HISTORIA

CLÍNICA
PRECLÍNICA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE

Estudiante: Nadine Jamily Madrid Ñaupas.

Código:18050024
Turno: Miércoles de 9-11 a.m
Docente: Dr. Jhon Mezarina.
ANAMNESI
S
 Historia Clínica: 45041
FILIACIÓN

Nombre: Sebastián Kaleb Madrid Ñaupas.

Apelativo: Sebitas.
Fecha de nacimiento: 09 de Mayo del 2008.
Procedencia: Lima.
Edad: 12 años y 2 meses.
Género: Masculino.
Grado de instrucción: Primaria.
Número de hermanos: 2
Orden que ocupa: Segundo.
Domicilio: Av.Francisco Bolognesi 2274, Paradero 12
José Gálvez.
Distrito: Villa María del Triunfo.
Teléfono: 5060662.
 MOTIVO DE CONSULTA

¨Vengo porque los dientes de delante de mi hijo se han amarillado¨

INTERPRETACIÓN DEL OPERADOR

Madre refiere que su hijo tiene manchas amarillas en las

piezas 11 y 21 desde hace 1 año.
ANTECEDE
NTES
ANTECEDENTES PERSONALES

FAMILIARES

Diabetes NO

Hipertensión NO

Hepatitis NO

Cáncer NO

Tuberculosis NO

Asma NO

Alergias NO

VIH NO

Epilepsia NO

OTRA ENFERMEDAD : NO
 PRENATALES
Resfrío a los 5 meses de gestación, por lo cual tomó paracetamol.

TOMÓ VITAMINAS TOMÓ ANTIBIÓTICOS TIPO DE PARTO

Sulfato ferroso. Infección urinaria. Normal.

A los 7 meses de edad. A los 9 meses de gestación.

Cefalexina. El bebé nació con 3,350kg y 50 cm.

La madre realizó todos sus chequeos en el

Hospital Uldarrico Roca.
 ALIMENTACIÓN ERUPCIÓN DENTARIA

LACTANCIA

A los 5 meses y medio erupcionó

Materna exclusiva: hasta los 6 su primer diente.
meses.

HIGIENE

A partir de los 6 meses, por

recomendación del nutricionista, la
madre comenzó a darle papillas, a
base de verduras y carnes.
Por recomendación del dentista, la
madre comenzó el cepillado en su
hijo a los 6 meses de edad, con un
cepillo dedal.

USA ENDULZANTE: AZÚCAR

 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

¿HA RECIBIDO ALGÚN

TRATAMIENTO PARA ALGUNA
ENFERMEDAD?

Sí. BRONCONEUMONÍA

¿HA ESTADO HOSPITALIZADO

ALGUNA VEZ? CEFTRIAZONA MÁS NEBULIZACIONES
POR 3 DÍAS.

Sí.
 DEL ESTADO DE SALUD
ESTOMATOLÓGICO

TRATAMIENTOS ANTERIORES HÁBITOS

Cepillado 2 veces al día.

Pasta dental fluorada para adulto
Fluorización( 7 sesiones).
(Colgate triple acción).
Pulpectomía a los 6 años de edad.
No usa enjuagatorios.
No usa hilo dental.

EXPERIENCIA PREVIA

Agradable.
PESO: 48Kg TALLA: 1,49 m FR: 20resp/min. FC: 72puls/min.

PA: 126/84 mmHg. T°:36.5°C.

EXAMEN
CLÍNICO No presenta problemas psicomotores.
 No presente
alergias a
No presenta medicamentos,
ninguna
alimentos, tampoco
enfermedad. dérmicas ni
respiratorias.

ENFERMEDAD
ACTUAL
EXAMEN
FÍSICO
 EXAMEN CLÍNICO GENERAL
Estado de Salud ABEG, ABEN, ABEH
General
Facie Simétrico.
Piel Piel de color trigueña, lisa,
hidratada, turgente. Presencia
de dos cicatrices, una a nivel
de la frente y otra en las cejas,
de coloración rosada, con
bordes irregulares, en forma
de serrucho.
Anexos Cabello abundante, lisótrico,
negro, bien implantado.
TCSC Bien distribuido.
Sistema linfático Sin presencia de adenopatías.

EXAMEN PSÍQUICO EMOCIONAL

Tipo 3: Positivo (Según escala de Frankl).
 EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

EXTRA ORAL

Forma de cráneo Mesocéfalo

Forma de cara Mesofacial

Simetría facial Simétrico

Músculos faciales Aparentemente normal

ATM Sin alteración aparente

Perfil antero posterior Convexo

Perfil vertical Normodivergente

Fonación Sin alteración

Deglución Sin alteración

Hábitos Onicofagia

Respiración Nasal
 ANÁLISIS FRONTAL

Evaluación de tercios faciales

Simetría de tercios faciales.
 ANÁLISIS FRONTAL
Presencia de simetría
Simetría facial

Lado izquierdo Lado derecho

 ANÁLISIS FRONTAL

Apertura facial

Ángulo de la apertura facial 45º

Forma facial Mesofacial

Promedio 45º +/- 5º

45º
 ANÁLISIS LATERAL

Perfil vertical

Normodivergente
 ANÁLISIS LATERAL

Línea E de Ricketts

Valores normales

Labio superior 4mm por detrás de la línea 1mm adelante

Labio inferior 2mm por detrás de la línea 2mm adelante

 ANÁLISIS LATERAL

Ángulo naso labial

Valores normales: 90º - 95º

95º

Ángulo mento labial

Valores normales: 130°+-10°

128º
 EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

INTRA ORAL
Labios Gruesos, de color rosado oscuro, forma redondeada, con bordes regulares,
humectados.
Vestíbulo Coloración rosa oscuro, húmedos, consistencia firme, forma de herradura.
Frenillos Coloración rosada, ubicados en la parte media de los incisivos, nivel de inserción
media.
Lengua Coloración rosada, lengua saburral en el tercio posterior, forma cónica, blanda,
con movimiento libre, sin presencia de grietas o fisuras.
Piso de boca Color rosa pálido, con buna vascularización.
Paladar duro Color rosa pálido, de forma redondeada, rugas palatinas prominentes, presencia
de papila incisiva y rafe palatino.
Paladar blando Color rosado, depresible, irrigado, si presenta movilidad.
Orofaringe Color rosa brillante, úvula de forma cónica, ubicada en la parte media, amígdalas
en buna disposición y de tamaño normal.
Encía Papilar: De color rosado, sin presencia de lesiones.
Marginal: De color rosado, sin presencia de lesiones.
Adherida: De color oscuro, sin presencia de lesiones.
 EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

INTRA ORAL

Tipo de dentición Dentición permanente.

Anomalías dentarias Hipomineralización de esmalte (11,21). Hipoplasia de esmalte( 43).

Arcos dentarios Superior: Forma: Ovoide. Inferior: Forma: Cuadrada.

Tipo: Alineado. Tipo:Alineado.

FOTOGRAFÍA LATERAL
DERECHA

Tipo de dentición Permanente

RMD Clase I
RCD NR
FOTOGRAFÍA LATERAL
IZQUIERDA

Tipo de dentición Permanente

RMI Clase I
RCI NR
FOTOGRAFÍA FRONTAL

Tipo de dentición Permanente

Línea media Desviada hacia la

izquierda
HIGIENE ORAL
IHO= 8/6=1.3 Aceptable(Regular)

1 2 0

2 0 3

TIPO DE SALIVA: SEROSA

ODONTOGRAMA
EXÁMENES
AUXILIARES
 ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

Pieza Dental ¿Que veo? ¿Ubicación? ¿Profundidad? Grado de reabsorción

radicular
Pza. 64 Imagen radiolúcida OCLUSAL R3 RR -1/3

Pieza 11 Pieza 21
 ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

Pieza 46
Pieza Dental ¿Que veo? ¿Ubicación? ¿Profundidad? Grado de reabsorción
radicular
Pza. 64 Imagen radiolúcida CORONAL R2

Pieza 37

Pieza Dental ¿Que veo? ¿Ubicación? ¿Profundidad? Grado de reabsorción

radicular
Pza. 37 Imagen radiolúcida CORONAL R3
DIAGNÓSTICO
PRESUNTIVO
 DE SALUD GENERAL

Aparente buen estado de salud general.

Sin antecedentes patológicos.

DE SALUD ESTOMATOLÓGICO

1. Tejidos blandos Buen estado, sin patologías.

Caries de esmalte 46

Caries de dentina 36
2. Tejidos duros
Hipomineralización de esmalte 11 21

Hipoplasia de esmalte 31

3. Oclusión Maloclusión clase I

4. Conducta
Tipo 3: Positivo (Según escala de Frankl).
5. Actividad de
caries Con actividad.
 PLAN DE
TRATAMIENTO
IHO, MOTIVACIÓN Y EDUCACIÓN ( ENSEÑAR
TÉCNICA DE CEPILLADO).

RESTAURACIÓN CON ALGÚN TIPO DE

SELLANTE.

MICROABRASIÓN.