Descripción del Incidente

Operador de nave de electro-obtención sufrió quemadura superficial tipo AB en su mano derecha

como resultado de arco eléctrico mientras aislaba contactos de cátodo con tacos de madera para
realizar mantención en rectificadores.

Estructura de sensor
donde se engancha
eléctrico

1
 Medidas Inmediatas
• Trabajador llevado a policlínico de faena para recibir asistencia médica y
posteriormente es trasladado a un centro médico.

• Trabajo interrumpido y área aislada.

• Se realiza detención a nivel de faena debido a reciente serie de incidentes.

• Accidente reportado a las autoridades.

Estructura de sensor
donde se engancha
eléctrico

2
Esquema general área celda Electroobtención

Celdas que se deben aislar para

interrumpir circuito y efectuar
mantenimiento de
desconectadores DC
Puntos de
aislación donde
se produce arco
eléctrico

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 Recopilación de Datos
Antecedentes Recopilados
Personas Entorno Equipo Procedimiento y Organización
otros
documentos
• Declaraciones y entrevistas • Fotografías del lugar • Equipos de • No hay AST. • Procedimiento
Sres xxx, abc, etc. del incidente (Nave protección eléctrica • Procedimiento incompleto para
EW). operó al 100%. incompleto para esta efectuar la tarea
• Energía (corriente de • Existen equipos de tarea. efectuada en evento.
34KA). emergencias. • No hay charla de • Supervisor no
• Neblina ácida. seguridad especifica verifica las
• Ruido extractores. para esta tarea . condiciones de la
• Equipo en • No hay programa formal tarea.
movimiento (puente de trabajo. • Personal no cuenta
de grúa). • No hay procedimiento con la capacitación
de emergencia para para la tarea.
arco eléctrico.
• Trabajo no está
incorporado en matriz
de riesgo.
 Línea de Tiempo
08:50 Hrs. Al
08:30 Hrs. Se informa a
07:20 Hrs. 08:40 Hrs. Se levantar tercera
personal que participará 08:50 Hrs. 09:00 hrs.
Operadores llegan al inicia trabajo de lingada se produce
en la tarea que tienen Trabajador
turno, realizan charla aislación de arco eléctrico entre
que apoyar en la operador es es retirado
de inicio de trabajo y celdas con cátodos y barras
aislación de celda. alcanzado por del área
seguridad. puente grúa intercelda
arco eléctrico
sufriendo
quemadura en
mano Se asiste al
Operador titular Cátodos eran derecha trabajador de
Se asignan No existe Tarea Por un arco
nave EW fue muy pesados, forma
tareas diarias coordinación Planificada eléctrico al estar
designado a otras para realizarlo inmediata
previa del Parcial energizada la celda.
funciones manualmente bañándolo en
trabajo
ducha de
emergencia
Actividad de Trabajadores Jefe de turno ejecuta Existe
aislación de celdas llegan a la tarea con Procedimiento
no se declara Operadores no realizar de información incompleto para Actúa protección
como una realizan AST inmediato la incompleta la tarea eléctrica de sobre
actividad Se traslada a
tarea corriente Policlínico para
programada para
su evaluación y
el día.
asistencia
No se avisa a Jefe de turno no Se realiza médica
Operadores no revisa ni verifica tarea de
operador de
están realización de AST aislación
sala para que
capacitados levantando 20
baje corriente
para la tarea cátodos por
a cero
maniobra con
celda
Jefe de Turno no había energizadas.
supervisado esta tarea
No existe sistema Operadores anteriormente pero
adecuado para habían realizado conocía los riesgos..
riesgo de quemadura la tarea
por arco eléctrico. anteriormente
sólo como
ayudantes

Factor Contribuyente =
 Cartilla ICAM
Condiciones de la Acciones Defensas
Factores
Organizacionales
tarea o del individuales o de Inexistentes o Evento
entorno equipo fallidas

TR: Falta entrenamiento Trabajadores

Operador titular Nave llegan a realizar Operadores no están
en proceso Electro EW fue asignado a capacitados para la
Obtención para el de inmediato la
otras funciones tarea tarea
desarrollo de
Procedimiento. Operador es
Operadores habían alcanzado por
realizado la tarea arco eléctrico
OR: Planificación anteriormente sólo sufriendo
incompleto Operación / No se avisa a
como ayudantes quemadura en
Mantención. operador de sala
para que baje mano derecha
Actividad de aislación corriente a cero • No hay barrera
de celdas no se física para prevenir
OR: Procedimientos y
declara como una la circulación de
prácticas no se revisan
actividad de programa corriente ni
/auditan.
global de Planta. bloqueo.
Procedimiento de
trabajo incompleto para
tarea de aislación. Practica común Jefe de turno no
trabajar cerca de revisa AST.
Jefe de turno • Operadores no
contactos eléctricos
ejecuta la tarea realizan AST
barra - placas.
RM: Clasificación de con información • procedimiento
riesgos y asignación de incompleta Incompleto para la
Jefe de Turno no había
recursos de control de tarea aislación de
supervisado
riesgos inadecuado, celda.
anteriormente este
trabajo..

PR Procedimientos, TR Entrenamiento, OR Organización, MC Gestión del Cambio, RM Gestión de riesgo

 Plan de Acción
Jerarquía de
Medida Correctiva Responsable Fecha
Control
TR: Entrenamiento:
AC1: Capacitar a todo el personal involucrado en el area sobre TBD
Administrativa
el proceso productivo y sus riesgos asociados.
OR Organizacional :
AC2: Activar procedimiento de reemplazos y sucesión. Administrativa TBD
AC2 .1 Capacitar a todo el turno EW y SX en la revision
Administrativa
de tareas diarias evaluando los riesgos y controles
PR Procedimiento:
AC3: Desarrollar y mejorar procedimiento integrado TBD
(Mantencion y operación ) de aislación de celdas e Administrativa
incorporar a sistema Loyal.
MC Gestion del Cambio :
AC4: Asegurar la incorporación de tareas a la planificación y TBD
programación de Operación Mantenimiento.
Administrativa
RM Gestion del Riesgo :
AC5: Crear archivo de control de AST (mensual) , revisar TBD
Administrativa
y generar planes de acción.
AC6: Controlar la ejecución y calidad de la evaluación de Administrativa TBD
riesgo de tareas AST
AC7: incorporar tarea de aislamiento de celda en Matriz
de Riesgo Operacional. Administrativa
TBD

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 Plan de Acción
Jerarquía de
Medida Correctiva Responsable Fecha
Control
DE: Diseño
Superintendente de
AC8: Se debe eliminar la práctica de aislar celdas usando Eliminar inmediata
Operaciones Planta
tacos de madera.
HW: Hardware
Superintendente de
AC9: Se debe instalar indicación visual de advertencia rediseñar
Mantención Planta
de celdas energizadas.

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 Hallazgos
H1: Personal de Operaciones Planta nave EW, no cuentan con radios para todo el personal.
H2: Se usan tacos de madera en maniobra de aislación.
H3: El sistema de testeo para comprobar corriente en celdas es mediante el cortocircuito cátodo-
ánodo.
H4: No existe una advertencia visual que indique cuando las celdas están energizadas. (baliza)

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 Plan de Acción de Hallazgos

Jerarquía de Persona /
Medida Correctiva Fecha
Control Responsable
HW: Hardware
AC1: Se debe proveer a todo el personal de planta EW con Administrativa TBD
radio de comunicación.

PR: Procedimiento
AC2: Utilizar los equipos correspondientes para el Administrativa TBD
chequeo.

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 Conclusión
Los antecedentes y evidencias encontradas durante la investigación, concluyen que:

• La tarea a realizar no fue programada y el recurso humano no fue bien seleccionado por el
supervisor.

• Al no existir una evaluación del trabajo, no se tomaron las medidas de control para los
riesgos existentes en la tarea ni para la coordinación necesaria de esta.

• Supervisor no cumple con su rol de controlar y programar el trabajo de forma segura

considerando que no es una tarea rutinaria.

• Los trabajadores no demostraron su compromiso con la seguridad al no realizar un análisis

de la tarea ni sus riesgos asociados.

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