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Informe Preliminar Incidente– “Proyecto: Obras Noviembre
Multidisciplinarias Para la Ampliación del Embalse 2020
Quebrada Honda”.
Después:
•A las 7:38 Hrs. El operador Fernando Chavarri inicia el trabajo de ripeado momento en el cual
es alertado por sus compañeros, quienes le indican que había pasado sobre la mochila del Ing.
Miguel Aguilar, el operador inmediatamente apaga su equipo y se dirige al punto encontrando la
mochila aplastada por las orugas del tractor.
El operador de tractor comunica lo sucedido al supervisor Miguel Aguilar Vignola, este último se
acerca al punto con el Ing. Omar Molina.
Noviembre
Informe Preliminar Incidente– “Proyecto: Obras
Multidisciplinarias Para la Ampliación del Embalse 2020
Quebrada Honda”.
Causas Inmediatas:
Actos sub estándar
• Omisión de advertir.- El operador de tractor Fernando Chavarri no se percata de la
presencia de la mochila en el área de tránsito del equipo.
• Omisión de asegurar.- El Supervisor Miguel Aguilar, deja mochila en el suelo dentro del área
de trabajo de los equipos.
Condición sub estándar
• Falta de acondicionamiento de áreas.- Las reuniones diarias de seguridad se realizan en
áreas de operación próximo a los equipos pesados, no existe ambiente o elemento para
disponer de las mochilas que son colocadas en el piso.
Informe Preliminar Incidente– “Proyecto: Obras Noviembre
Multidisciplinarias Para la Ampliación del Embalse 2020
Quebrada Honda”.
Causas Básicas:
Factores Personales
•Rutina y monotonía.- El personal viene dejando sus mochilas en diferentes zonas dentro del área de
trabajo al no contar con un ambiente o estructura destinado para tal fin.
•El operador Fernando Chavarri se traslada por la plataforma de trabajo sin contar con la dirección de
un vigía debido a que solo se considera este personal durante la operación.
Factores Laborales
•Evaluación inadecuada de exposición a pérdidas.- La supervisión no implementa, no segrega área
destinada para la realización de reuniones de las área operativas, No evalúa el riesgo de exposición a
equipos en movimiento.
•El traslado de los equipos al frente de trabajo no es guiado por alguien, la supervisión no implementa
el control el riesgo de interacción hombre-máquina, maquina-máquina pese a estar considerado en el
IPERC Continuo.
Informe Preliminar Incidente– “Proyecto: Obras Noviembre
Multidisciplinarias Para la Ampliación del Embalse 2020
Quebrada Honda”.
Fecha de
N° Acciones Inmediatas Responsable Comentarios
Cumplimiento
Roberto
1 Difusión del evento al Personal Lucano/Omar 21-11-2020 Pendiente
Molina
El traslado al igual que la operación de los
2 equipos requiere el control de un personal que Omar Molina 21-11-2020 Pendiente
evalúe el entorno durante su desplazamiento.
Definir un área para la realización de reuniones
diarias de seguridad, evaluando la proximidad a
3 áreas operativas, taludes, líneas eléctricas o
Omar Molina 22-11-2020 Pendiente
estacionamiento de vehículos pesados.
Sensibilización a la línea de mando en
Importancia del IPERC y consecuencias legales
4 del incumplimiento en la implementación de
Omar Molina 22-11-2020 Pendiente
controles ante un accidente.
VI.Clasificación : Incidente
VII. Infracciones:
Las que se determine luego de la investigación.
VIII. Conclusiones:
•El asimilar condiciones subestandares como normal limita la evaluación real del riesgo asociado
a las condiciones.
•La evaluación inadecuada de los riesgos asociados a la actividad y la no implementación de
controles establecidos en la IPERC conllevan a incidentes.
IX. Anexos.
Ishikawa.