Investigación Accidente

Atrapamiento de mano izquierda

entre guarda y polea motriz del
rodillo guía del Pope Reel
 Caracterización del Accidente
 Fecha: Noviembre 05 de 2009.
 Hora: 5:40 a.m.
 Turno: Tercero.
 Nombre: Weimar Vélez.
 Empresa: PROPAL.
 Tiempo en la Empresa: Dos años y un mes.
 Tiempo en ALFA: Un año y seis meses.
 Cargo: Operador Wrapper.
 Sitio de Ocurrencia: Rodillo guía antes del Pope Reel
Lado Trasmisión.
 Actividad que estaba desarrollando: Retirando trozos de
papel.
 Antecedentes de la condición de
riesgo
1. Para la labor de enhebrado de la máquina se requiere un
grupo de aproximadamente 10 personas; se
complementa el grupo de operadores principales con
operadores de la Winder, Wrapper y Laboratorio de
Papel.
2. Al reventarse la hoja de papel en la máquina, se sueltan
trozos de papel, que caen en diferentes partes.
3. Como rutina de limpieza, cada que hay una reventón, se
debe retirar los trozos de papel, para que al enhebrar
nuevamente, un trozo de papel no reviente la hoja.
 Antecedentes de Procedimientos
1. Se omite un aparte especifico del procedimiento POE No.
243000005 “Limpiar los residuos de papel (sopletear con
mangueras con aire)”. El operador hace la limpieza de
los trozos de papel con la mano.
2. No se presenta tema de fatiga del trabajador porque
venia de descanso el día martes y vino a trasnochar el
día miércoles tal como estaba programada la secuencia.
3. En el sistema de la polea motriz (lugar especifico del
accidente) había una semiguarda que no ofrecía
seguridad para los operarios – facilidad para el
mantenimiento.
 Descripción del Accidente
ACCIDENTE
Atrapamiento de mano izquierda entre guarda y polea motriz del rodillo guía del
Pope Reel.

DESCRIPCION DEL EVENTO

El día jueves 05 de noviembre de 2009, siendo aproximadamente las 4:00 a.m., se dio
inicio a enhebrar la maquina después de la parada de mantenimiento. Se programó
tercer turno normal de operación. Entre las 4:00 a.m. y las 4:40 a.m se estuvo
enhebrando hasta el speed size, y de 4:40 a.m. a 5:00 a.m. la PM4 estaba enhebrada
y normalizada. Aproximadamente a las 5:40 a.m. se presenta reventón de la Maquina
específicamente en el Calan y se procede a realizar el enhebrado del Calan hasta el
Pope Reel. En esta operación se generan trozos de papel en diferentes partes de la
Maquina. El coordinador de turno procede a llamar al Sr. Weimar Vélez para que
retire papel atascado en la parte trasera lado trasmisión entre el Calan y el Pope Reel,
específicamente en el sistema trasmisión del rodillo curvo del Pope Reel. El Sr. Vélez
al retirar el trozo de papel con la mano izquierda es atrapado por la correa de la
polea al agarrarle el guante desde el dedo meñique metiéndole la mano y haciendo
giro entre la polea y la guarda que estaba en media luna ocasionándole la lesión.
Descripción del Accidente
 Análisis de Causas
ANALISIS DE CAUSALIDAD
CAUSAS CAUSAS
INMEDIATAS BÁSICAS
Causa Inmediata 1 Porque 1 Porque 2 Porque 3 Porque 4
NO SEGUIR EL Utilizar las manos Por creer que Exceso de
PROCEDIMIENTO para sacar el papel se tiene mayor confianza.
ESTABLECIDO y no las mangueras precisión y
de aire como rapidez con las
especifica el manos.
procedimiento Poe
No. 243000005.
Causa Inmediata 2 Porque 1 Porque 2 Porque 3 Porque 4
DISEÑO Mal diseño de la La guarda solo
INADECUADO DE guarda de cubre parte de
INGENIERIA seguridad. las correas del
sistema de
trasmisión.
OPORTUNIDADES DE MEJORA Y
PLAN DE ACCION
 Situación Corregida

Vista Frontal

Vista Superior
 Plan de Acción

1. Realizar nuevo diseño a la guarda de seguridad del

sistema motriz para garantizar que los operadores no
sean atrapados por el mecanismo en movimiento.
2. Sensibilizar al personal sobre la aplicación correcta del
Poe No. 243000005 “Limpiar los residuos de papel
(sopletear con mangueras con aire)”. Firmar actas de
compromiso por parte de todo el personal que realiza
esta labor.
3. Instalar etiquetas “Peligro mecanismo en movimiento” en
los puntos de pellizco en la PM4.
GRACIAS POR LA ATENCION!!