SEMIOLOGÍA

Es la ciencia que estudia los signos y

síntomas de las enfermedades.
SÍNTOMA.- Es una manifestación subjetiva que refiere
el paciente espontáneamente.

SIGNO.- Es una manifestación objetiva que presenta el

paciente y que puede ser apreciada con nuestros
sentidos.

SÍNDROME.- Es el conjunto de signos y síntomas que

no llegan a conforman las características de una
enfermedad.
ENFERMEDAD.- Es el grado y tipo de deficiencia del
estado de salud - física, mental o social que dificulta
las funciones de nuestros órganos.

ENFERMO.- Ser humano que sufre desequilibrio

orgánico, funcional o emocional, en relación a su
medio ambiente y que se manifiesta como signo o
síntoma.
TECNICAS SEMIOLÓGICAS
• INSPECCIÓN.

• PALPACIÓN.

• PERCUSIÓN

• AUSCULTACIÓN.
 HISTORIA CLÍNICA
Es un documento escrito que forma parte del
EXPEDIENTE CLÍNICO, refleja el resultado de la
interacción del médico y paciente y que llega el
método más eficiente y necesario para llegar a un
diagnóstico.
 Utilidad de la Historia clínica
• Preservar la salud del paciente.

• Enseñar a los estudiantes.

• Hacer investigación clínica.

• Ser consultado como un documento legal en

determinada circunstancias.
 Historia clínica
I. Anamnesis.

II. Examen físico.

III. Diagnóstico.

IV. Exámenes.
V. Tratamiento
I. ANAMNESIS.
1.1.- FILIACIÓN.- identificación del paciente.

Nombre: Fecha de historia clínica:

Edad: Fecha de internación:
Sexo: Servicio:
Estado civil: Número de cama:
Ocupación: Hospital:
Procedencia: Fuente de información:
Residencia:
1.2.- MOTIVO DE CONSULTA.- “Queja principal del
paciente”.

Dolor abdominal.
Cefalea.
Tos.
Fiebre.

Dolor abdominal, cefalea, tos y fiebre.

1.3.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Evolución de la enfermedad (fecha y hora del
comienzo de la enfermedad). 2ºDDI, 14ºDDI, etc.
Descripción cronológica de la evolución
enfermedad.
 Localización.
 ¿Qué hacia el paciente, cuando
comenzó la enfermedad actual?
 Factores que alivian o exacerban la
enfermedad actual.
Ejemplo.

Paciente de 28 años de edad refiere dolor abdominal

localizado en hipocondrio derecho desde hace dos
días atrás, posterior a la ingesta de alimentos
colecistoquinéticos “lechón”, por lo que acude a una
bótica en donde le administran plidan I.M. en una
sola oportunidad, remitiendo parcialmente el cuadro
clínico, también refiere malestar general.
Desde hace cinco horas atrás se exacerba el cuadro
clínico, motivo por lo que acude al servicio de
emergencia.
Ejemplo

• Motivo de internación:
• Contusión en región frontal.
• Imposibilidad de mover los miembros
inferiores.
• Alteración en la sensibilidad de los miembros
inferiores.
• Ejemplo.

Enfermedad actual:
Cuadro clínico de 24 horas de evolución, refieren sus
familiares, que la paciente sufrió una caída en un
barranco, de aproximadamente 9 m., de altura,
presentando contusión en región frontal y tórax;
posteriormente presenta pérdida del conocimiento
por 5 minutos aproximadamente, por este motivo es
traída a este servicio; pero al estar en estado de
ebriedad, los familiares rechazan la atención por
razones económicas.
• El día de hoy es traída nuevamente a este
servicio ya que la paciente refiere no poder
movilizar los miembros inferiores, además
tiene imposibilidad de miccionar y dolor de
gran intensidad en región torácica posterior,
por estos motivos se decide su internación.
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Hospitalizaciones previas: No refiere. Refiere, motivo.

Operaciones previas: Apendicitis
Accidentes:
Transfusiones:
Alergias:
Inmunizaciones: Aparentemente.
Enfermedades de la infancia:
Enfermedades de la adolescencia:
1.5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Residencia:
Ocupación:
Dieta:
Vivienda:
Sueño: Trabaja, no trabaja.
Hábitos: Fuma, Alcohol, etc.
Drogas:
Religión:
1.6. ANTECEDENTES FAMILIARES.

Padre: Vive, Murió, Causa ……………………..

Madre: Vive, aparentemente sano.
Hermanos:
Esposo (sa):
Hijos:
Enfermedades familiares:
1.7.- ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:

Menarca o menarquía:
F.U.M. ó F.U.R.:
G:
P:
A:
C:
Número de hijos:
Método de planificación familiar.
E.G. F.P.P.
1.7. REVISIÓN DE SISTEMAS.
Cabeza: Cuello: Masa tumoral en Reg. Occipital, etc.
Respiratorio: Disnea, polipnea, etc.
Cardiovascular: Palpitaciones, dolor precordial, etc.
Gastrointestinal: Diarrea, vómitos, náuseas, etc.
Genitourinario: Poliuria, Disuria, etc.
Endocrino: Polifagía, facies de Cushing, etc.
Piel: Eritema, úlceras, etc.
Locomotor: Dificultad para movilizar, etc.
Neurológico:
Sangre:
Psiquiátrico:
II. EXAMEN FÍSICO.

2.1. – EXAMEN FÍSICO GENERAL.

Estado general: Bueno, regular, malo.
Posición: Decúbito, sentado.
Facies:
Biotipo: Longilíneo, normolíneo, brevilíneo.
Piel – mucosas: Hidratación, color.
Psiquismo: Tiempo, espacio y persona.
Estado nutricional: Bueno, regular, malo.
Signos vitales:
Signos vitales:
Presión arterial (P.A.): Frecuencia
cardiaca (F.C.): Frecuencia respiratoria (F.R.):
Temperatura: (oral, axilar y rectal).

Peso:
Talla:
2.2. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.
Cabeza:
Cráneo:
Cara: Ojos, oídos, nariz, boca.
Cuello:
Tórax: mamas.
Pulmones:
Cardíaco:
Abdomen:
Genito – urinario:
Extremidades superiores:
Extremidades inferiores:
Sistema nervioso:
 Ejemplo

Cabeza: Cara simétrica, sensibilidad conservada,

conserva capacidad de expresión.
Ojos: Párpados, Ojos: pupilas isocóricas,
usa lentes.
Oídos: Permeable.
Nariz: Permeable.
Boca: Labios, dientes, lengua.
Orofaringe, amígdalas.
Cuello: Simétrico, tiroides no palpable.
Ejemplo.

Tórax: Simétrico, no hay depresiones.

Pulmones: matidez a la percusión, M.V. conservado.
Cardiaco: Precordio sin abombamiento, R.C.
rítmicos, no se auscultan soplos.
Inspecciòn Palpaciòn

Abdomen: Globuloso, no doloroso a la palpación,

timpanismo
Percusiòn en mesogastrio, RHA (+).
Auscultaciòn

Genito-urinario: Puño percusión.

Sistema nervioso:

Funciones mentales superiores: Lenguaje.

Valoración de los pares craneales:
Sistema motor: Reflejos.
Sistema sensitivo: Sensibilidad.
Sistema vestíbulo – cerebeloso: Coordinación.
Signos de irritación meníngea: Rigidez de nuca.
Estado mental: Apariencia, alteraciones de percepción.
 III. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
1.

2.

3.

4.
DIAGNÓSTICO.

• La palabra diagnóstico significa discernir o

reconocer una enfermedad diferenciándola de
otra.
• Arte de distinguir e identificar las
enfermedades.

• Según Grossman y Langeland un tratamiento

exitoso dependen de un diagnóstico correcto.
IV. EXAMENES DE LABORATORIO
EXAMENES DE LABORATORIO:
Hemograma.
Examen de orina.
Glicemia.
Triglicéridos.
Colesterol.
Determinación de Bilirrubinas.
Reacción de Vidal.
P.C.R.
R.P.R. V.D.R.L.
Coproparasitológico, etc.
EXAMENES DE GABINETE:
Radiografía.
Ecografías.
Electrocardiograma.
Electroencefalograma.
T.A.C. ó T.C.
Resonancia magnética.
V. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
1. Dieta : N.P.O., etc.
2. Posición.
3. Control de signos vitales en cada turno.
4. Control…..

5. Medicación:

6. Exámenes de laboratorio y de gabinete.

7. Interconsultas.
 NOTAS DE EVOLUCIÓN
Generalmente tres veces en las 24 horas, de
acuerdo a la evolución del paciente (gravedad)

 Identificación del paciente.

 Evolución del paciente hasta el siguiente turno o
durante todo el día.
 Examen físico.
 Signos vitales.
 Diagnósticos.
 Indicaciones:
Ejemplo:
NOTA DE EVOLUCIÓN.

Paciente de 28 años de edad, de sexo femenino en su

1º DDI con los diagnósticos de traumatismo en pierna
izquierda, presenta evolución favorable.

Examen Físico General: Paciente orientado en tiempo,

persona y espacio.
Signos vitales: P.A.: 110/78mmHg, F.C.: 78 lat/min, F.R.:
16 resp./min. Temperatura oral: 36.5ºC.
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.-

Cabeza: Sin particularidades (s/p).

Cardiaco: R.C. rítmicos, no se auscultan soplos.
Respiratorio: M.V. conservado, sin sonidos
sobreagregados.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la
palpación.
Extremidades superiores: Responde a estímulos.
Extremidades inferiores: Pierna izquierda.- Simétrico,
no presenta depresiones, dolor a la palpación de
moderada intensidad, dolor a la realización de
movimientos.
Neurológico: Responde a estímulos verbales.
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.-

Cardiaco: Sin particularidades. S/P.

Respiratorio: Sin particularidades.
Abdomen: Sin particularidades.
Extremidades superiores: Responde a estímulos.
Extremidades inferiores: Pierna izquierda.- Simétrico,
no presenta depresiones, dolor a la palpación de
moderada intensidad , dolor a la realización de
movimientos.
Neurológico: Sin particularidades.
Ejemplo:

DIAGNÓSTICO:

1. Traumatismo en pierna izquierda.

2. Fractura de los huesos de la pierna izquierda
a D/C.
3. Fisura de los huesos de la pierna a D/C.
Ejemplo:
INDICACIONES:

1. Dieta corriente.
2. Posición decúbito dorsal.
3. Control de signos vitales en cada turno.
4. Medicación:
Diclofenaco 75mg I.M. c/12hrs.
5. Exámenes de laboratorio y de gabinete:
Radiografía de Pierna izquierda.
6. I.C. Traumatología.
 EPíCRISIS.
1. Identificación del paciente.
2. Resumen de la enfermedad actual.
3. Exámenes complementarios.
4. Operaciones.
5. Condición de tratamiento.
6. Pronóstico.
 Hoja de evolución de los signos vitales, dieta,
catarsis y diuresis (enfermera).
 Nota de internación: Causa.
 Historia clínica.
 Notas de evolución.
 Exámenes de laboratorio complementarios.
 Protocolos de operación.
 Hojas de interconsultas.
 Notas de evolución correspondientes a la
enfermera (reportes)
 Autorizaciones (operaciones).
 Epícrisis.