ENFERMEDAD DE

REFLUJO
GASTROESOFAGIC
O

Dra. Karla Yaumaris Mendoza Martinez

Residente II año de Medicin Interna
Septie,bre 2020
INTRODUCCIÓN
La ERGE tiene una prevalencia mundial estimada del 8% al 33%

Afecta a todos los grupos de edad y de ambos sexos

El paradigma actual del diagnóstico de ERGE depende de la identificación de

lesiones de la mucosa esofágica o síntomas problemáticos causados por el reflujo
gastroesofágico
Un supuesto diagnóstico de ERGE se ve reforzado por una respuesta favorable al
tratamiento con IBP.
OBJETIVOS DEL CONSENSO

Determinar las
indicaciones Definir los criterios
modernas para las para el diagnóstico
pruebas esofágicas clínico de la ERGE
en la ERGE.
DIAGNÓSTICO

El Consenso de Lyon evaluó las La expansión de las pruebas para

pruebas de diagnóstico de ERGE incluir la impedancia de la mucosa
La ERGE se diagnostica
desde esa perspectiva, y los esofágica, la manometría, la
empíricamente y se trata en la
resultados de las pruebas se histopatología y la psicometría
práctica clínica en función de la
categorizaron como adecuados para pueden ayudar a este respecto,
evaluación de los síntomas del
establecer o refutar un diagnóstico de identificando potencialmente distintos
médico
ERGE o no concluyentes en ausencia fenotipos de ERGE con implicaciones
de evidencia de apoyo adicional. de gestión únicas
PRUEBA DE INHIBIDOR DE BOMBA DE PROTONES

a pesar de su baja especificidad y alta

Sensibilidad del 71% y
especificidad de solo el 44% en
comparación con la combinación de
endoscopia y pH-metría
Con síntomas atípicos (dolor de
pecho, tos crónica, laringitis, etc.), las
tasas de respuesta PPI son mucho
más bajas que con la acidez
estomacal, lo que disminuye la utilidad
de ese enfoque para el diagnóstico
respuesta al placebo, el abordaje
empírico del tratamiento con IBP es
menos costoso que las pruebas de
diagnóstico y está respaldado por
guías sociales que indudablemente
conducen al sobrediagnóstico de
ERGE y al uso excesivo de PPI
ENDOSCOPIA Y BIOPSIA

Cuando los síntomas de ERGE no responden a la terapia empírica con IBP, se recomienda la realización de
una endoscopia superior para evaluar las complicaciones de la ERGE y detectar posibles diagnósticos
alternativos que puedan redirigir la terapia

La esofagitis de alto grado (grados C o D de LA), el esófago de Barrett o la estenosis péptica se

consideran pruebas confirmatorias de ERGE

El consenso de Roma IV recomendó biopsias esofágicas durante EGD para descartar esofagitis eosinofílica
INTERPRETACIÓN DEL PH Y LA MONITORIZACIÓN DE LA IMPEDANCIA DE PH

El consenso propone que> 80 episodios de reflujo por 24 horas son definitivamente anormales,
mientras que un número <40 es fisiológico y los valores intermedios no son concluyentes.

La monitorización de la impedancia del pH ayuda al diagnóstico de los trastornos de rumiación

supra gástrica , que pueden simular la enfermedad por reflujo

Los parámetros de impedancia adicionales, como la exposición en bolo, la impedancia de línea

de base y la onda peristáltica inducida por deglución de postreflujo (PSPW) también tienen
potencial como métricas de reflujo, pero los datos de resultado son actualmente limitados
■ Con la morfología de tipo 1, el componente del diafragma crural (CD), evidente durante la inspiración (I), se superpone por completo al componente del
esfínter esofágico inferior (LES) de modo que la magnitud de la presión real de LES no es discernible.
■ Con la morfología tipo 2, existe una separación parcial de los componentes LES y CD, pero el punto de inversión respiratoria (RIP) permanece en el nivel de
la CD, evidente por la disminución observada en la banda de presión LES durante la inspiración. Otras características de la morfología tipo 2 son que la
separación LES-CD es <3 cm y que la depresión entre LES y CD es mayor que la presión intragástrica.
■ Con la morfología de tipo 3, hay una separación ≥3 cm entre el LES y el CD y la depresión entre los dos es igual a la presión intragástrica durante la
espiración (E). Sin embargo, el RIP permanece en el nivel del CD en el tipo 3a y se eleva al nivel de la banda de presión LES con el tipo 3b. Esto es evidente
por las disminuciones en la presión de LES durante la inspiración en el tipo 3a y aumentos en la presión de LES durante la inspiración en el tipo 3b.
Métricas de manometría de alta resolución utilizadas en la clasificación de motores de ERGE. La integral
contráctil de la unión esofagogástrica (EGJ-CI) mide el vigor de la barrera EGJ utilizando una herramienta de
software que abarca la longitud y el vigor del EGJ por encima de la línea de base gástrica. La medición se
realiza en tres ciclos respiratorios durante el reposo silencioso y se corrige para la duración de la respiración. La
integral contráctil distal (DCI) mide el vigor de la contracción del músculo liso teniendo en cuenta la duración, la
duración y la amplitud de la contracción. Después de una serie de golondrinas repetitivas (golondrinas rápidas
múltiples (MRS)), DCI aumenta la DCI superior a la DCI media de las golondrinas individuales cuando hay
reserva de contracción.
 Los estudios que han comparado el EGJ-CI entre pacientes y poblaciones de control. Valores informados en la
mediana (IQR
Estudios Grupos de Sujetos Integral contráctil de la unión Notas
esofagogástrica
(mm Hg · cm)
Nicodème et al Controles (n = 75) 39 (25–55) 18* (8–30) 27 (17– ERGE tenía +++ estudios de
ERGE (n = 7) 69) impedancia de pH anormales vs
Funcional (n = 45) parcial + o - para funcional

Tolone et al Funcional (n=39) 22 (10–41) 11* (3–21) ERGE o funcional por

ERGE (n=91) endoscopia y prueba de pH
impedancia
Jasper et a Controles (n=65) 63 (50–90) 50* (28–70) ERGE por pH-metría
ERGE (n=116)
Wang et al Controles (n=21) 35 (26–58) 30* (15–53) Pacientes con ERGE se
ERGE (n=68) sometieron a fundoplicatura

Xie et al Controles (n = 21) 63 (38–83) 22* (20–31) 26* Pacientes diferenciados por
Esofagitis (n = 39) (15–38) 30* (19–44) impedancia de pH y correlación
ERNE (n = 38) de síntomas
Hipersensible (n = 21)
Ham et al Controles (n = 23) 67 (27–79) 28* (4–63) 26* (15-– Los pacientes sin ERGE tenían
Esofagitis (n = 25) 32) 51 (3–153) estudios de pH negativo
ERNE (n = 16)
No ERNE ((n = 91)
Los métodos de cálculo EGJ-CI no fueron uniformes entre estos estudios, y esto podría explicar las diferencias en los umbrales
calculados. NERD: enfermedad por reflujo no erosiva. * P <0.05 vs controles o comparador. EGJ-CI, contracción de la unión
esofagogástrica
Clasificación de la función motora en la ERGE utilizando la manometría esofágica de alta resolución
Métricas
Función de barrera EGJ
Morfología Separación entre LES y CD
Vigor EGJ-CI (mm Hg · cm)
Función del motor del cuerpo esofágico
Integral contráctil distal, DCI (mm
Hg · cm · s)
Defecto (medir a un contorno
isobárico de 20 mm Hg)
Pruebas provocativas
MRS (cinco golondrinas líquidas, 2 ml cada Respuesta contráctil
una, separadas <4 s) Fracaso de la respuesta contráctil
RDC (beber agua gratis de 200 ml de agua Presurización pan esofágica
en 30 s) Relajación LES
Eficaz contracción post-RDC
Descripción
Tipo 1: LES y CD superpuestos
Tipo 2: señales de presión LES y CD separadas axialmente separadas por <3 cm
Tipo 3a: separación de ≥3 cm entre las firmas de presión LES y CD con punto de
inversión respiratoria a nivel del CD
Tipo 3b: separación ≥3 cm entre las firmas de presión LES y CD con punto de
inversión respiratoria a nivel del LES
Cuadro DCI configurado para abarcar LES y CD durante un período de tres
ciclos respiratorios completos por encima de una presión umbral de la línea de
base gástrica
Intacto: ≥50% de las contracciones con DCI> 450 mm Hg · cm · s y sin defectos
Fragmentado: ≥50% de contracciones con DCI> 450 mm Hg · cm · sy
defecto> 5 cm
Motilidad esofágica ineficaz: ≥50% de las contracciones con DCI
<450 mm Hg · cm · s
Peristalsis ausente: 100% de las contracciones con DCI <100 mm Hg · cm · s
Aumento posterior a la MRS DCI
Ausencia de contracción post-MRS
 Comparación de las conclusiones del Porto y del Consenso de Lyon
Consenso Porto
Sin discusión de endoscopia
La monitorización de la impedancia esofágica es el
único método de registro que puede lograr una alta
sensibilidad para la detección de todos los tipos de
episodios de reflujo, mientras que la monitorización
del pH es necesaria para la caracterización de la
acidez de reflujo. Sin embargo, el papel de la
monitorización de la impedancia en el tratamiento de
pacientes con ERGE aún necesita ser definido.
No hay discusión de las condiciones (fuera de o en
PPI) para realizar pruebas de reflujo
Consenso Lyon
Criterios endoscópicos concluyentes para ERGE
► esofagitis grado C o D LA;
► Esófago de Barrett probado por biopsia;
► Estenosis péptica
La monitorización de la impedancia de pH es el
estándar de oro para la detección y caracterización
de los episodios de reflujo, pero es costosa, no está
ampliamente disponible y la interpretación lleva
mucho tiempo.
Cuando la monitorización de reflujo está indicada en
PPI, se debe realizar una impedancia de pH.
Cuando la monitorización del reflujo está indicada en
el PPI, la elección entre la monitorización del pH
basada en el catéter, la monitorización inalámbrica
del pH y la monitorización de la impedancia del pH
depende del coste y la disponibilidad.
La monitorización del reflujo se recomienda fuera del
PPI en casos de ERGE "no probada" y en PPI en
casos de "ERGE comprobada" (esofagitis grado C o
D anterior de LA, biopsia de esófago de Barrett
comprobado, estenosis péptica o AET fuera del PPI>
6%).
 Comparación de las conclusiones del Porto y del Consenso de Lyon
Consenso Porto
Sin discusión de valores normales
Sin discusión de valores normales
La impedancia intraluminal basal es anormalmente baja en pacientes con
anomalías de la mucosa esofágica como el esófago de Barrett o la esofagitis.
Usando la manometría, las cavidades comunes ocurren durante una mayor
proporción de episodios de reflujo en recién nacidos y bebés que en adultos. No
hay discusión sobre la función motora esofágica en la ERGE
Bilitec es un sistema de monitorización que puede detectar el reflujo duodeno-
gastroesofágico al utilizar las propiedades ópticas de la bilirrubina
AET, tiempo de exposición al ácido; EGJ-CI, o unión contráctil sophagogastric integral; HRM, manometría de alta resolución; PPI, inhibidores de la bomba de
protones; SAP, probabilidad de asociación de síntomas; SI, índice de síntomas.
Consenso Lyon
Un AET <4% es normal y un AET> 6% es anormal (cualquiera que sea el tipo de
control de reflujo y si el estudio se realizó fuera o con PPI)
Los episodios de reflujo> 80/24 horas son anormales y <40 es fisiológico en la
impedancia de pH realizada o en PPI. El número de episodios de reflujo es una
medida adyuvante que debe utilizarse cuando la AET está en el límite o no es
concluyente
La medición de la impedancia de la mucosa basal (ya sea a través del dispositivo
de osciloscopio o MNBI durante la monitorización ambulatoria de la impedancia
del pH) es una medida adyuvante para el diagnóstico de ERGE.
La manometría esofágica de alta resolución no es útil para el diagnóstico directo
de la ERGE, pero puede proporcionar información complementaria:
► para evaluar la función de barrera EGJ incluyendo su morfología (tipo I a III) y
su vigor (usando EGJ-CI);
► evaluar la función motora del cuerpo esofágico (contractilidad intacta, ineficaz,
fragmentada o ausente) que se correlaciona con la carga de reflujo esofágico;
► pruebas adjuntas deben incluirse en el protocolo HRM;
► para evaluar la respuesta contráctil (deglución rápida múltiple);
► para evaluar la obstrucción de EGJ (prueba de provocación con bebida
rápida).
Bilitec ya no se considera una herramienta de diagnóstico confiable para GERD y
no se discutió.
 Fenotipos de ERGE que predicen una carga de reflujo anormal a partir de la evaluación clínica y las pruebas
esofágicas

ERGE patológico

Alta probabilidad Probabilidad Baja probabilidad Modificadores

intermedia

Fenotipos clínicos

Síntomas Acidez estomacal, Dolor de pecho Tos, síntomas Hipersensibilidad e

regurgitación ácida laríngeos hipervigilancia

Endoscopia Esofagitis de alto Esofagitis de bajo Hernia de Hiato,

grado, mucosa de grado, examen normal terapia PPI en curso
Barrett, estenosis de la terapia con IBP
péptica

Roma IV ERNE (pH-metría Respuesta de los Acidez estomacal por Hipersensibilidad e

anormal) * síntomas a la terapia hipersensibilidad al hipervigilancia
de PPI reflujo, dolor en el
pecho funcional

Consenso LYON * Evidencia Evidencia limítrofe o Parámetros Métricas nuevas

concluyente de ERGE inconclusa fisiológicos de reflujo Clasificación del motor
 Fenotipos de ERGE que predicen una carga de reflujo anormal a partir de la evaluación clínica y las pruebas esofágicas

ERGE patológico

Alta probabilidad Probabilidad intermedia Baja probabilidad Modificadores

Fenotipos mecanicistas

Patrón de reflujo Aumento de la Exposición límite al Métrica de reflujo pH de reflujo,

exposición ácida ± ácido ± número límite normal impedancia de
aumento del número de de episodios de reflujo referencia, hipoclorhidria,
episodios de reflujo * * aclorhidria

Mecanismo de reflujo TLESR Rumiación supra La morfología y la Obesidad, aumento de la

Hipotensión del EGJ gástrica función de EGJ circunferencia abdominal
Morfología anormal de normal
EGJ

Liquidación de refluxado Ausencia de Desorden motor Peristalsis Normal Xerostomía, impedancia

contractilidad menor ± reserva de de referencia, índice de
Hernia de hiato contracción PSPW, clasificación del
motor
Cognición, percepción Percepción apropiada de Aumento de la Hipersensibilidad Ansiedad, depresión
de la sensación los síntomas, asociación percepción visceral, Trastorno de pánico
de reflujo de los hipervigilancia
síntomas

* Según lo descrito por el Consenso de Lyon, figura 3.

EGD, esofagogastroduodenoscopia; EGJ, unión esofagogástrica; NERD, enfermedad de reflujo no erosiva; PSPW, onda peristáltica
inducida por deglución postreflux; TLESR, relajación transitoria del esfínter esofágico inferior.
CONCLUSIONES
La ERGE es una enfermedad compleja con un perfil de síntomas
heterogéneos y una base patogénica multifacética que desafía un
algoritmo de diagnóstico simple o una clasificación categórica

El Consenso de Lyon define los parámetros en las pruebas

esofágicas que establecen de manera concluyente la presencia de
ERGE y las características que descartan la ERGE

La evidencia adicional de la asociación reflujo-síntoma, los

hallazgos motores en la HRM, métricas novedosas de la
monitorización de la impedancia de pH, la impedancia de la mucosa
basal y la respuesta PPI complementan las pruebas esofágicas
cuando el pH-metría es dudoso o no concluyente
CONCLUSIONES
El enfoque futuro para fenotipar pacientes con ERGE debe enfocarse en evaluar
importantes biomarcadores fisiológicos y PRO para categorizar pacientes en función
de la gravedad de la exposición al reflujo, mecanismo de reflujo, efectores del
aclaramiento y fisiopatología subyacente de EGJ

Las nuevas mediciones de resistencia tisular, depuración esofágica, integración

neural periférica, central y psicometría permitirán un enfoque terapéutico
personalizado que incluye tratamientos farmacológicos, intervenciones quirúrgicas /
endoscópicas y estrategias conductuales dirigidas a los defectos subyacentes en la
barrera antirreflujo, depuración esofágica, visceral sensibilidad y respuesta cognitiva
al reflujo

A medida que el paradigma de diagnóstico de ERGE evoluciona, se hacen posibles

las pruebas de diagnóstico para definir un enfoque de precisión adaptado al paciente
individual.
ERGE

REGURGITACION

PIROSIS
 ERGE

El Globus
Hipersensibili Trastornos de
Disfagia
dad al reflujo la interacción
Funcional
(HR) Intestino-
Dolor torácico
Pirosis Cerebro
esofágico
Funcional (PF) ROMA IV
funcional
 Pirosis
Funcional
62.5% Hipersensibilidad
al reflujo 12.5%
SUPERPOSICION
ERGE

Introducido a fines de la década Es reciente, introducido en los

de 1980 para categorizar a criterios de Roma IV,1 para
aquellos pacientes con síntomas reemplazar al antes
de reflujo gastro-esofágico pero denominado esófago
sin la esperada respuesta hipersensible dentro de los
sintomática al tratamiento criterios de Roma II.
convencional con inhibidores del
ácido
 Pacientes con Pirosis y endoscopia normal.
ERNE 40%
HR 35%
PF 25%
PREVALENCIA

Pacientes con Pirosis, endoscopia normal y pH

impedanciometria, presentaron:
HR 25,9%
PF 41%

Pacientes con Pirosis y endoscopia normal, que no

mejoran con doble terapia de IBP.
HR y PF es cerca al 90%
 Diferencia clínica entre hipersensibilidad al reflujo y pirosis funcional
Hipersensibilidad al RGE Pirosis funcional
• Pirosis o dolor retroesternal • Molestia tipo quemazón o dolor
retroesternal • Endoscopía normal
• Endoscopía con biopsias, normales • Sin evidencia de RGE en
monitoreo ni de trastornos motores
• Ausencia de trastornos motores • Sin correlación sintomática
mayores
• Gatillo de síntomas por eventos de • Sin respuesta a supresión ácida
reflujo pese estudio de monitoreo
normal
• No excluye si tiene respuesta a
supresión ácida
Al menos dos veces x semana, con inicio en últimos 6 meses
 ALGORITMO
DIAGNOSTICO
 Evitar comidas por la noche
Cambios en estilo de vida Elevar la Cabecera de la
cama 30 grados

Antirreflujo
-Doble dosis de IBP
-Baclofeno
-Procinéticos
-Alginatos
Farmacológico
TRATAMIENTO

Neuro modulación
-Antidepresivos triciclos
Tratamiento -Inhibidores de la
recaptación de serotonina
Dosis baja y por la noche.

Intervenciones psicológicas

No Farmacológico Hipnoterapia

Acupuntura
Comparación: Opciones
terapéuticas.