EL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO
MANEJO INICIAL

ENZO GIL COVILLA

CIRUGÍA GENERAL
UNIVERSIDAD LIBRE
UCC-CLM-OCGN
 POLITRAUMA
“Asociación de múltiples
lesiones traumáticas producidas
por un mismo accidente y que
suponen, aunque solo sea una
de ellas, riesgo vital para el
paciente”

Parks SN: Initial assessment. In: Trauma. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2004
¿Qué tanta importancia?

Los traumatismos constituyen:

• 1ª causa de muerte entre los
menores de 30 años.
• 3ª en la población general
• 55% de la mortalidad infantil entre
los 5 y 14 años.
• 68% de las lesiones medulares.
 MUERTES EVITABLES
12-26 %
 FALTA DE CONTROL DE LA VÍA AÉREA
 RETRASO O NO REALIZACIÓN DE CIRUGÍA
 NO INSERCIÓN DE TUBOS DE
TORACOSTOMÍA

 DIAGNÓSTICO NO REALIZADO:
» LESIÓN COLUMNA CERVICAL
» TRAUMA ESPLÉNICO O INTESTINAL

 MALA PRÁCTICA:
» NO EXPLORACIÓN DEL CUELLO
» RETRASO EN LA TRANSFUSIÓN
“LA EVALUACIÓN DEL
POLITRAUMATIZADO ES UN
DESAFÍO”

“CADA MINUTO REPRESENTA LA

DIFERENCIA”
EL MANEJO HA EVOLUCIONADO EN
LOS ÚLTIMOS 50 AÑOS DEBIDO AL
MEJOR ENTENDIMIENTO DE LOS
MECANISMOS Q’ AUMENTAN LA
MORBIMORTALIDAD
 INMEDIATAS
Ruptura fatal de grandes vasos,
corazón, pulmones y
de grandes cavidades.
En la escena.

MORTALIDAD

TEMPRANAS TARDÍA
Colapso cardiovascular Sepsis y falla
y/o pulmonar. orgánica múltiple.
Minutos y horas después Días a semanas después
de la lesión. de la lesión.

(Trunkey, 1993; Sauaia, 1995).

 MUERTES TEMPRANAS

• Falla en oxigenación de órganos vitales.

• Lesión masiva del Sist. Nerv. Central.

Ventilación Oxigenación
inadecuada. inadecuada.
Ruptura de los centros reguladores respiratorios

Colapso Perfusión insuf.

circulatorio. de órganos
Initial Evaluatión of the Trauma Patien;David J.Dries, feb/2007-E.Medicine
 “LA NORMA”
• PROTOCOLO ESTANDARIZADO
EN BUSCA DE:
• ASEGURAR QUE LAS
CONDICIONES AMENAZANTES DE
LA VIDA MAS INMEDIATAS:
1. SE IDENTIFIQUEN ACTIVAMENTE.
2. SE ORIENTEN EN EL ORDEN DE SU
RIESGO POTENCIAL.
PREPARACIÓN
EL EQUIPO
PERSONAL MINIMO

MEDICO LÍDER

2 ENFERMERAS
MEDICO DE APOYO

Initial Evaluatión of the Trauma Patien;David J.Dries, feb/2007-E.Medicine

 MEDICO LÍDER MEDICO DE APOYO

Recolect información
Valoración rápida : El Accidente
   A B C D El Traslado
Determinar: Tto Realizado
val. Especializada Antecedentes
Alergias
ENFERMERA  ENFERMERA 
Ultima comida
A Drogas B
VÍA PERIFÉRICA 14-16 Ant. Lesiones VÍA PERIFÉRICA 14-16
MUESTRAS SIGNOS VITALES
Hemoclasificar FC.
Cruzar T/A.
Hemograma FR.
TP-TPT Tº
Glicemia SONDAS
Toxicológico Nasogástrica
Electrodos y monitor Vesical

Guia para manejo de urgencias; Vicemin de Salud/FEPAFEM 1999

LOS OBJETIVOS

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 Organizar
Terapia
definitiva
ó remitir.

Identificar las lesiones

Amenazantes
De la Vida

Estabilizar al paciente.

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 VALORACIÓN INICIAL
VALORACIÓN PRIMARIA

TTO DEFINITIVO REANIMACIÓN

VALORACIÓN SECUNDARIA
ATLS 2005
VALORACIÓN PRIMARIA

A vía aérea
B respiración
C circulación
D déficit neurológico
E exposición
F sonda de foley
G sonda nasogástrica
H historia clínica
I inmovilizaciones
Schwartz - Principles and Practice of Emergency Medicine 4th
Vía aérea y columna cervical: A
EVALUAR
OBSTRUCCIÓN
Paso del aire sin
dificultad
NO Auto-
Protecció
n de la vía
aérea.
Lesión
directa de CUERPOS
VÍA AÉREA EXTRAÑOS
EDEMA

Initial Evaluatión of the Trauma Patien;David J.Dries, feb/2007-E.Medicine

 Vía aérea y columna
cervical: A
• Métodos manuales:
Elevación de barbilla;
Maniobra Frente-Mentón;
Tracción del maxilar
inferior: Triple maniobra
• Métodos instrumentales:
– Cánula orofaríngea.
– Mascara laringea.
– Intubación Endotraqueal
• Métodos quirúrgicos

Initial Evaluatión of the Trauma Patien;David J.Dries, feb/2007-E.Medicine

Vía aérea y columna cervical: A
• Suponer que siempre existe fractura de la columna
cervical.

• El movimiento excesivo de la columna puede convertir

una fractura sin daño neurológico inicial en una con
daño neurológico.

• Se debe evitar hiperextender o hiperflexionar la cabeza y

el cuello.

• La inmovilización cervical mediante la colocación de un

collarín rígido, se debe hacer siempre hasta que
hayamos descartado lesión a nivel cervical.

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 Respiración: B

EVALUAR
HABILIDAD
Para ventilar y
oxigenar.
Ausencia de
ventilación
espontáneo

INESTABILID Sonidos
AD DE LA respiración
PARED. asimétricos
(Tórax flotante) PERCUSIÓN (neumotórax o
ALTERADA mal posición
(Hemoneumotorax)
del tubo)
Initial Evaluatión of the Trauma Patien;David J.Dries, feb/2007-E.Medicine
 Respiración: B
• Exponer el tórax y ver si respira solo y como
lo hace.(FR, profundidad, palpar, ver
deformidades, finalmente si es necesario
auscultar)
• Debe administrársele oxígeno a todo
paciente politraumatizado (100%).
• Descomprimir el neumotórax a tensión,
transformándolo en uno abierto.
• Sellar el neumotórax abierto.
• Ventilar al paciente (Boca-boca, Ambú solo,
Ambú-cánula orofaríngea, Ambú – tubo
orofaríngeo o nasofaríngeo, O2 a P° por
cricotiroidotomía).
Initial Evaluatión of the Trauma Patien;David J.Dries, feb/2007-E.Medicine
 Circulación: C

EVALUAR
SHOCK

HIPOVOLEMIA

SANGRADOS INGURGITACIÓ
EXTERNOS N YUGULAR
AUSCULTACIÓN
DE RUIDOS
CARDIACOS
Initial Evaluatión of the Trauma Patien;David J.Dries, feb/2007-E.Medicine
Circulación: C
Manejo
• Aplicar P ° directa sobre el sitio del
sangrado.
• Masaje cardiaco externo, en caso necesario
• Colocar 2 catéteres intravenosos cortos y
gruesos.
• Simultáneamente obtener muestras de
sangre para exámenes.
• Uso de Cristaloides TIBIOS, coloides o
sangre total en caso necesario.
• Monotorizar Fc, PA, sondas ureteral.
ureteral

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 Clasificación de los Grados de Hemorragia
Grado I Grado II Grado III Grado IV

Pérdida de  750 750-1500 500-2000 >2000

Sangre (ml)
Pérdida de < 15% 15-30% 30-40% >40%
Sangre (%VS)
Fc < 100 >100 >120 >140
PA Normal Normal Baja Baja
P° de Pulso Normal Baja Baja Baja
Llene capilar Normal Positivo Positivo Positivo
F Resp. 14-20 20-30 30-40 >35
Diuresis(ml/hr) 30 o + 20-30 5-15 <5
SNC-Mental Ansiedad Ansiedad Ancioso y Confuso y
confuso letárgico
Rep. Líquidos Cristaloides Cristaloides Cristeloides Cristaloide
+ Sangre s + Sangre
Schwartz - Principles and Practice of Emergency Medicine 4th
 ATLS
Resucitación hipotensiva

PAS entre 90 Y 100 mm Hg y

frecuencia cardiaca menor
de 130
 Déficit Neurológico: D

EVALUAR BUSCAR
LESIÓN INTRACRANEAL
EXPANSIBLE
ESTADO Y EDEMA DIFUSO.
DIFUSO

MENTAL Y
MOTOR
TAMAÑO Y
SIMETRÍA
PUPILAR

MOVIMIENTO ESCALA
ESPONTÁNEO GLASGOW
DE
EXTREMIDADES REACTIVIDAD A
LA LUZ

Initial Evaluatión of the Trauma Patien;David J.Dries, feb/2007-E.Medicine

 Déficit Neurológico: D

MANEJO

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

MANITOL SOLUCIÓN SALINA

SEDANTES Y RELAJANTES
HIPERTÓNICA

La interconsulta con
neurocirugía urgente
es obligatoria
Initial Evaluatión of the Trauma Patien;David J.Dries, feb/2007-E.Medicine
 Exposición Y Ambiente: E

• Desvestir al paciente.
• Mirarlo desde todos los ángulos, no
olvidar el dorso. También el periné.
• Proteger del medio;
– Frío de aires acondicionados.
– Líquidos a Temp. Ambiente.

Initial Evaluatión of the Trauma Patien;David J.Dries, feb/2007-E.Medicine

Fase de Resucitación
• La evaluación secundaría no comienza
mientras la primaria no haya terminado
e iniciado la resucitación.
• Comienza junto con el ABCs
• Ya estan OK, via aérea, vías
circulatorias, etc...

Initial Evaluatión of the Trauma Patien;David J.Dries, feb/2007-E.Medicine

 Fase de Evaluación
Secundaria
• El paciente ya esta estabilizado del punto de vista
vital.
• Examen de pies a cabeza, incluyendo el general (PA,
pulso, respiraciones, T°)
• Examen por segmentos y examen neurológico
(Escala de Glasgow).
• Se solicitan Rxs de Columna Cervical, Tórax y pelvis,
ECO FAST.
• Dedos y tubos en todos los orificios: Inspección boca,
nariz. Oídos (otoscopia),ojos, Tacto Rectal, Vaginal.

Peitzman - The Trauma Manual 2nd ed

Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL: Trauma. 5th ed. New York: McGraw-Hill Publishers; 2004.
 Fase de Atención Médica
Definitiva
• Manejo integral
• Operaciones
• Reducciones ortopédicas
• Atenciones en centro ultraespecializado.

La omisión de cualquiera de estos pasos puede resultar en:

La muerte del paciente o Invalidez definitiva.

Peitzman - The Trauma Manual 2nd ed

 PRIORIDADES QUIRÚRGICAS:
 
1.Lesiones vitales
• Lesiones craneales que
producen efecto masa
• Lesiones torácicas
• Lesiones abdominales
2.Lesiones vasculares
periféricas
3.Lesiones ortopédicas
4.Lesiones maxilofaciales
Schwartz - Principles and Practice of Emergency Medicine 4th
En el manejo del paciente traumático la
prioridad consiste en establecer un aporte de
oxígeno adecuado a los órganos vitales y, en
seguir una secuencia establecida y adecuada de
prioridades para identificar y tratar las lesiones
que ponen “potencialmente” en peligro la vida.
FELICIANO.

E.Moore, et al - Trauma. 5th edition

 BIBLIOGRAFIA

• ATLS EDICION 9.
• MANEJO QUIRURGICO DEL
PACIENTE POLIRAUMATIZADO 2DA
EDICION. PANAMERICANA.
• TRAUMA . UNIVERSIDAD DE
ANTIOQUIA.
• TRAUMA. KENEL MATOXX 8a EDIC.