Erick Manuel Toro Monjaraz

Pediatra
Gastroenterólogo Pediatra
Instituto Nacional de Pediatría
• Masculino de 3 años de edad previamente sano,
inicia su padecimiento actual hace 10 días con
rinorrea hialina, fiebre y malestar general hace 24
horas inicia con irritabilidad, inversión del estado
sueño-vigilia, acude al servicio de urgencias.
• A la EF P: 14kg T: 93cm, irritable al manejo,
cardiopulmonar sin compromiso, abdomen plano
blando depresible, higado 7cm por percusión
total.
• Se toman laboratorios que muestran:
• ALT 700 UI AST 850 UI BT 1.3 BD 0.6 BI 0.7 TP
50% INR 1.8 TTP 33 segundos, Albumina 3 Hb
13 Hct 37 Leuc 8500 N%78 L% 12 Plt 235 mil
• Amonio 80
• Glucosa 45mg/dl
• ¿Qué antecedente es trascendental interrogar
en este paciente?
A) Ingesta de medicamentos.
B) Antecedentes perinatales.
C) Antecedentes heredofamiliares.
D) No es importante interrogar otro
antecedente.
• Uso de salicilatos.
• Uso de antieméticos
• Errores innatos del metabolismo
¿Qué diagnóstico realizaría en su paciente?

• A) Falla hepática aguda

• B) Síndrome de Reye
• C) Alteraciones en el ciclo de la urea.
• D) Tirosinemia.
• E) Glucogenosis
• Masculino de 2 años de edad, previamente
sano, acude a usted por cuadro de 2 días de
evolución caracterizado por evacuaciones
líquidas, sin sangre y sin moco. Esquema de
vacunación completo
• A la EF, P:11kg T:86cm, alerta, llanto sin
lagrimas, mucosas secas, ojos hundidos,
cardiopulmonar normal, abdomen con
peristalsis incrementada, llenado capilar de 2
segundos.
• ¿Qué tipo de deshidratación presenta este paciente?

A) Deshidratación moderada

B) Deshidratación severa

C) Sin deshidratación

D) Deshidratación leve
 Signos de Deshidratación
Leve Moderado Severo
Datos Clínicos 5% 10% 15%
3% 6% 9%
Estado neurológico Alerta Irritable Letargo
Ojos Hundidos Hundidos Hundidos
Fontanela anterior Hipotensa Hipotensa Hipotensa
Mucosas Secas Secas Secas
Lágrimas Escasas Ausentes Ausentes
Turgencia de Piel Lenta Muy lenta Muy lenta
Llenado capilar < 2” 2 – 3” > 4”
Diuresis Presente Disminuida Ausente
PA Sistólica Normal Normal ↓
Frecuencia cardiaca Nl a ↑(<100) ↑↑(>120) ↑o↓
• De acuerdo al cuadro clínico que presenta el
paciente que plan de hidratación indicaría:

• A) Plan A de hidratación.

• B) Plan B de hidratación.

• C) Plan C de hidratación.
Planes de hidratación
• Características de una
adecuada solución de
rehidratación oral:
• Solución isotónica de
275 a 290 mOsm/L.
• Concentración de
glucosa de 2 a 3%.
• Relación de sodio-
glucosa 2:1
 Plan A de hidratación
Se debe iniciar en niños no deshidratados.
PREVIENE DESHIDRATACION Y DESNUTRICION

1. Ofrecer al niño más líquido de lo usual,

principalmente suero de rehidratación oral
(SRO)

2. Dar zinc de 10 a 20 mg diarios por 10 a 14

días
 Plan A de hidratación
• En lactantes alimentados con
leche humana: libre demanda

• En niños alimentados con

fórmula, aumentar esta cada
3 horas.

• En niños con alimentación

mixta se debe disminuir los
alimentos sólidos y aumentar
los líquidos.
• ¿En que consiste el Plan B de hidratación?

A) Iniciar SRO a 75ml por kg dividido en 8 tomas cada

media hora (4 horas)

B) Iniciar SRO a 100 ml por kg dividido en 8 tomas cada

media hora (4 horas).

C) Iniciar SRO a 75ml por kg dividido en 10 tomas en 5

horas.

D) Iniciar SRO a 100ml por kg dividido en 5 horas

 Plan B de hidratación

• La cantidad se estima multiplicando 75 mL por

el peso del paciente, dividido en 4 horas. En
caso de no tolerar la vía oral, se puede usar
sonda nasogástrica.
• ¿Qué suero de rehidratación oral es la
recomendada por la OMS?

• A) Osmolaridad estándar: 90meq/L.

• B) Osmolaridad reducida: 75 meq/L.

• C) Osmolaridad baja: 60 meq/L

 Plan B de hidratación
• Solución de rehidratación oral estándar
(Na:90meq/L)

• Solución de rehidratación oral de osmolaridad

reducida. (Na:75meq/L): OMS

• Solución de rehidratación oral de osmolaridad

baja. (Na:60meq/L)
• De acuerdo con la evidencia en los ensayos
clínicos realizados se prefiere el SRO-BO, sobre
el SRO-OR y el SRO-E. Sin embargo, la OMS
recomienda la SRO-OR.
• Estando el paciente hospitalizado presenta
intolerancia a la vía oral e incremento del
gasto fecal, se decide colocar sonda
nasogástrica para continuar plan B de
hidratación, sin embargo persiste con vómito.
• Presenta deterioro clínico, a la EF, irritable,
llenado capilar de 4 segundos, taquicárdico.
• ¿Qué medida terapéutica realiza usted?
• A) Inicio Solución fisiológica IV a 20mlkg
• B) Inicio Solución Ringer Lactato a 10ml/kg
• C) Inicio Solución Ringer lactato con solución a
requerimientos mas 15%
• D) Inicio Solución fisiológica con solución a
requerimientos mas 15%
 Plan C de hidratación

• Se prefiere utilizar solución salina o Ringer

lactato

• 20 ml/ kg en carga.
• Por la edad del paciente ¿que agente
etiológico por probabilidad es el causante del
cuadro en este paciente?
• A) Salmonella
• B) Norovirus
• C) Rotavirus
• D) Campylobacter
Agentes etiológicos por edad
• Todos son medicamentos que han probado en
revisiones sistemáticas en niños disminuir la
frecuencia de las evacuaciones, excepto:
• A) Racecadotrilo
• B) Probióticos
• C) Diosmectita.
• D) Loperamida
• ¿Qué función tiene el racecadotrilo?
• A) Inhibe la encefalinasa intestinal
• B) Adsorbe toxinas, virus y bacterias y protege
la mucosa intestinal
• C) Estimula el tejido linfoide a nivel
gastrointestinal
• D) Disminuye el transito intestinal
 Inhibidores de la encefalinasa intestinal

Anna J. Matheson, Stuart Noble. Drugs. 2000;59:829-835

19/44
 Inhibidores de la encefalinasa intestinal

• Inhibidor de encefalinasa
intestinal

• Hidrólisis rápida a tiorphan

• Reducción significativa de
secreción de electrolitos y
agua en la luz intestinal
20/44 Anna J. Matheson, Stuart Noble. Drugs. 2000;59:829-835
 Acciones del Zinc en la diarrea
 Mejora absorción de agua y electrolitos
 Aumenta epitelización de la mucosa
 Aumenta niveles enzimáticos en el borde en
cepillo
 Mejora respuesta inmunológica
 Incrementa defensa contra patógenos
 Aumenta la función de las células T

Gastroenterology 2006;130:2201-5
 Recomendación
OMS y UNICEF

 Suplementación de zinc durante 10-14 días, durante

y después del episodio

 Menores 6 meses: 10 mg diarios

 Mayores de 6 meses: 20 mg diarios

 Mayor efecto en pacientes con desnutrición

 Probióticos y prevención de diarrea
 Modifican la composición de la microflora del colon
y actúan contra patógenos entéricos.
 Síntesis de sustancias antimicrobianas
 Competición por nutrientes requeridos para el
crecimiento de patógenos
 Inhibición competitiva de adhesión de patógenos
 Modificación de toxinas o receptores de toxinas
 Estimulan la respuesta inmune específica e
inespecífica
 Diosmectita.
 Es un silicato natural de aluminio y magnesio,
indicado en diarreas crónicas y agudas.
 Este medicamento se administra por vía oral y no
se absorbe, actúa a nivel del lumen intestinal. La
diosmectita tiene distintos sales biliares y
lisolecitinas, incluyendo enteropatógenos como E.
coli, rotavirus, coronavirus Clostridium difficile.
 Capacidad protectora sobre la mucosa intestinal.
• Femenino de 3 años, acude a consulta por
cuadro de 4 días de evolución caracterizado por
diarrea en dos ocasiones, vómito, malestar
general, el día de ayer la madre la nota ictérica y
el día de hoy presenta coluria.
• A la EF, ictericia generalizada, bien hidratada,
cardiopulmonar normal, abdomen con adecuada
peristalsis, hígado de 7cm por percusión total,
doloroso a la palpación, resto normal
¿Qué exámenes solicitaría a esta paciente?

A) IgM vs HAV, Pruebas de función hepática, biometría hemática.

B) Anticuerpos antimusculo liso, LKM1, ANA. Pruebas de función
hepática, biometría hemática.
C) IgG vs HAV, Pruebas de función hepática, biometría hemática.
D) HBsAg, Ac VHC, Pruebas de función hepática, biometría
hemática.
E) IgM vs HAV, Pruebas de función hepática, biometría hemática,
tiempos de coagulación
• Los laboratorios muestran:
• Leucocitos: 11300 N% 30 L% 55
• Hb 12.5 Plaquetas: 351 mil
• AST:1600 UI ALT: 1800 UI BD: 8.5 BT: 11.2
• TP 12% TTP 35 segundos INR 1.02.
• IgM vs HAV: positivo.
Incidencia en México
México 86.3 %

 1 año 50 %
 3 años 80 %
 10 años 96 %
 Manifestaciones clínicas
 Ictericia
 Anorexia
 60% con diarrea y 20%
 Náusea de los adultos.
 Vómito  20% tienen síntomas
 Dolor abdominal respiratorios.
 Acolia  Urticaria y exantema.
 Coluria  Hepatomegalia
 Fiebre de bajo grado  Esplenomegalia
 Mialgias y artralgias  Dolor abdominal.
• ¿Cuándo ocurre la elevación de IgM vs HAV?
A) 2 semanas antes del inicio de los síntomas
B) 1 semana antes del inicio de los síntomas
C) 2 días antes del inicio de los síntomas
D) 5 días antes del inicio de los síntomas
 Diagnóstico

 Cuadro clínico
 Antecedente epidemiológico
 IgM vs HAV aparece 5 días antes del inicio de la
ictericia
 Permanece elevada hasta 6 meses después

 IgG vs HAV aparece en la primera semana

 Permanece por años
• ¿Es una manifestación atípica de la infección
por virus de la hepatitis A?

• A) Púrpura de Henoch Shonlein

• B) Invaginación intestinal.
• C) Síndrome de Fanconi
• D) Neumonitis
 Manifestaciones atípicas
5. Hepatitis autoinmune

1. Púrpura 6. Pancreatitis
trombocitopénica
7. Derrame pleural
2. Anemia aplásica, Sd.
8. Derrame pericárdico
hemofagocítico
9. Sd. Guillain-Barré
3. Púrpura de Henoch-
Schonlein 10.Colecistitis acalculosa

11.Falla renal aguda

4. Trombocitopenia
autoinmune: 12.Artritis aguda reactiva
• ¿Cuándo se indicaría el uso de
inmunoglobulina vs HAV en los contactos de
esta paciente?

• A) En cualquier momento
• B) Antes de la dos semanas del contacto
• C) Antes de las 3 semanas del contacto
• D) Antes de las 4 semanas del contacto
 Inmunoglobulina
• Solución de anticuerpos derivados de plasma
humano.

• Neutraliza el VAH; reduce el riesgo de viremia.

• Eficacia del 85% cuando se administra dentro

de las primeras dos semanas después de la
exposición.
 Inmunoglobulina
• Contactos cercanos.

• Hospitales y residencias.

• Niños menores de 12 meses.

• Dosis 0.02ml/kg.
¿Cómo es el esquema de vacunación vs HAV?

• A) Primera dosis a los 6 meses posteriormente

un refuerzo a los 12 meses
• B) Una sola dosis a los 12 meses
• C) Primera dosis a los 12 meses y un refuerzo
a los 6 o 18 meses.
• D) Primera dosis a los 18 meses y un refuerzo
a los 3 años.
 Vacuna
• Vacuna de virus inactivos.
• Dos dosis: la segunda dosis a los 6 o 18 meses.
• Después de la primera dosis hay una elevación
de anticuerpos considerada como protectora
en el 95 a 100% de los pacientes
• La segunda dosis es necesaria para mantener
protección a largo plazo
 … continuando con el caso clínico …
• Después de 2 semanas la madre lleva a su hija por
presentar epistaxis e irritabilidad.
• ¿qué laboratorios esta obligado a realizar para
confirmar sus sospecha diagnóstica ?
• A) Nuevas PFH
• B) Amonio
• C) Tiempos de coagulación
• D) Biometría hemática
• E) El diagnóstico es clínico
• Los resultados muestran:
• TP 24 segundos INR 2 TTP 50 segundos
¿Cómo realiza el diagnóstico de la entidad que
sospecho?
A) INR mayor de 2 sin encefalopatía
B) INR mayor de 1.5 con encefalopatía
C) INR mayor de 1.5 sin encefalopatía
D) A y C son correctas
E) A y B son correctas.
Acude a usted mujer en el primer trimestre de
embarazo, portadora crónica de hepatitis B
(HBsAg), para control y establecer pautas en el
tratamiento de su hijo. Actualmente la paciente
se encuentra sin tratamiento.
¿Qué medida terapéutica seria la mas apropiada
para disminuir el riesgo de infección por virus
de hepatitis B?
 ¿Qué medida terapéutica seria la mas apropiada para
disminuir el riesgo de infección por virus de hepatitis B?

• A) Vacunar contra hepatitis B en las primeras 24 horas

• B) Aplicar Inmunoglobulina vs Hepatitis B
inmediatamente después del parto.
• C) Vacunar contra hepatitis B en las primeras 12 horas de
vida.
• D) Aplicar inmunoglobulina B en las primera semana de
vida.
• E) A y B son correctas.
• F) B y C son correctas
 CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS B
• Familia: hepadnaviridae.

• Virus de DNA de doble cadena, 3200 nucleótidos

• 42 nm de diámetro.

• Incubación 60-180 días.

• Sitio de replicación primaria:

Hepatocitos

World Health Organization. Hepatitis B. World Health Organization, 2008

(WHO/HTM/TB/ 2008)
 VIRUS DE LA
HEPATITIS B
Dény P, Zoulim F. Hepatitis B virus:From diagnosis to treatment. PatholBiol(Paris) 2010, doi:10.1016/j.patbio.2010.05.002
 GENOMA DEL VIRUS
• Gen S: codifica HBsAg,
proteína S-1 y S-2.

• Gen C: del Ag HBc, región

precore codifica HBeAg.

• Gen P: codifica la ADN

polimerasa (enzima que
repara el genoma).

• Gen X: oncogénesis
promovida por el virus.
Dény P, Zoulim, F. Hepatitis B virus:From diagnosis to treatment. PatholBiol(Paris) 2010, doi:10.1016/j.patbio.2010.05.002
 INMUNOPATOGENIA
• La respuesta inmune del huésped es más importante
que los factores virales.

• No tiene efecto citopático directo.

• Respuesta inmune específica a múltiples antígenos:

HLA tipo I y II y linfocitos T (CD4+ CD8+).

• En infección crónica: disminución de CD4+ y CD8+.

Respuesta humoral conservada.

• Respuesta inmune secundaria inespecífica.

Dény P, Zoulim, F. Hepatitis B virus: From diagnosis to treatment. PatholBiol(Paris) 2010, doi:10.1016/j.patbio.2010.05.002
Chang j., Sharon L. Immunopathogenesis of hepatitis B virus infection. Immunology and Cell Biology (2007) 85, 16–23.
doi:10.1038/sj.icb.7100009
 FORMAS DE TRANSMISIÓN
• Parenteral (10-30%)
• Drogas IV (13.8%)
• Sexual (39%)
• Vertical
• Homosexual (14.6%)

Dény P, Zoulim, F. Hepatitis B virus:From diagnosis to treatment. PatholBiol(Paris) 2010, doi:10.1016/j.patbio.2010.05.002

 TRANSMISIÓN EN PEDIATRÍA
• Método único para niños es la transmisión
vertical.

• Este método ofrece el riesgo más elevado de

infección crónica y baja incidencia de cuadros
agudos sintomáticos.

• El riesgo de infección del recién nacido es del

85 a 90% si la madre es + para HBsAg y HBeAg,

• Adolescentes: Sexual, Drogas IV.

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 TRANSMISIÓN EN PEDIATRÍA
• La transmisión ocurre
comúnmente en una madre con
infección crónica.

• Si existe una infección aguda en

el 3er. trimestre o en el periparto,
el recién nacido será infectado.

• Si la madre adquiere la infección

en el primer o segundo trimestre
el riesgo es menor.

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 ¿Usted contraindicaría la lactancia materna
en este paciente?

• A) Sí

• B) No
• En caso de que la madre esté asintomático, las
transaminasas se encuentren normales, y tenga los
siguientes marcadores (DNA viral no detectable, HBsAg
+, HBeAg -, Anticuerpos Hbe +), ¿en que fase de la
infección crónica se encontraría?
• A) Replicativa
• B) Tolerancia inmunológica
• C) No replicativa.
• D) Inmunoeliminación
• E) Infección aguda
 HEPATITIS B CRÓNICA

Dény P, Zoulim, F. Hepatitis B virus:From diagnosis to treatment. PatholBiol(Paris) 2010, doi:10.1016/j.patbio.2010.05.002

 HEPATITIS B CRÓNICA

Dény P, Zoulim, F. Hepatitis B virus:From diagnosis to treatment. PatholBiol(Paris) 2010, doi:10.1016/j.patbio.2010.05.002

MARCADORES SEROLÓGICOS

Dény P, Zoulim, F. Hepatitis B virus:From diagnosis to treatment. PatholBiol(Paris) 2010,

doi:10.1016/j.patbio.2010.05.002
 MARCADORES SEROLÓGICOS

Antígeno de
Antígeno Core Antígeno E
superficie

Indica presencia del virus

Detectable en Indica replicación viral
Detectable 3-6 días tejido hepático
postexposición Si persiste más de 6-8 sem
sugiere cronicidad
Dura 1-3 meses después
de la inoculación
Dény P, Zoulim, F. Hepatitis B virus:From diagnosis to treatment. PatholBiol(Paris) 2010, doi:10.1016/j.patbio.2010.05.002
 MARCADORES SEROLÓGICOS
Ac contra Antígeno Ac contra Antígeno Core Ac contra Antígeno E
de Superficie

Aparece fase ictérica

Indica resolución Resolución
Inmunidad Infección aguda o crónica
Estado de portador
Protección

Dény P, Zoulim, F. Hepatitis B virus:From diagnosis to treatment. PatholBiol(Paris) 2010, doi:10.1016/j.patbio.2010.05.002

MARCADORES SEROLÓGICOS
 INFECCIÓN CRÓNICA

Ig M anti core indetectable ALT y AST permanecen

IgG anti core persistente elevadas

HBsAg, HBeAg y DNA viral (>105 copias/ml)

Elevados más de 6 meses

Crónica persistente Crónica activa con

asintomática exacerbaciones

Cirrosis Cáncer hepatocelular

Dény P, Zoulim, F. Hepatitis B virus:From diagnosis to treatment. PatholBiol(Paris) 2010, doi:10.1016/j.patbio.2010.05.002

 PORTADOR CRÓNICO
• Reservorio continuo de la infección.
• Mantiene endemia alta.
• AST-ALT normales.
• Marcadores serológicos: HBsAg >6m, Anti
HBeAg, IgG anti core, HBV ADN <105 copias.

Shah U., et al. Management of Chronic Hepatitis B in Children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
2009, 48:399–404
 PREVENCIÓN
• 1982, se cuenta con vacunas efectivas.
• La aplicación de 3 dosis, confiere una
protección anti-HBs del 95% en lactantes,
escolares y adolescentes.
• Los prematuros con peso bajo o
extremadamente bajo demuestran adecuadas
tasas de seroconversión.
World Health Organization. Inmunización contra la Hepatitis B. World Health Organization, 2008 (WHO/HTM/TB/ 2008)
 PREVENCIÓN
• Los recién nacidos hijos de madres HBsAg +
deberán de recibir una dosis de vacuna y una
dosis de HBIG en las primeras 12 horas de
nacido.
• La vacunación para Hepatitis B se recomienda
para todos los lactantes y deberá de ser
completada a los 18 meses de edad.
World Health Organization. Inmunización contra la Hepatitis B. World Health Organization, 2008 (WHO/HTM/TB/ 2008)
• Masculino de 3 meses, madre con diagnóstico de VIH
y hepatitis C, se realiza un tamizaje de Hepatitis C que
muestra RNA para virus de Hepatitis C negativo
• ¿Qué está indicado realizar en este paciente?
A) Repetir el estudio en 6 a 12 meses.
B) Podemos darlo de alta
C) Repetir el estudio en 2 meses
D) Debemos de repetir de forma mensual el tamizaje
hasta los 12 meses
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

HEPÁTICAS EXTRAHEPÁTICAS

AGUDA: 20-40% AUTOINMUNE

CRÓNICA 60-80% DERMATOLÓGICA

FULMINANTE <1% RENAL (Crioglobulinemia

mixta)
CIRROSIS: >30a 5-20% NEUROPÁTICA

CARCINOMA NEOPLÁSICA.
HEPATOCELULAR 1-4% año.
 CUADRO CLÍNICO

 Hepatitis Aguda: Exposición + RNA VHC >6m ó ALT elevado

con Ac VHC ó RNA VHC (+) en 2a muestra.

 Las manifestaciones agudas ocurren dentro 7-8 semanas

postexposición: fatiga, dolor abdominal, ictericia, náusea.

 Generalmente silentes.

 Las manifestaciones de cronicidad: Clínicas, bioquímicas,

histológicas.
 HEPATOPATÍA CRÓNICA

 CRÓNICA CLÍNICA BIOQÍMICA HISTOLÓGICA

Ictericia ALT elevado > 6 Leve:

Telangiectasias meses (50%) Necroinflamación
faciales Fluctuante y fibrosis portal
Hipotrofia Moderada:
tenar/hipotenar. Necroinflamación
Eritema Palmar y fibrosis más allá
espacio porta
Dedos Severa:
hipocráticos Necroinflamación
Ascitis y fibrosis, puentes
Red venosa portoportales o
coletaral portocentrales.
Cirrosis.
 TRATAMIENTO

• Monoterapia: INF alfa: 40% con respuesta sostenida de 20%

• Terapia combinada: INF alfa 2b + Ribavirina.
• PEG INF alfa 2b + ribavirina

Management of Hepatitis C. A National Clinical Guidelines. Scottish Intercollegiate

Guidelines Network. December 2006.