Unidad 1

Tecnológico Nacional de México
UNIDAD 1
Investigación de Accidentes
(análisis causa-raíz)
Competencia de la unidad: Identificar las causas de

problemáticas, las cuales ayudaran para una mejor
solución de problemas.
Análisis de Seguridad Organizacional MIA. María de Lourdes López Cruz Ing. Industrial
louviie2006@gmail.com
1.1 Antecedentes del ACR

Actividad 1: El baúl de los recuerdos
Instrucciones: De la caja saca un papelito y realiza la

actividad que en ella describa.
Seguridad l Seguridad 2
Análisis 1 organizacional organizacional
Accident
• Evento indeseado
relacionado con el
e
trabajo, en el cual pudo • Evento indeseado que la
haber ocurrido una lugar a la muerte,
lesión, enfermedad o la enfermedad, lesión,
muerte. daño u otra perdida.
Incidente
Existencia No
detectado Detectado pero no
de un oportuna corregido
riesgo mente
Afecta a
Resultado de un
todo el
programa de Accidente
seguridad deficiente sistema
productivo
Pago de
Gastos salarios
durante la
médicos incapacidad
Accidente de trabajo
Condiciones inseguras
Actos inseguros
Riesgo de trabajo
Enfermedad de trabajo
Incidente de trabajo
Investigación del accidente

Definición
Sistema que busca, mediante la recolección de datos relacionados con

el accidente en forma directa o indirecta, determinar las causas que de
una manera secuencial favorecieron la ocurrencia del incidente o
accidente, a fin de establecer controles encaminados a evitar la
repetición de los mismos.
Propósito
Encontrar las causas que ocasionaron el desencadenamiento del
accidente, a fin de proponer medidas de control que eviten que un
accidente similar vuelva a presentarse.
Objetivo
No es encontrar culpables sino descubrir las causas básicas de los

incidentes y accidentes para evitar su recurrencia.
Reporte
Depende de la legislación de cada país existen parámetros y formatos

para reportar los accidentes de trabajo
Selección de los accidentes a investigar
 De preferencia todos.
 Todos los accidentes mortales
 Todos los accidentes graves
 Accidentes leves en los que se de alguna de las características
siguientes:
1. Notable frecuencia repetitiva.
2. Riesgo potencial de originar lesiones graves.
3. Que presentan causas que no se conocen bien.

Metodología para la investigación de accidentes de trabajo
Todas las metodología son aplicables, pero se elegirá la que sea más
viable para la empresa. Lo importante es que la metodología utilizada
sea conocida a fondo por todo el equipo investigador.
La investigación debe concentrarse en el accidente, no en los efectos, y

debe ser profunda, detallada y sin prisa pero sin pausas, ya que las
personas olvidan y la actividad de la empresa continúa manteniendo la
situación de riesgo que lo originó.

Solo se deben aceptar hechos probados o que se puedan probar, se

debe realizar la investigación lo más inmediatamente posible al
momento de sucedido el hecho recoger evidencias, tomar las
versiones del accidentado y testigos y reconstruir el accidente para
tener mayor claridad de lo ocurrido.
Se debe hacer la toma de datos teniendo en cuenta el lugar, la hora,

experiencia del trabajador, formación, materia prima, máquinas,
equipos, herramientas, elementos de protección personal, verificar
existencia de procedimientos y si estos han sido o no divulgados a los
trabajadores, etc.

Diagrama de Ishikawa
Diagrama de Ishikawa también conocido como diagrama de pescado o

diagrama causa-efecto
Fue creado en la década de los 60, por Kaoru Ishikawa
Eliminando las causas, se elimina el problema

Ishikawa
5 ¿por qué?
Es una técnica sistemática de preguntas (mínimo cinco), usadas en el
análisis de un problema, para buscar las posibles causas principales del
mismo.
Ejemplo Accidente ocurrido:
Cuando conducía una motocicleta de la compañía un trabajador se dirigía

a entregar una culata de motor, en una curva pierde el control, resbala,
cae y es arrollado por un camión que venía en sentido contrario muriendo
instantáneamente:
5W – 2H
Son 7 preguntas universales:
 ¿Qué? What
 ¿Por qué? Why
 ¿Quién? Who
 ¿Dónde? Where
 ¿Cuándo? When
 ¿Cómo? How
 ¿Cuánto? How much
La metodología de 5W – 2H se le debe aplicar a cada ¿Por qué?

Identificado. Hasta reconocer las causas generadoras del accidente.
Tomando como ejemplo el accidente de la metodología anterior.
5W – 2H
¿Qué? Lo que ocurrio en el accidente. Caida de motocicleta y es
arrollado por un camión.
5W – 2H
Árbol causa de fallos
Es un diagrama que refleja la reconstrucción de la secuencia de

antecedentes de un incidente o accidente, indicando las causas que lo
ocasionaron de forma lógica y la relación existente entre estos.
El árbol causal, refleja de manera gráfica los hechos y causas

relacionadas con el accidente que se esta investigando, facilita la
detección de causas ocultas, el análisis debe desarrollarse en torno al
siguiente interrogante ¿qué tuvo que ocurrir para que este hecho se
produjera?

La construcción del árbol tiene dos fases, primero se obtiene
información de lo sucedido, con testimonios de primera fuente, con las
palabras de los principales testigos y su posterior reconstrucción del
siniestro; segundo la verdadera investigación que relaciona los datos
obtenidos en la primera fase; así es como este árbol se va desarrollando.
Desde el último hecho ocurrido, o sea, desde la materialización del

problema que puede ser por ejemplo, un golpe o daño físico hasta ir
analizando situación por situación para establecer la causa primera del
hecho, así se ven las causas de fondo y no lo que a primera vista se
puede diagnosticar.
Luego de estos pasos, la empresa debe tomar en cuenta los resultados,

es decir, tomar medidas para que los errores que se presentaron, no se
vuelvan a repetir (lecciones aprendidas).
Estructura de la práctica (proyecto)
1.- Hoja de presentación (los nombres de los integrantes deben de

estar ordenados alfabeticamente por apellido)
2.- Indice
3.- Introducción
4.- Descripción de video (redactarlo)
5.- Investigación del accidente mediante la aplicación de metodologias
5.1 Ishikawa
5.2 5 ¿por qué?
5.3 5W - 2H
5.4 Árbol causa de fallos
5.5 Formato de reporte de accidente.
6.- Conclusión
7.- Bibliografia

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1.1 Antecedentes del ACR

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1.1 Antecedentes del ACR

1.1 Antecedentes del ACR

1.1 Antecedentes del ACR

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Investigación del accidente

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Cuando conducía una motocicleta de la compañía un trabajador se dirigía

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Árbol causa de fallos

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