Sociedad de Urología

de la Patagonia

Primeras Jornadas
Urológicas de San
Julián 30 de noviembre de
2001
Tumores de
riñón
Breve reseña de
diagnóstico y
tratamiento
 INTRODUCCION
 Los tumores de riñón tienen una incidencia
de aproximadamente el 3% de todos los
tumores.
 El éxito de su tratamiento está relacionado
con la exéresis quirúrgica del tumor.
 La moderna imagenología biomédica per-
mite su diagnóstico incidental, posibilitan-
do su tratamiento en etapas tempranas de
su evolución.
 HISTORIA
 Wolcott (1861) realiza la primera nefrectomía
documentada creyendo que era un hepatoma.
 Simon (1869) realiza la primera nefrectomía pla-
nificada en Europa.
 Gilmore (1870) realiza la primera nefrectomía
planificada en Estados Unidos.
 Harris (1882) presenta un trabajo sobre 100 in-
tervenciones quirúrgicas en riñón.
 HISTORIA
 Konig (1826) realiza la primera descripción ge-
neral de los tumores de riñón.
 Robin (1855) y Waldeyer (1867) consideran que el
carcinoma renal se origina en el epitelio tubu-lar.
 Grawitz (1883), Lubarch (1894), Birch-Hirsch-feld
y Doderlein (1894) consideran que se origina de la
suprarrenal, de donde deriva el nombre de
hipernefroma.
 Wilms (1899) describe las características del ne-
froblastoma.
 EPIDEMIOLOGÍA
 La incidencia del cáncer de riñón ha sufrido un
leve aumento en los últimos años.
 Su incidencia se incrementa en relación con la
edad, estabilizándose alrededor de los setenta
años.
 Existen factores que potencialmente podrían re-
lacionarse con la etiología de esta enfermedad y
que se clasifican en exógenos y endógenos.
 Factores exógenos
 Tabaco: aumenta el riesgo 1.6 veces
 Factores ocupacionales: aumentan el riesgo 1.7
veces.
 Dietas varias: Alto consumo de carne, ingesta ca-
lórica total elevada, bajos niveles de vitamina E y
magnesio.
 Factores físicos: obesidad, embarazos múltiples,
hipertensión arterial.
 Factores relacionados con medicamentos: analgé-
sicos, anfetaminas, hormonas exógenas, diuréti-
cos, etc.
 Factores endógenos
 Enfermedad de von Hippel Lindau
 Está relacionada a un defecto en la rama corta del
cromosoma 3, siendo una condición autosómica
dominante, con una prevalencia de un caso cada
30.000 a 50.000 personas.
 A nivel renal se expresa con quistes múltiples,
frecuentemente bilaterales, y carcinoma (50 a 75
%).
 La causa de muerte se produce por metástasis de
carcinoma renal en el 30 al 50 % de los casos.
 Factores endógenos
 Esclerosis tuberosa.
 Está relacionada a un defecto en los cromosomas 9q34 y
16p13.3, siendo una condición autosómica dominante,
con una prevalencia de un caso cada 6.000 a 14.500 per-
sonas.
 Su mayor incidencia se presente en el sexo femenino.
 La expresión renal se hace con quistes, hamartomas,
angiomiolipomas y tumores malignos (baja frecuencia).
 Factores endógenos
 Enfermedad poliquística renal del adulto
 Es una enfermedad que afecta a pacientes jóvenes y está
relacionada con dos defectos prevalentes en los cromoso-
mas 16 y 4, siendo una condición autosómica dominante,
con una incidencia de un caso cada 500 a 1.000 personas.
 Es multifocal, bilateral, progresiva con proliferación de
le-siones como hiperplasia, adenomas papilares y
carcinomas (menos del 1 %). Frecuentemente hay
componentes sarco-matoides en la histología del tumor
 Factores endógenos
 Enfermedad quística renal adquirida
 No tiene etiología hereditaria, siendo más frecuente en el
sexo masculino.
 Se presenta en pacientes que están dializándose y su inci-
dencia aumenta con la duración de la diálisis.
 Se define por la presencia de 5 ó más quistes en pacientes
con falla renal crónica y tiene relación con la duración de
la falla renal: 40 a 60% a los 5 años, 90% a los 10 años.
 El 10% de estos pacientes desarrollan carcinoma renal, de
los cuales el 20% progresan a enfermedad metastásica.
 sintomatología

 Tríada síntomática 10%

 Dolor 41%
 Hematuria 38%
 Masa tumoral 24%
 Pérdida de peso 36%
 Fiebre 18%
 Hipertensión 22%
 Hipercalcemia 6%

 deKernion, sobre 180 pacientes(1988)

 sintomatología
 Eritrosedimentación elevada 651 55.6%
 Hipertensión 237 37.5%
 Anemia 1300 36.3%
 Caquexia, pérdida de peso 979 34.5%
 Pirexia 954 17.2%
 Función hepática anormal 450 14.4%
 Fosfatasa alcalina elevada 434 10.1%
 Hipercalcemia 886 4.9%
 Policitemia 1212 3.5%
 Neuromiopatía 400 3.2%
 Amiloidosis 573 2.0%

 Chisholm, G. D.,Ann.N.Y.Acad.Sci,230:403,1974
 diagnóstico
 Urograma de excreción.
 Ultrasonografía.
 Tomografía axial computada.
 Imágenes de resonancia magnética.
 Angiografía.
 Punción biopsia percutánea.
 Ecografía transesofágica.
 Urograma de excreción
 Actualmente está relegado a un segundo plano
debido a las nuevas técnicas de diagnóstico.
 Tiene que estar asociado a la nefrotomografía
para que sea útil.
 Los signos característicos son: deformación del
contorno renal, amputación de los cálices y la
pelvis renal y reemplazo del parénquima renal
por el tumor.
 No sirve para el diagnóstico de las pequeñas
tumoraciones renales (67% de sensibilidad en los
tumores de 3cm).
 Ultrasonografía
 Tiene la ventaja de ser económica y de realiza-
ción no invasiva.
 El signo característico es la deformación de la
arquitectura renal, con distinta ecogenicidad,
siendo difícil, a veces, seguir su contorno.
 Permite hacer el diagnóstico diferencial con los
quistes serosos simples, en los cuales hay que
estudiar su interior para descartar la presencia de
ecos internos que sugieran complicación.
 Todo quiste con ecos sospechosos debe eva-
luarse con TAC helicoidal.
 Tomografía axial computada
 Permite diferenciar con exactitud lesiones de naturaleza
quística de las sólidas y la extensión de los trombos neo-
plásicos en el sistema venoso renocavo.
 Permite estudiar el complejo ganglionar pararrenal. Se di-
ce que si los ganglios son mayores de 2cm son adenopa-
tías neoplásicas y si miden menos son inflamatorias.
 La sensiblidad para la valoración de la grasa perirrenal es
del 50%, lo que implica subvaloración en la estadifica-
ción local.
 Tiene la desventaja de no registrar los tumores pequeños
que se pierden en el espesor de los cortes y en la varia-
ción de la posición del riñón con los movimientos
respira-torios.
 Resonancia magnética
 Con respecto a la TAC no ofrece ventajas para la
evaluación de los tumores.
 Ofrece ventajas para la evaluación de los trom-
bos en la vena renal y en la vena cava inferior,
definiendo perfectamente su límite superior.
 Es útil para evaluar pacientes con insuficiencia
renal y en los pacientes alérgicos al yodo.
 Es útil para diferenciar las masas sólidas de las
quísticas hiperdensas.
 Otros exámenes
 La angiografía es un método invasivo que se
utiliza únicamente para programar cirugía con-
servadora. Ha sido desplazada por la TAC he-
licoidal.
 La punción biopsia percutánea permite ha cer
diagnóstico hispatológico pero no es recomen-
dable su utilización.
 La ecografía transesofágica permite definir el
límite superior del trombo en la vena cava infe-
rior.
 patologia
 Carcinoma renal a células claras: el más frecuen-
te (80%).
 Carcinoma cromófobo y carcinoma papilar, jun-
tos constituyen el 15-20% de los casos.
 Oncocitoma renal (3-5%).
 Carcinoma de los conductos de Bellini y carcino-
ma medular.
 Carcinoma renal quístico medular y carcinoma de
los túbulos colectores de bajo grado.
 Carcinoma sarcomatoide.
 patologia
 El carcinoma renal se origina en el túbulo
contorneado proximal.
 Es preferentemente unilateral, pudiendo
pre-sentarse en ambos lados en el 2-3% de
los casos.
 Su tamaño es variable pudiendo presentar-
se como una gran masa abdominal. Es
mul-tifocal en el 6.5-25% de los casos.
 Tiene una pseudocápsula compuesta por
parénquima comprimido y tejido fibroso.
 patologia
 Presentan, por lo general, áreas de hemo-
ragias y de necrosis, a veces con apariencia
quística debida a reabsorción.
 Pueden presentar calcificaciones.
 En el 10-15% de los casos se extienden al
sistema venoso.
 La fascia de Gerota limita la extensión fue-
ra del riñón. Las estructuras vecinas pue-
den ser invadidas en las grandes masas tu-
morales.
Predictores de sobrevida

 Grado nuclear.
 Promedio de mitosis.
 Invasión microvascular
 Grado nuclear
 Grado 1:
1 núcleo pequeño (< 10mu), uniforme con nu-
cleolo pequeño o ausente.
 Grado 2:
2 núcleo mediano tamaño (15mu) con irregulari-
dades en su periferia y nucleolo pequeño visible.
 Grado 3:
3 núcleo grande (20mu) con irregularidades y un-
cleolo prominente.
 Grado 4:
4 las mismas características anteriores pero con
núcleo multilobulado e importante presencia de cromatina
nuclear.

 Fuhrman, 1982.
 Promedio de mitosis

 Su número es bajo en los carcinomas

renales de bajo grado.
 Su número es alto en los carcinomas
renales agresivos.
 La sobrevida a 10 años es de 67 y 16 %,
respectivamente.
 Invasión microvascular
 Se correlaciona con el tamaño del tumor, el grado
de diferenciación y el estadío tumoral.
 Ningún paciente en estadío 1 tiene invasión
microvascular, estando presente en el 50 % de los
estadío 3 y 4.
 Sólo el 6 % de los pacientes sin invasión mi-
crovascular progresan, en comparación con el
39 % que la presentan.
 estadificación
 T Tumor Primario.
 Tx El tumor primario no fue evaluado.
 T0 No existe evidencia de tumor primario.
 T1 Tumor de <ó=7cm, limitado al riñón.
 T2 Tumor >7cm, limitado al riñón.
 T3a El tumor invade la suprarrenal o la grasa perirrenal,
no más allá de la fascia de Gerota.
 T3b El tumor se extiende a la vena renal o a la vena cava
inferior por debajo del diafragma.
 T3c El tumor invade la vena cava inferior por encima del
diafragma.
 T4 El tumor invade más allá de la fascia de Gerota.
 estadificación
 N Ganglios linfáticos regionales.
 Nx Los ganglios no pudieron ser evaluados.
 N0 No hay metástasis en los ganglios regionales.
 N1 Metástasis sólo en 1 ganglio.
 N2 Metástasis en más de 1 ganglio.

 M Metástasis a distancia.
 M0 No existen evidencias de metástasis.
 M1 Existen evidencias de metástasis a distancia.

Unión Internacional de Lucha Contra el Cáncer, 1997

 Trombo tumoral
 Tipo 1: Subhepático (50%).
 Tipo 2: Intrahepático (40%).
 Tipo 3: Atrial (10%).

La presencia de trombo tumoral en ausencia de

compromiso ganglionar no disminuye, en forma
significativa, la sobrevida en los estadíos II, 45 a
69% a 5 años de acuerdo al informe de distintas
series.
 Factores pronósticos
 ESTADÍO PATOLÓGICO: permite predecir la so-
brevida a 5 años:
T1=75%
T2=63%
T3=38%
T4=11%

 TAMAÑO DEL TUMOR: <5cm tienen mejor pro-

nóstico que los que tienen >10cm.

 GRADO NUCLEAR: de acuerdo a la clasificación de

Fuhrman, los de mayor grado tienen peor pronóstico.
 Tratamiento
 Carcinoma renal localizado: nefrectomía radi-cal o
parcial si es monorreno anatómico o funcio-nal, cáncer
bilateral, enfermedad de von Hippel Lindau, tumor
único <4cm,etc.
 Carcinoma renal con trombo tumoral: abordaje de
acuerdo a las características del trombo.
 Carcinoma extendido a estructuras vecinas:
cirugía para mejorar la calidad de vida del pa-ciente.
 Tratamiento de las metástasis: si es única valorar
su resección, si son múltiples: citoquina,
inmunoterapia, terapia génica, vacunas, implante de
células stem, tratamientos multimodales.
 Tratamiento

 Interferón alfa: 10% respuestas par-ciales, 2%

respuestas completas.
 Interleukina II: 16% respuesta, 20% de sobrevida
a 5 años y 10% a los 10.
 Interleukina II+interferón alfa+5 fluo rouracilo:
32% de respuesta.
 Tratamiento multimodal: cirugía+tra tamientos
biológicos o viceversa
 Tratamiento
 En el carcinoma renal metastásico, en pacientes
en buenas condiciones generales, la resección del
tumor primario se realiza para mejorar la calidad
de vida del paciente, pudiendo haber mejoría del
estado general.
 Si hay compromiso de los órganos adyacentes, la
resección debe realizarse más para mejorar la ca-
lidad de vida que la sobrevida.
 El rol de la nefrectomía en la enfermedad metas-
tásica renal debe ser selectivo, siendo necesario
evaluar riesgos y beneficios respecto de la cali-
dad de vida del paciente y de su sobrevida.
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