73 m2)
•Presencia de Enfermedad vascular aterosclerótica
–Stroke Previo o TIA
–Enfermedad Coronaria
–Enfermedad arterial periférica
Factores de riesgo CV pueden alterar umbrales y objetivos en Txde HTA
Laboratorio

• GC 127
Tratamiento
Modificación de Estilos de Vida (MEV)

ESC: Las medidas no farmacológicas son un equivalente a la monoterapia con

fármacos. Pueden diferir o prevenir la terapéutica farmacológica o contribuir a reducir
las necesidades de agentes. En lo posible deben ser instauradas todas ellas de forma
concomitante. IA.

NICE: Iniciar con los MEV.

JNC8: Para todas las personas con hipertensión, los beneficios

potenciales de una dieta saludable, control de peso, y el ejercicio
regular no se puede subestimar. Estos cambios de estilos de vida tienen
el potencial de mejorar el control de la PA e incluso reducir la necesidad
de medicamentos. Aunque los autores de esta guía no llevaron a cabo
una revisión de evidencia sobre los estilos de vida en los pacientes que
tomaban y no tomaban medicamentos antihipertensivos
Instauración de cambios en estilo de vida y
tratamiento farmacológico
 Umbrales de la presión arterial para el
inicio de la farmacoterapia antihipertensiva

Modificación del estilo de vida está recomendada en todos los pacientes al margen de
la presión arterial
Inicio de farmacoterapia antihipertensiva

ESH / ESC 2013

 Metas recomendadas en hipertensión arterial

Tratamiento incluye manejo no farmacológico ±farmacológico

• Umbral alto en adultos mayores refleja evidencia y preocupación por la

precipitación de efectos adversos; particularmente pacientes frágiles.
• Decisiones basadas en análisis individualizado riesgo–beneficio. En > 80 años, PAS <
150 mmHg : evidencia GradoC
ESH / ESC 2013 : Recomendaciones en metas

ESH / ESC 2013

ESH / ESC 2013
NICE (2011)
ESC/ESH (Jul 2013)
-Sólo se combinará las dihidropiridinas con los B-bloqueantes (excepto el verapamil o diltiazem)
para el control de frecuencia en la FA).
-Tiazidas + -bloqueantes aumentan el riesgo de DM de nueva aparición.
-Se desaconseja la combinación de IECA + ARA (IIIA).
ESC/ESH (Jul 2013)
Se mantiene la consideración de que sólo hay 5 grupos farmacológicos válidos para el
inicio o mantenimiento del tratamiento: diuréticos (tiazidas, clortalidona e
indapamida), betabloqueantes, antagonistas del calcio, Inhibidores de la ECA y ARA II (I
A).
No existen ensayos randomizado con la espironolactona en hipertensos. Propone su
uso en fallo cardiaco y como agente de tercer o cuarto escalón.
Los betabloqueantes siguen siendo agentes de primera línea. El perfil metabólico de
nebivolol y carvedilol es mejor que el atenolol y metoprolol.
Considera que no está bien demostrado que la hidroclorotiazida sea menos efectiva
que la clortalidona.
La efectividad de inhibidores de la ECA y ARA II sería similar.
Tanto los alfabloqueantes (doxazosina) como los agentes centrales sólo se reconocen
como válidos en los regímenes que precisan de combinaciones múltiples.
No se incluyen los inhibidores directos de la renina (IDR). Su eficacia para reducir la
PA está bien contrastada pero los estudios para prevenir a largo plazo la
morbimortalidad CV o renal no ha sido favorables.
También se mantiene el principio de que los beneficios del tratamiento dependen,
fundamentalmente, de la reducción de la PA per se. Las diferencias en los resultados
entre unos y otros agentes difieren en pequeño grado. El tipo de resultados en un
paciente concreto resulta impredecible. No obstante, algunos agentes pueden ser
preferibles en patologías específicas o en base a su mayor efectividad sobre la lesión
de órgano diana (IIa C).
Todas las clases de agentes antihipertensivos presentan ventajas pero también
contraindicaciones.
 TRATAMIENTO JN8
1. En ≥ 60 años, se debe iniciar tratamiento farmacológico para controlar la PA sistólica
 (PAS) de ≥ 150 mmHg, o diastólica (PAD) de ≥ 90 mmHg y alcanzar la PAS de < 150 mmHg
y de PAD de < 90mmHg. Recomendación del Fuerza - Grado A (conduce a reducción de
ictus y en. coronaria).

2. Las personas < 60 años, deben iniciar el tratamiento farmacológico con PAD ≥ 90 mmHg
para alcanzar una PAD <90 mmHg.
Para edades de 30 a 59 años, Recomendación del Fuerza - Grado A.

3.  Las personas <60 años, deben iniciar el tratamiento farmacológico con PAS ≥ 140 mmHg,
para lograr PAS <140 mmHg. Opinión de expertos - Grado E.

4. En ≥ 18 años con ERC, se debe iniciar el tratamiento farmacológico con una PAS ≥ 140
mmHg o PAD ≥90 mmHg para lograr una PAS < 140 mmHg y PAD < de 90 mmHg. Opinión
de expertos - Grado E.

5. En las personas ≥ 18 años con diabetes, se debe iniciar el tratamiento farmacológico con
PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg para lograr una PAS < 140 mmHg y una PAD < 90
mmHg. Opinión de expertos - Grado E

JNC8
TRATAMIENTO JNC8
6. En la población general blanca , incluyendo diabéticos, se debe iniciar el tratamiento
• Diurético tipo tiazídico (tiazidicos , clortalidona, indapamida) • Calcioantagonista •
IECAS • ARA-II Todos producen iguales resultados. Evidencia moderada grado B.
Excepto : • Tiazidas van mejor para IC que CA ó IECAS • IECAS mejor que CA en el
fallo cardíaco • Pero no ven evidencia suficiente… por lo que recomiendan empezar
con cualquiera de ellos. Beta bloqueantes NO los recomienda BB porque en el
estudio LIFE en que se comparaba Losartán con Atenolol se halló una mayor
mortalidad cardiovascular, IAM ó Ictus. Otros hipotensores Alfa – bloqueantes • No
se recomiendan de inicio. ALLHAT: peores resultados que un diurético en resultados
de afectación cerebro-vascular y fallo cardíaco.

7. En la población afro, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento

antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tipo tiazida o CA. Para la población
afro: Recomendación moderara – Grado B. Para los pacientes afro con diabetes:
Recomendación débil – Grado C
 TRATAMIENTO JNC8
8. En la enfermedad renal crónica , incluyendo
diabéticos ó raza negra. El tratamiento inicial o
añadido debe incluir un IECA ó ARA-II.
Recomendación moderada grado B.
ARAII muestra mejor evidencia de IECAS en
pronóstico IRC en raza negra. Recomienda
atención por aumento de creatinina e
hiperpotasemia.
 Acuerdo
• Diabéticos mayor riesgo
• Mayores de 55-65 años son un
grupo diferente
• Raza negra: mayor riesgo
• Inhibir SRAA (Menores de 55a y no
raza negra)
• Ca Antagonistas y Diuréticos (Raza
negra y > 55-65a)
• PA moderada en adelante: Iniciar
con combinaciones
• Combinaciones preferibles: Inhib
SRAA + Diur/Ca Antag
• Beta-Bloqueadores (tercera línea
de tratamiento)
Desacuerdo
• JNC-8
• PA para iniciar tratamiento
• Metas del tratamiento
(150/90)
• Énfasis en PA diastólica
(jóvenes)
• Inicio diuréticos
• ESC: Ajustar tratamiento al riesgo
• AHA/ACC: Más flexible.
 Conclusiones
• El principal objetivo del tratamiento antihipertensivo es el
mantenimiento de las cifras de PA previamente referidas.
Si en el plazo de un mes no se alcanzan objetivos, se
recomienda aumentar la dosis del fármaco utilizado o
añadir uno nuevo (esta última opción hay que valorarla si
las cifras de PA al inicio son mayores de 160/100 mmHg).
En líneas generales, se recomienda no utilizar la
asociación IECA/ARA II.
Por último, de no alcanzar los objetivos si se añaden un
total de 3 fármacos, la recomendación es derivar a una
unidad especializada en hipertensión arterial. JNC8