Ley 1122 de 2007

Reforma al sistema de Salud

Colombiano
Escuela superior de Administración Pública
ESAP
9 de Mayo de 2007

Conrado Adolfo Gómez Vélez

 Objetivos de esta
presentación
1. Revisar el proceso legislativo y los antecedentes de
la Ley 1122 de 2007
¿Que justificaban la reforma del SGSSS?

2. Evaluar el sistema de salud desde el punto de vista

del modelo y su desempeño

¿Qué problemas son estructurales y cuales de aplicación?

¿Qué modelos de sistema podían aplicarse?

5. Comprender la reforma al SGSSS como la proyección

hacia el verdadero aseguramiento y la salud pública

¿Qué hacer?
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
 Proceso legislativo

 Diciembre 13 de 2003, Debate en

Plenaria del Senado sobre Crisis
Hospitalaria. Dilian Francisca Toro
 Se solicita creación de Comisión
Accidental
 Marzo de 2004, se constituye Comisión
Accidental, equipo técnico patrocinado
09/02/08 por la OPS a Dilian
petición
Francisca Toro,del
SenadoraCongreso y el
 Proceso
Tres momentos
2. Comisión accidental
3. Discusión y definición del
modelo (comisiones séptimas)
4. Desarrollo de un articulado
definitivo
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
 Proceso Legislativo
Comisión Accidental
 Audiencias en el Congreso de la República
 Mesas de especialistas
 Salud
Pública
 Financiamiento
 Especialistas del Gobierno
 Grupos de estudio (cuestionarios,
revisiones temáticas, página de Internet)
www.col.ops-oms.org/comision
 Presentación de proyecto de Ley
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
 Significado
Comisión Accidental
 Reincidencia de problemática
 Fracaso del ¿CNSSS?
 El congreso toma un pape
protagónico en el tema de salud
 La salud es un problema sensible y
de primer lugar en l agenda
09/02/08
pública Dilian Francisca Toro, Senadora
 Proceso legislativo
Comisión Séptima de Senado
 Se presentan 18 proyectos de Ley reformando
el SGSSS, seis vienen de la Comisión
Accidental
 Solo tres proyectos ofrecen cambios
estructurales
 Votación mayoritaria por un ajuste al SGSSS,
con un sistema de aseguramiento público,
cobertura universal, y participación privada
09/02/08(052/05/S) Dilian Francisca Toro, Senadora
 Proceso legislativo
 Senado aprueba proyecto de Ley
 Cámara de Representantes, No
aprueba
 Comisión Séptima de Cámara,
legislatura 2006-07. Se radica
proyecto ley 02/2006 Cámara, No.
040/2006 Senado, reformando
SGSSS, y 16Dilian
09/02/08
proyectos más
Francisca Toro, Senadora
 Sesiones Conjuntas

Mensaje de urgencia e insistencia

 Se decide el modelo
1. Proyecto 130, Polo Democrático
2. Proyecto senador Avellaneda
3. Proyecto 02 Cámara/040 Senado
 Se valida el aseguramiento
 El núcleo de la discusión es el
asegurador ó articulador
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
Objetivo 2

Evaluar el SGSSS desde los modelos

de sistemas de salud y su
desempeño
 Condiciones ideales de un
sistema de salud
1. Cobertura Universal
 Acceso real a los servicios
 Protección a todos
2. Eficacia
 Calidad
 Resultados en salud y bienestar
3. Equidad
1. Beneficios proporcionales a las
necesidades
2. Equidad en financiación, el que tiene más
09/02/08
paga mas Dilian Francisca Toro, Senadora
 Condiciones ideales de un
sistema de salud
1. Sostenibilidad
2. Libre elección
 Competencia
3. Satisfacción del usuario

09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora

 Condiciones ideales de un
sistema de salud
1. Eficiencia
 Regulación de la tecnología y el
acceso por complejidad
 Acceso por niveles de complejidad
 Atención administrada
 Control de costos racionalizado, no
racionando
 Costos de transacción y burocracia
 Desarrollo ejecutivo y
 Ética y moralidad empresarial
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
 Menú: ¿que hay y como
es?
 Aseguramiento (ó con un
asegurador)
 Privado
 Mutual
 Bismarkiano (Obligatorio)
 Beveridge (SNS) también obligatorio

 Asistencia Pública
 Fragmentado
 Pluralista Dilian Francisca Toro, Senadora
09/02/08
 Un menú de alternativas

¿Qué alternativas tendríamos?

 ¿Cuales son los prototipos de sistemas de
salud, cuales sus ventajas y desventajas?

 ¿Cómo le va a otros países con esos

sistemas?

 ¿Cuáles son los principios rectores de esos

09/02/08
sistemas y cuales los del nuestro?
Dilian Francisca Toro, Senadora
 Según Rectoría
 Predominio Público
 SNS
 Bismarkiano

 Privada
 Seguros voluntarios
 Seguro privado

09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora

 Sistema de salud
colombiano
Régimen Contributivo:
Bismarkiano
Régimen subsidiado: ¿Contrato
Público?
Vinculados: Asistencia pública
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
 Sistema Colombiano
 Prestaciones definidas:Plan
de beneficios obligatorio
 Afiliación Obligatoria
delegada a las EPS Público
 Regulado pro el Estado
 Gobierno
 Consejo nacional de
Seguridad Social
 Financiación de las nóminas
• Bismarkiano
• Comportamientos
privados

09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora

 Sistema Colombiano
 Delegación de la afiliación y el
recaudo a EPS y ARS
 Selección de riesgo
 Cobertura de afiliación incompleta
 Riesgo moral
 Selección Adversa

 Altos costos de transacción y

administración
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
 Publico Estructuralmente
 Regulado por el Estado
Beneficios
Afiliación
Capitación

 Es obligatorio
 Desde la Carta Constitucional se
integró al sector prestador privado al
sistema
La medicina prepagada y privada en
crisis y en contracción
09/02/08 Reducción Diliandel Gasto
Francisca privado y de
Toro, Senadora
 De gestión privada
 Libre competencia
 Libre elección
 Delegación
a concesionarios del
aseguramiento
Afiliación y recaudo
Reconocimiento de derechos
Aplicación del POS
Contratación y prestación de servicios
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
 Logros
 Creación del Régimen Subsidiado
 Ampliación de Cobertura Familiar
 Mayor cobertura de atención en el
área rural.
 La solidaridad.
 Apropiación del derecho a la salud

09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora

 Solidaridad
Cotización
(Una misma tasa)
Capitación
(Una misma UPC)
Plan de Beneficios
(Un mismo POS)
1% de Solidaridad Externa
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
 Eficiencia

 Separación y especialización
de roles Institucionales
Transformación del subsidio a
la oferta en subsidio a la
demanda
Competencia y libre
escogencia
Control del gasto total
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
 Salud Pública
 Nivel Político y Estratégico
 Incentivos
 Reglamentos y obligaciones
 Recursos
 Nivel Operacional
 Programas
 Recursoshumanos y técnicos
 Conocimiento
 Nivel de evaluación y medición
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
 Salud Pública
Crisis de la salud pública
 Programa verticales 60’s
 Dependencia del Estado de bienestar y
las instituciones públicas: Reforma del
Estado
 Falta de renovación en contenidos y
prioridades
 Democratización de los países y las
economías
09/02/08El equilibrio fiscal como prioridad
 Dilian Francisca Toro, Senadora
 Salud Pública
Crisis y extinción de los
programas
Burocratización
Centralización
Fallaron los marcos teóricos:
desprestigio
Perdida de personal idóneo
Pérdida de recursos
No se ha dado reestructuración
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
ni reconversión sino su
 Salud Pública
Crisis investigativa y
evaluativa
 Medición centrada en la
mortalidad y la morbilidad pero no
en la calidad de vida
 Medir resultados en salud es difícil
 Se adjudican recursos sólo para
prestación de servicios
individuales y colectivos pero no
09/02/08
para evaluación pre y post
Dilian Francisca Toro, Senadora
 Situación en Salud Pública

1. Programas dispersos.
2. No hay un modelo de atención que
garantice la atención primaria, ni los
servicios preventivos más importantes
3. Plan de Atención Básica PAB, sin
impacto
4. No se desarrolló sistema de información
5. Problemas de mortalidad y morbilidad
evitable (mortalidad materna, infantil,
infecciosas)
09/02/08
6. Gasto elevado del PIB en salud con
Dilian Francisca Toro, Senadora
 Situación Aseguramiento
1. Cobertura Incompleta: Faltan 8,5
millones de colombianos por afiliarse
2. Acceso insuficiente:
 Barreras,
 Inmovilidad entre regímenes
 El POS Contributivo y Subsidiado sin
equipararse
 Selección de riesgo y selección adversa
 Se requiere tutela para obtener servicios
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
(70% son POS)
 Situación
Aseguramiento
1. ¿Verdadero Aseguramiento?
 EPS y ARS como intermediarias
 No hay portabilidad nacional
 Problemas en la continuidad y las
remisiones
 Acceso a medicamentos inadecuado

2. No hay evaluación por

09/02/08 resultados en Toro,
Dilian Francisca aseguramiento
Senadora
 Situación del
financiamiento
 Elevado nivel de gasto como
participación del PIB, sin
cobertura universal
 Los supuestos económicos no se
cumplieron;
 Los dineros no fluyen (Elevada
09/02/08 cartera yDilian
corrupción
Francisca Toro, Senadora )
 Prestación
1. Déficit financiero (Crisis
hospitalaria)
2. Posición dominante de las EPS,
(integración vertical)
3. Las instituciones no se han
modernizado
4. Cartera elevada y lento flujo de
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
fondos
 Inspección Vigilancia y
Control
 Dispersión

 Vigilancia e inspección sin control a nivel

territorial
 Gran cantidad de entidades vigiladas
(>30.000)
 4.600 contratos anuales de régimen
subsidiado
 Falta de información
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
 Debilidad en la rectoría y regulación
 Objetivos

1. Alcanzar un verdadero
aseguramiento que gestione el
riesgo y proteja a los afiliados y
2. Fortalecer la inspección, la
vigilancia y el control
3. Fortalecer la salud pública a
partir de la evaluación de
resultados en salud y bienestar
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
 Objetivo de la reforma
 Universalizar la cobertura con
eficiencia, recursos frescos y
sostenibilidad
 Calidad y oportunidad
 Equilibrio entre los actores del
sistema
 Fortalecimiento en los programas de
salud pública
 Evaluación por resultados

09/02/08 Fortalecimiento deToro,las
Dilian Francisca funciones de
Senadora
 Factores esenciales para el
aseguramiento
 Verdadero aseguramiento
 Medición con indicadores de salud y
bienestar
 Acceso efectivo y con calidad a los
servicios de salud
 Continuidad de los servicios
 Libertad de elección (1 año para cambiar
de EPS)
 Movilidad entre regímenes
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
 Factores esenciales para el
aseguramiento y la calidad
 Acceso
 Mejor cobertura frente a periodos de
carencia (Se reducen de 100 a 26
semanas
 Antigüedad se mantendrá mientras
las personas estén en Régimen
Subsidiado
 Se amplían los subsidios parciales a
por lo menos el 50% del valor de la
UPC
 Se promueve el subsidio para
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
alcanzar régimen contributivo
 Ley 1122
 Afiliación
 Se acortan periodos de Carencia
 Universalización cobertura
Mayor transformación de oferta
Subsidios parciales
Mayor aporte fiscal

 Se controla la focalización y la
afiliación del RS

09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora

 Cobertura Universal
Aseguramiento

 Subsidios totales, nivel I y II del

SISBEN
 7,3 millones de personas faltantes
 Subsidios Parciales:
 1,3 millones identificados.
Podrían subsidiarse como POS
Contributivo ó el Subsidiado
 Se establecen incentivos al
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
 COLOMBIA. POBLACION SISBENIZADA
SEGÚN NIVEL, POBLACION AFILIADA Y
POBLACION SIN AFILIAR, MARZO 30 DE
2006

AFILIADOS
POBLACION TOTAL AL AFILIADOS
SISBENIZAD POBLACIO REGIMEN CONTRIBUTIV POBLACION
INDIGENAS
A (1) N SUBSIDIAD O (3) SIN AFILIAR
NIVELES SISBEN
O (2)
714.474,0 27.052.53
SISBEN NIVEL 1 Y 2 26.338.060 0 4 16.494.533 3.222.511 7.335.490
SISBEN NIVEL 3
Identificado 4.813.210   4.813.210 2.097.748 1.534.758 1.180.704
31.865.74
TOTAL 31.151.270 714.474 4 18.592.281 4.757.269 8.516.194

Fuentes: (1) DNP. Base de datos enviada, con corte al 30 de marzo de 2006
(2) Ministerio de la Protección Social. Base de datos de los contratos del régimen subsidiado, con corte a 30 de marzo de 2006

(3) Ministerio de la Protección Social,.Resultado del cruce de la base de datos de afiliados al régimen contributivo con base de datos
del SISBEN, junio 22 de 2006

09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora

 Recursos requeridos
(en pesos de 2006)

UPC
Total (miles)
Población (miles)
Población SISBEN I y II 7.335.490 221 1.621.143.290
Población SISBEN III 1.180.704 81 95.637.024
Complemento S. Parciales 4.813.210 40 192.528.400
TOTAL REQUERIDO 1.909.308.714

09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora

 Financiación de la
cobertura
2007 SIN 2007 2008 2009

SGP /2/ 2.168.528 2.168.528 2.419.210 2.652.012

FOSYGA + fondos especiales 1.840.346 1.840.346 2.232.709 1.879.850

Punto de Cotización /4/ 869.555 869.555 939.989 1.007.668

Caja de Compensación Familiar /4/ 90.870 90.870 98.230 105.303

Rendimientos Financieros Presupuéstales 131.136 131.136 85.090 70.953

Excedentes FOSYGA /5/ 390.047 390.047 689.804 243.242

Aportes Nación 358.738 358.738 419.596 452.684

Paripassu 286.953 286.953 319.596 352.684

Deuda Paripassu 71.785 71.785 100.000 100.000

Esfuerzo Propio Entidad Territorial /3/ /6/ 440.646 440.646 473.114 490.819

Caja de Compensación Familiar - Ejecución Directa /4/ 61.271 61.271 66.234 71.003

Total de Financiamiento por Fuentes 4.510.791 4.510.791 5.191.268 5.093.684

Medio Punto de cotización adicional 434.777 469.994 503.834

Transformación SGP /7/ 254.694 554.128 581.835

Presupuesto Nacional 286.953 449.386 1.124.594

TOTAL 4.510.791 5.487.215 6.215.390 7.303.947

09/02/08
Diferencia con situación sin proyecto Dilian Francisca Toro, Senadora 2.210.263
 Factores esenciales para el
aseguramiento y la calidad
 Prestación de servicios de primer nivel en el
municipio de residencia y lugar más cercano
 Portabilidad: se crean mecanismos de
información para garantizar acceso nacional a
los servicios
 Endurecer sanciones a EPS que nieguen
servicios POS
 Se fijan mecanismos para que las personas no
tengan que acudir a la tutela
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
 Se da tratamiento equitativo a contratistas:
 Rectoría y regulación
 Se crea la Comisión de Regulación en
Salud -CRES-
 Unidad administrativa especial, con personería
jurídica, independencia administrativa, técnica y
patrimonial;
 Adscrita al Ministerio de Protección Social
 Integrantes
 El Ministro de Protección Social, quien presidirá
 El Ministro de Hacienda
 Cinco comisionados expertos, designados por el
Presidente de la Republica, de ternas enviadas por
entidades como: Asociación Colombiana de
Universidades, Centros de investigación en Salud,
Centros de investigación en economía de la salud,
Asociaciones de profesionales de la salud y
09/02/08
Asociaciones de usuarios.
Dilian Francisca Toro, Senadora
 Comisión Reguladora
 Secretaría Técnica.
 Liderará y coordinará los estudios
técnicos
 La secretaría técnica y los estudios,
se financiarán con los recursos del
FOSYGA.
 El secretario técnico será designado
por el Presidente de la Comisión de
Regulación
 FuncionesDilian Francisca Toro, Senadora
09/02/08
 Enfermos de alto costo y
grupos de riesgo
 Se ofrecen medidas para redistribuir
los costos y el riesgo entre EPS
 Se introducen medidas para evitar
que se excluya a enfermos ó grupos
de riesgo
 Se evaluarán indicadores de salud y
controlarán niveles no aceptables de
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora

incidencia ó prevalencia de
 Prestación de servicios
 Contratación 60% de régimen
subsidiado con red pública
 Contratación salud publica colectiva
con ESE ó entidades idóneas
debidamente acreditadas.
 Condiciones equitativas de
competencia

09/02/08
Control a la Dilian
integración
Francisca Toro, Senadora
vertical al 30%,
 Prestación de servicios
 Pago del 100% anticipado en
contratación por capitación y 50% a la
presentación de la factura en otras
modalidades
 Servicio de urgencias
 Se “garantizará el ejercicio de la ética
profesional, la adecuada relación
médico paciente y el respeto de los
actores del sistema por la dignidad de
los pacientes y de los profesionales de
09/02/08
la salud”. Dilian Francisca Toro, Senadora
 Se fortalece la prestación de se
 Fortalecimiento de Hospitales
Públicos

Pago deudas del RS con

recursos del FAEP y fondo
nacional de regalías
Excedentes de la subcuenta
ECAT
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
 Salud pública
1. Plan de salud pública colectiva con soporte
técnico y científico que derive en resultados
2. Metas obligatorias en prevención de
morbilidad y mortalidad evitable
3. Tolerancia cero en ocurrencia de eventos
evitables
4. Financiación garantizada de servicios de salud
pública en el POS
5. Prestación de servicios de promoción a cargo
09/02/08
de ESEs ó entidades idóneas habilitadas por el
Dilian Francisca Toro, Senadora
Ministerio
 Salud Pública
 Se hace énfasis en la protección y
atención de la salud mental
 El esquema de inmunizaciones y
atenciones para prioridades como
enfermedades sexuales y
reproductivas se actualizará
periódicamente
 Se fortalece el sector público

09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora

 Mecanismos para obtener
resultados en salud

1. Se establece la rendición de
resultados en salud de forma
obligatoria para todas la entidades
del sector
2. Se le retirará a la administración de
los recursos a quien no cumpla sus
metas
3.
09/02/08
Medidas de control e información
Dilian Francisca Toro, Senadora
eficaces para verificar resultados
 Inspección Vigilancia y
Control
1. Se fortalece la IVC con facultades judiciales y
conciliación
2. Defensor del usuario elegido por ellos
3. Descentralización del control a departamentos
y Distrito Capital
4. Descentralización de Inspección y vigilancia a
municipios y otros distritos
5. El 0,4% de los recursos propios del régimen
subsidiado a nivel municipal para IVC del
Régimen Subsidiado y el 0,2% para la
fortalecer la Superintendencia Nacional de
09/02/08
Salud Dilian Francisca Toro, Senadora
6. Pagos con factura
 Defensor del Usuario
 Las
EPS deberán contar con un defensor del
usuario:
 Será vocero de ellos ante la respectiva
institución, con el fin de conocer y resolver las
quejas de estos relativas a la prestación de los
servicios.
 Su costo será asumido por la respectiva entidad
de aseguramiento.
 Tendrá dependencia técnica de la
Superintendencia Nacional de Salud ó en
09/02/08convenio con la Defensoría
Dilian Francisca Toro, Senadora
 Que viene
 Reglamentación, entre otras
 Comisión reguladora CRES
 Defensor del Usuario
 Transformación de oferta en demanda a partir
de 2009
 Evaluación por resultados
 Cuentas maestras con rentabilidad (tres
meses)
 Contratación por capitación, forma y tiempos
de presentación, recepción, remisión y revisión
de facturas, glosas y respuesta a glosas y
pagos e intereses de mora
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
 Reglamentación
 0,4% de los recursos del régimen
subsidiado, para financiar los servicios
de interventoría y 0,2% para
Superintendencia Nacional de Salud
para
 Pago de intereses d mora a
profesionales de la salud cunado no se
les pague oportunamente
 Ampliación de subsidios parciales
promoviéndolos hacia el contributivo
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
 Afiliación desplazados
 Reglamentación
 Operación de Comités Técnico Científico y
tutelas no atendidas oportunamente por
EPS
 Integración Vertical y condiciones de
competencia para evitar abuso de posición
dominante
 Liquidación de contratos del Régimen
Subsidiado
 Sistema de presunción de ingresos para
liquidación de salud de independientes y
09/02/08 Dilian Francisca Toro, Senadora
contratistas
 Reglamentación
 Limites a la afiliación de EPS
 Libre escogencia de la IPS
 Integración de redes de prestación a nivel
territorial
 Regulación de las ESE: Creación;
organización Categorización
 Creación y promoción de servicios de
telemedicina
 Plan Operativo de Acción de EPS y
entidades Territoriales
 Defensor del Dilian
09/02/08
Usuario
Francisca Toro, Senadora