TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA DM2

1. VER LOS DATOS DEL PACIENTE

2. VALORAR EL REQUERIMIENTO DE INSULINA DE INICIO
3. VALORAR EL USO DE ANTIDIABETICOS ORALES Y CUAL ES EL MEJOR

4. REEVALUAR Y MONITOREAR OBJETIVOS  CONTINUAR O AJUSTAR TTO

• Comorbilidades: Enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, Insuficiencia cardiaca,

enfermedad renal crónica)
• Riesgo de hipoglucemia
• Impacto en el peso
• Costo
• Riesgo de efectos secundarios
• Preferencias del paciente (inyectables, VO, facilidad de toma)
1. DATOS

• 56 AÑOS  PCTE RELATIVAMENTE JOVEN

• DM2 NO CONTROLADO, 14 AÑOS DE DIAGNOSTICO (HBA1C 8.8%,
FPG: 160-190, PP: 200)
• POSIBLES COMPLICACIONES MICROVASCULARES (RETINOPATIA,
NEUROPATIA), HIPOTENSION ORTOSTATICA
• CIRROSIS HEPÁTICA CON HIPERTENSION PORTAL
• ENFERMEDAD RENAL
• PESO?, IMC? (NO EVALUABLE POR ASCITIS)
2. VALORAR REQUERIMIENTO
DE INSULINA

HBA1C 8.8%,
FPG: 160-190,
PP: 200

No requiere
insulina de inicio
 3. VALORAR EL USO DE ANTIDIABETICOS ORALES Y CUAL ES
EL MEJOR
Estándares de atención médica en diabetes – 2019. Diabetes Care 2019 Jan; 42:

9.5 La metformina es el agente farmacológico inicial preferido para el tratamiento de la

diabetes tipo 2. Recomendación A.
El régimen de medicación debe reevaluarse a intervalos regulares (CADA 3-6 MESES) y
ajustarse según sea necesario para incorporar nuevos factores del paciente

El uso a largo plazo de metformina puede estar asociado con una deficiencia bioquímica de
vitamina B12, y debe considerarse la medición periódica de los niveles de vitamina B12 en
pacientes tratados con metformina, especialmente en aquellos con anemia o neuropatía
periférica

Considere iniciar la terapia dual en pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada que tienen
A1C ≥1.5% (12.5 mmol / mol) por encima de su objetivo glucémico.
En la paciente  Objetivo va desde 6.5-7% + 1.5 = 8-8.5%
Tiene 8.8%.  EMPEZAR CON TERAPIA DUAL DE ANTIDEABÉTICOS
Metformina +
Cambios en
estilos de vida

Agregar
otro

Si no se alcanza HbA1c objetivo

valorar:
• Comorbilidades importantes:
enfermedad cardiovascular
aterosclerótica (ASCVD),
enfermedad renal crónica
(CKD) y la insuficiencia cardíaca
(HF)
• Pérdida de peso  No refiere
• Costo  No refiere
• Paciente relativamente joven,
valorar problemas o no de
hipoglicemia
 Basado en los resultados del estudio El efecto de la dapagliflozina en
eventos cardiovasculares: trombosis en el infarto de miocardio 58
(DECLARE-TIMI 58).

• Acidosis Láctica

Mostró una reducción en los eventos renales

Demostró una reducción de la hospitalización por insuficiencia
cardíaca con tratamiento con dapagliflozina versus placebo (HR:
0,73; IC del 95%: 0,61 a 0,88). Se agrega a "Benefit:
empagliflozin†, canagliflozin, dapagliflozin"
(disminución de ≥40% en eGFR, nueva
enfermedad renal en etapa terminal o muerte
por causa renal o cardiovascular) con tratamiento
con dapagliflozina versus placebo (HR: 0,76; IC
del 95%: 0,67 a 0,87). Se agrega:
"Beneficio: empagliflozina, canagliflozina,
dapagliflozina"
Hepatocito
• Intolerancia a la metformina:  intolerancia
gastrointestinal  la titulación más lenta,
garantizar que el paciente está tomando el
medicamento con alimentos o cambiar a
una formulación de liberación prolongada
puede mejorar la tolerabilidad.
• Contraindicaciones: cambiar a otro según
comorbildiades
Disminución de la gluconeogénesis, al
inhibir mGDP (glicerofosfato
deshidrogenasa)  impide la coversion
del glicerol a fosfato de
dihidroxiacetona (que participa en la via
de gluconeogenesis)  acumulación de
NADH  Acumulación de Lactato.
Contraindicaciones  : la  metformina está contraindicada
en pacientes con factores que predisponen a la acidosis
láctica.
Estos factores / contraindicaciones predisponentes son:
●Función renal deteriorada (tasa de filtración glomerular
estimada [eGFR] <30 ml / min / 1 .73 m 2 )
●Enfermedad hepática activa o progresiva concurrente.
●Abuso de alcohol
●Insuficiencia cardíaca aguda con riesgo de hipoperfusión e
hipoxemia
●Antecedentes de acidosis láctica durante el tratamiento
con metformina.
●Disminución de la perfusión tisular o inestabilidad
hemodinámica debido a infección u otras causas.
 Uptodate:  Comenzamos con 500 mg una vez
al día con la comida de la noche y, si se tolera,
agregamos una segunda dosis de 500 mg con
el desayuno. 
ó
850mg c/24 con el almuerzo.
La dosis se puede aumentar lentamente (una
tableta cada una o dos semanas) según sea
necesario para alcanzar una dosis total de
2000 mg por día. 

•Adultos: Victoza: 18 mg/3 mL. la dosis inicial es de

0,6 mg de liraglutida al día. Transcurrida al menos
una semana, debe incrementarse la dosis a 1,2
mg. Estas dosis pueden aumentarse en algunos
pacientes hasta 1,8 mg. No se recomiendan dosis
diarias superiores a 1,8 mg.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
REQUERIMIENTO DE INSULINA

HBA1C 8.8%,
FPG: 160-190,
PP: 200

No requiere
insulina de inicio
 USO DE ANTIDIABETICOS ORALES

Se debe utilizar un enfoque centrado en el paciente para guiar la elección de los agentes farmacológicos. Las
consideraciones incluyen comorbilidades (enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca,
enfermedad renal crónica), riesgo de hipoglucemia, impacto en el peso, costo, riesgo de efectos secundarios y
preferencias del paciente

La metformina es el agente farmacológico inicial preferido para el tratamiento de la diabetes

tipo 2. Recomendación A.
El fármaco se elimina por filtración
Contraindicaciones  : la  metformina está contraindicada en renal y los niveles circulantes muy altos
pacientes con factores que predisponen a la acidosis láctica. (por ejemplo, como resultado de una
Estos factores / contraindicaciones predisponentes son: sobredosis o insuficiencia renal aguda)
●Función renal deteriorada (tasa de filtración glomerular estimada se han asociado con acidosis láctica.
[eGFR] <30 ml / min / 1 .73 m   )
2
Sin embargo, ahora se sabe que la
●Enfermedad hepática activa o progresiva concurrente. aparición de esta complicación es muy
●Abuso de alcohol rara, y la metformina puede usarse de
●Insuficiencia cardíaca aguda con riesgo de hipoperfusión e manera segura en pacientes con tasas
hipoxemia de filtración glomerular estimadas
●Antecedentes de acidosis láctica durante el tratamiento reducidas (eGFR); La FDA ha revisado
con metformina. la etiqueta de metformina para reflejar
●Disminución de la perfusión tisular o inestabilidad hemodinámica su seguridad en pacientes con eGFR
debido a infección u otras causas. de $ 30 ml / min / 1.73 m2
Considere iniciar la terapia dual en pacientes con diabetes tipo 2 recién
diagnosticada que tienen A1C ≥1.5% (12.5 mmol / mol) por encima de su
objetivo glucémico.
En la paciente  Objetivo va desde 6.5-7% + 1.5 = 8-8.5%
Tiene 8.8%.  EMPEZAR CON TERAPIA DUAL DE ANTIDIABÉTICOS
 Metformina +
Cambios en
estilos de vida

Agregar
otro

Si no se alcanza HbA1c objetivo

valorar:
• Comorbilidades importantes:
enfermedad cardiovascular
aterosclerótica (ASCVD),
enfermedad renal crónica
(CKD) y la insuficiencia cardíaca
(HF)
• Pérdida de peso  No refiere
• Costo  No refiere
• Paciente relativamente joven,
valorar problemas o no de
hipoglicemia
El tratamiento de la DM del paciente cirrótico es difícil por lo siguiente:

a) Alrededor de la mitad de los pacientes tiene malnutrición;

b) Cuando se diagnostica la dm el paciente tiene insuficiencia hepática avanzada
c) La mayor parte de los hipoglucemiantes orales y la insulina se metabolizan en el
hígado
d) Estos pacientes tienen con frecuencia episodios de hipoglucemia
e) La adherencia al tratamiento posiblemente es baja, particularmente en los
alcohólicos,
f) La persistencia de la ingestión de alcohol
El tratamiento inicial de los pacientes con hiperglucemia
leve a moderada y enfermedad hepática compensada
podría ser el cambio del estilo de vida, ya que en esta
etapa la resistencia a la insulina es un factor
predominante.
Estas medidas terapéuticas pueden verse
comprometidas por dietas muy restrictivas que
podrían agravar el estado de malnutrición. El
ejercicio, el cual mejora la resistencia a la insulina,
no es adecuado en pacientes con enfermedad
hepática activa

relativamente contraindicado en pacientes con

La metformina, que disminuye la resistencia a la insuficiencia hepática avanzada y en los que
insulina, podría ser de utilidad. continúan la ingesta de alcohol por el riesgo de
acidosis láctica

Probablemente no son útiles ya que no modifican

la resistencia a la insulina y los pacientes con
Secretagogos de la insulina
cirrosis alcohólica con frecuencia tienen daño en
las células beta de los islotes pancreático

Los inhibidores de la alfaglucosidasa reducen la absorción intestinal de hidratos de carbono por lo que disminuyen los
riesgos de la hiperglucemia posprandial la cual es común en estos pacientes. Las tiazolidinas pueden ser especialmente
útiles, ya que incrementan la sensibilidad a la insulina, sin embargo, rosiglitazona y la pioglitazona no se recomienda en
enfermedad hepática activa o si ALT>2.5 ULN
Los requerimientos de insulina pueden variar. En pacientes con cirrosis compensada los requerimientos pueden ser mayores, ya que en estos
predomina la resistencia a la insulina mientras que en los pacientes con cirrosis descompensada el metabolismo hepático de la insulina está muy
deteriorado. La insulina debe de utilizarse de preferencia con el paciente internado con monitorización estrecha de las glucemias por el riesgo de
hipoglucemia
 Se puede usar INSULINA NPH HUMANA
O UN ANALOGO DE INSULINA DE
ACCION PROLONGADA

AHA 2019. Estándares de atención médica en diabetes – 2019. CAPITULO 9: En ensayos clínicos, se ha demostrado que
los análogos basales de acción prolongada (U-100 glargina o detemir) reducen el riesgo de hipoglucemia sintomática y
nocturna en comparación con la insulina NPH. AUNQUE ESTAS VENTAJAS SON MODESTAS Y PUEDEN NO PERSISTIR.

A pesar de la evidencia de reducción de la hipoglucemia con los análogos de insulina basal más
nuevos y de acción más prolongada en entornos de ensayos clínicos, en la práctica es posible que
no afecten el desarrollo de hipoglucemia en comparación con la insulina NPH
ESPIRONOLACTONA Y
FUROSEMIDA
Interesantemente, la espironolactona(un antagonista de la aldosterona) en monoterapia es mas efectiva que la
furosemida en monoterapia en pacientes con cirrosis.

El hallazgo que sorprende es que un diurético débil normalmente puede ser mas efectivo que un diurético del asa
en la ascitis cirrótica, esto puede estar relacionado a sus diferentes mecanismos de acción.

Los diuréticos de asa y las tiazidas deben entrar en el lumen tubular para ser efectivos. La mayoría de estas drogas
son altamente adherentes a proteínas; como resultado, estas entrar en el lumen tubular por secreción en el túbulo
proximal, no por filtración glomerular.

Este proceso de secreción parece estar dañado en la cirrosis, tal vez debido a la inhibición competitiva o tóxica por los
componentes retenidos como las sales biliares. El efecto neto es que el diurético entra dentro de lumen, y en
consecuencia su efecto puede estar limitado.