EDUCACIÓN EN LÍNEA

Investigación de
accidentes

MARIO MERINO
 OBJETIVO

ADQUIRIR

M E TO D O L O G Í
A INVESTIGACIÓN
C O N O C I M I E N TO S

D A R A C O N O C E R L A A C TU A C I Ó N PR EV E N TI VA BA S Á N D O S E EN L A
I N V ES TIG A C I Ó N Y M ETO D O LO G Í A DE I N V ES TI G A C I Ó N DE
A C C ID EN TES

MARIO MERINO
 Metodología de investigación de accidentes

La investigación de un accidente trata de

contestar a las siguientes preguntas:
¿Qué se ha producido? ¿Cómo se ha
producido? Y ¿Por qué se ha producido?

MARIO MERINO
 Metodología de investigación de accidentes

La investigación de accidentes es una técnica analítica posterior a los accidentes (Técnica

reactiva), que permite determinar las causas que han originado el accidente, y aunque su
objetivo general es obtener la información mas completo y precisa de como se desarrollan
los hechos y determine las causas del accidente, sus objetivos específicos, no menos
importantes son:

 Evitar que suceda en el futuro accidentes iguales o similares

 Descubrir nuevos peligros existentes que puedan materializarse en otros accidentes; e
 Implementar medidas correctivas

MARIO MERINO
 Metodología de investigación de accidentes

El obtener una respuesta a estas preguntas, además de conocer la secuencia del hecho y las
causas que lo motivaron, va a permitir establecer medidas preventivas que eviten que se
produzca en el futuro.

Al tener el accidente un origen multicausal, si se elimina una de estas causas, se rompe la

cadena causal y, por lo tanto, se evita el accidente. Esto puede inducir a que la investigación
finalice en cuanto se ha delimitado la causa mas inmediata que ha provocado la materialización
del accidente. Tal y como se ha mencionado anteriormente, esta practica se debe evitar,
profundizando lo mas posible y descomponiendo las causas inmediatas en otras mas sencillas
hasta llegar a las causas básicas, lo que permitirá efectuar una labor preventiva mas eficaz, ya
que si una misma causa de presenta en varios accidentes, la eliminación de esta evitara que se
produzcan.

MARIO MERINO
 Metodología de investigación de accidentes

Para efectuar la investigación de un accidente es necesario disponer de una metodología de

actuación, es decir, de un conjunto de procedimientos y criterios. En general, dicha metodología
consta de las siguientes fases:

- Recopilación de datos.

- Integración de los datos recogidos.

- Determinación de las causas.

- Selección de las causas principales.

- Ordenamiento de los resultados, conclusiones y propuestas.

 Recopilación de datos

Consiste en recoger la información necesaria que permita una posterior deducción de lo ocurrido.
Para ello se recomienda:

- Efectuarla in situ y lo antes posible, ya que en caso de demora, las modificaciones de las
condiciones de trabajo pueden eliminar situaciones que después son difíciles de comprobar.

- Reconocer en profundidad el lugar y el puesto de trabajo. La persona o personas que efectúen

la investigación, además de estar entrenadas para ello, deberán tener unos conocimientos
precisos de la actividad y/o proceso. y en caso contrario, deberán hacerse acompañar por el
responsable del departamento donde ocurrió el accidente.

- A criterio del técnico se efectuarán mediciones, se tomarán muestras de restos, productos y

materias primas, que en su caso, se analizarán y constituirán parte del informe final.
 Recopilación de datos

- Si es posible, se obtendrán pruebas documentales como videos,fotos,etc.,ya que son pruebas

importantes de la situación real.
- Se entrevistará a los testigos personalmente y de uno en uno, e incluso, al accidentado si ello fuese
posible. Esta información ayudará a conocer la forma en que sucedieron los hechos en el
momento de ocurrir el accidente.
La información que aporten los testigos debe de ser lo más real posible con respecto a los hechos,
razón por la que se deben tener en cuenta una serie de premisas a la hora de efectuar la entrevista;
por ejemplo , no tomar notas delante del testigo entrevistado. De esta manera, éste se encontrará
más tranquilo y se aproximará más a la realidad de los hechos; por otra parte. Al tomar
anotaciones, puede pensar que habrá repercusiones, tanto para él como para sus compañeros, lo
que pude hacer que oculte información.
 Recopilación de datos

- Por otra parte, las preguntas que se efectúen deben evitar que fuercen la respuesta, impliquen el
incumplimiento de normativa o induzcan a la justificación. Como modelo de pregunta a efectuar
cabe indicar las siguientes: ¿qué hizo? ¿quién lo hizo? ¿cómo lo hizo? ¿con qué lo hizo? ¿dónde lo
hizo? ¿cuándo lo hizo?,etc.
- Recabar información propia, es decir, obtenida por el técnico que efectúa la investigación del
accidente, donde es primordial determinar las variaciones que se han producido con respecto a
una situación de referencia o habitual , en la que no se produce el accidente. Esta valoración no es
fácil en muchas ocasiones ,ya que es difícil establecer un criterio para determinar la frecuencia con
que debe aparecer una situación inhabitual, para que se convierta en habitual.
Al final de la recogida de la información se van a tener unos hechos ,que será conveniente
clasificarlos en referentes al individuo, a la tarea, al medio y a la materia. Una buena información,
que a su vez es básica para una buena investigación ,deberá contar solamente con hechos reales,
sin tener en cuenta interpretaciones o juicios de valor ni buscar culpables.
 Integración de los datos

- En esta fase lo que se pretende es obtener una descripción fidedigna de los

acontecimientos que a juicio del investigador sea conforme con los hechos reales, es
decir , se debe describir el accidente concatenado a los hechos recopilados.

- En otras palabras, se debe hacer una valoración global de toda la información

obtenida, atendiendo a su fiabilidad y ligazón lógica con el contexto , de forma que
permita llegar a comprender el accidente: Es decir , se deben concretar las distintas y
posibles formas de desarrollo, analizando cada una de ellas individualmente,
sopesando y valorando cada dato discordante y concluir con la forma de mayor
probabilidad.
 Determinación de las causas

- Una vez conocidos los hechos, se deberán analizar para determinar

sus posibles causas, que deberán ser siempre agentes, hechos o
circunstancias reales existentes en el suceso y nunca las que se
presupone que han existido.
Como causas sólo se podrán aceptar las demostradas y no las
apoyadas en suposiciones.
 Selección de las causas principales

- Entre todas las causas determinadas, se seleccionaran las que

tienen mayor importancia preventiva al eliminarlas , y que
lógicamente , sean factibles de eliminar.
Ordenamiento de los resultados, conclusiones y propuestas

Esta parte de la investigación trata de agrupar las anteriores causas en

un orden de actuación preventiva, concluyendo con la proposición de
una serie de medidas que hagan posible su eliminación.
 El Árbol de causas

Este método considera el trabajo como un sistema y las disfunciones de dicho sistema es lo que
conducen al accidente.

El punto de partida es un accidente que ha ocurrido , y utiliza una lógica de razonamiento que
permite, siguiendo un camino ascendente y hacia atrás en el tiempo, identificar y estudiar las
disfunciones que se han producido en el sistema y que han dado lugar a la aparición del accidente
,permitiendo profundizar en los hechos causantes del mismo más alejados de la lesión o hechos
básicos.

La aplicación de este método implica, al igual que se ha indicado anteriormente, una recogida de
datos y la determinación de unos hechos , los cuales se van a organizar cronológicamente
,representándolos gráficamente en lo que se denomina árbol de causas, por su semejanza a la
estructura de un árbol, donde el punto de arranque es la lesión y las ramas son los hechos.
 El Árbol de causas

La construcción del árbol se puede efectuar de izquierda a derecha o de arriba abajo , siendo
este último el que más comodidad representa de construcción.

Para construir el árbol se parte dela lesión y se delimitan sus antecedentes más inmediatos,
para lo cual se plantea la siguiente pregunta: ¿qué tuvo que ocurrir para que el hecho se
produjera?.
 El Árbol de causas

La contestación a esta pregunta se realizará con alguno de los hechos

recabados, teniendo así la primera ligazón entre la lesión y un hecho. A
continuación se vuelve a repetir la misma pregunta, y así las veces que sean
necesarias hasta no obtener respuesta. El siguiente paso es coger cada uno de
los hechos relacionados anteriormente , y para cada uno de ellos , volver e
efectuar la misma metodología. Se desciende así en la cadena causal ,
parándose cuando se llegan a unos hechos básicos.

En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos

encontrarnos con distintas situaciones:
 Árbol de causas

El hecho (Y) tiene un solo antecedente (X), y su relación es talque el hecho (Y) no se
produciría si el hecho (X) no se hubiera producido antes. (X) e (Y) se dicen que forman una
cadena y se representan gráficamente de la siguiente forma

MARIO MERINO
 Árbol de causas

El hecho (X) no se produciría si el hecho (Y) no se hubiese producido antes, pero no basta
eso, sino que además es necesario que se produzca el hecho (Z). El hecho (X) tiene dos
antecedentes, (Y) y (Z). Se dice que entre ellos forman una conjunción, representándose
gráficamente de la siguiente forma:"

MARIO MERINO
 Árbol de causas

Ni el hecho (Y) niel hecho (Z) se producirían si previamente no se produjese el hecho (X). Se
dice entonces que forman una disyunción, representándose gráficamente así:"

No existe ninguna relación entre el hecho (X) y el hecho (Y), se dice entonces que son dos
hechos independientes y en su representación gráfica no esta relacionados.

MARIO MERINO
 Árbol de causas

Una vez confeccionado el árbol siguiendo la anterior metodología, se debe actuar.

En este sentido, basta con que cualquier hecho no se produzca para que el
accidente no tenga lugar.
Considerando el árbol en su totalidad, las actuaciones sobre los hechos más
próximos a la lesión suelen ser de aplicación sencilla e inmediata implantación; sin
embargo, esto hace que la medida sea puntual y únicamente valida para ese
accidente, razón por la cual será preciso actuar sobre las causas básicas, debiéndose
tener en cuenta que la actuación sobre una causa común evitara la producción de
todos los accidentes donde se presente al romper la cadena causal.

MARIO MERINO
 Ejemplo de un árbol de causa

En una empresa dedicada a la fabricación de pan y situada en las afueras de la población de

Barcelona. se efectúa diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada de
noche, para lo cual, el conductor-repartidor utiliza el camión de reparto dela empresa.
El día del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camión, se encuentra con
que no arranca, razón por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, también dela
empresa, y que se utiliza excepcionalmente como auxiliar.
Ordena que carguen la furgoneta, y aunque se da cuenta que el pedido del día es mayor del
habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes.

MARIO MERINO
 Ejemplo de un árbol de causa

Al salir de la fábrica, se encuentra con que la vía que conduce a la ciudad está colapsada
debido a la lluvia, razón por la cual decide tomar una carretera secundaria en la que existen
pendientes pronunciadas.
Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los frenos y
choca contra un árbol, resultando gravemente herido.
La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efectúa en el camión de
reparto, y una posterior revisión, demostró que los frenos estaban en mal estado.

MARIO MERINO
 Relación de hechos
La relación de hechos que se deducen de la anterior descripción se proporciona en la siguiente tabla .
 Confección del árbol de causas

Partiendo de la lesión grave del conducto tendremos:

P: ¿Que fue necesario para que se produjese la lesión grave?
R: Chocar la furgoneta contra un árbol
P: ¿Ha sido necesario otros hechos?
R: No

MARIO MERINO
Luego entre ambos hechos, lesión y choque forman una
relación de cadena

MARIO MERINO
P: ¿Qué fue necesario para chocar contra el árbol?
R: Que no respondieran adecuadamente los frenos
P: ¿Fue necesario algo mas?
R: No

MARIO MERINO
Entre ambos hay una relación de cadena

MARIO MERINO
P: ¿Qué fue necesario para que no respondan bien los frenos?
R: Frenos en mal estado
P: ¿Fue necesario algo mas?
R: Si, Fuerte pendiente
P: ¿Fue necesario algo mas?
R: Si, Sobrecarga de la furgoneta
P: ¿Fue necesario algo mas?
R: no

MARIO MERINO
Entre ellos hay un conjunción

MARIO MERINO
 Ahora se analizan cada una de las ramas anteriores

P: ¿Que fue necesario para utilizar una fuerte pendiente?

R: Toma de vía alternativa
P: ¿Ha sido necesario otros hecho?
R: No

MARIO MERINO
Existe una relación de cadena

MARIO MERINO
P: ¿Qué fue necesario para que tomase la vía alternativa?
R: Que la vía usual estuviera colapsada
P: ¿Ha sido necesario otro hecho?
R: no

MARIO MERINO
Hay una relación de cadena entre los hechos

MARIO MERINO
P: ¿Qué fue necesario para que la vía usual estuviera
colapsada?
R: Que llueva

El siguiente hecho a analizar seria la lluvia y nos preguntaríamos,

¿Qué tiene que suceder para que llueva? Luego se pondría una
interrogante, Ya que aunque tenga causas básicas no profundizamos

MARIO MERINO
 El siguiente hecho analizar seria, frenos en mal estado:

P: ¿Que tuvo que ocurrir para que los frenos estuvieron en mal estado?
R: Que usase la furgoneta auxiliar
P: ¿Ha sido necesario otro hecho?
R: La falta de revisión de la furgoneta
P: ¿Ha sido necesario otro hecho?
R: No

MARIO MERINO
Existe una conjunción entro los hechos

MARIO MERINO
 Analizaremos ahora a falta de revisión de la furgoneta

P: ¿Qué ha sido necesario para que no se revise la furgoneta?

R: No se tiene respuesta. Luego se pondría una interrogante, ¿.
P: ¿Qué ocurrir para usar la furgoneta auxiliar?
R: Que no arrancase el camión

MARIO MERINO
Hay una relación de cadena entre los hechos

MARIO MERINO
 Analicemos camión no arranca

P: ¿Qué ocurrió para que el camión no arrancase?

R: No se tiene información. Se pondría una interrogante, ¿.
El ultimo hecho a analizar seria la sobrecarga
P: ¿Qué ocurrió para que se sobrecargase la furgoneta?
R: Evitar un segundo viaje
P: ¿H sido necesario otro hecho?
R: No

MARIO MERINO
Luego hay una relación de cadena:

MARIO MERINO
De el hecho evitar un segundo viaje no se tiene mas información,
luego acabaría en interrogante.
Se determina así de finalizar el árbol, al identificar las causas
primarias o causas que propiciando la génesis del accidente, no
precisan de una situación anterior para ser explicadas, o bien
debido a una toma de datos incompletos o incorrecta, se
desconocen los antecedentes que proporcionaron una
determinada situación del hecho.

MARIO MERINO
La representación total del árbol de causas de nuestro
ejemplo, queda recogida en la siguiente figura.

MARIO MERINO
Se ha llegado así a establecer unas causas que determinan el que se produzca el accidente, por lo
tanto, para evitar éste o un accidente similar en el futuro, bastará con eliminar alguna, y con ello, se
rompe la cadena causal.
Entre las causas que determinan la aparición del accidente, hay que distinguir entre causas primarias
y causas secundarias, siendo estas últimas aquellas sobre las que no se podría actuar, como es el tema
de la lluvia en el accidente considerado.
En el caso, al considerar las causas principales, si por ejemplo se establecen revisiones periódicas para
la furgoneta auxiliar, evitaremos que se vuelva a producir el accidente descrito, ahora bien, desde el
punto de vista prevencioncita, el estudio de los hechos que han dado lugar a la aparición de un
accidente, nos sirve para ponernos en guardia y ampliar nuestro punto de vista preventivo; de esta
manera, volviendo al caso estudiado, el no efectuar revisiones periódicas a la furgoneta puede
ponernos sobre aviso de si las mismas circunstancias se dan con otros equipos, maquinaria, etc., lo
que a su vez podría ser la causa de otros tipos de accidentes.

MARIO MERINO
 Aplicación de medidas correctoras

"Una vez determinadas las causas del accidente, es necesario el

proponer unas medidas correctoras, las cuales deben tener
unas características tales como:"
- no perder su efectividad al poco tiempo;
- no introducir operaciones suplementarias para el operario;
- no generar nuevos peligros;
- que alcance al mayor numero de problemas presentes; y,"
- que sea factible de establecer.

MARIO MERINO
 GRACIAS
POR SU ATENCIÓN