FIEBRE POR DENGUE

GENERALIDADES DEL DENGUE

DR. JACOB ROSALES VELAZQUEZ

MEDICINA INTERNA
SALUDOS DE CD. VICTORIA
EL CORAZON DE TAMAULIPAS
I. Virus, vector y transmisión
 Virus del dengue

 Es un arbovirus de la familia flavivirus.

 Transmitido por mosquitos aedes aegyti y albopictus.

 Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra.

 Compuesto por 3 proteínas estructurales M ,PE ,C y 7

proteínas no estructurales.

 Se conocen 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4).

 Virus del dengue

Virus de RNA compuesto por tres proteínas estructurales que

es la membrana, la capsula y el núcleo y siete proteínas no
estructurales.
Conformación estructural viral
es
 Serotipos del virus del dengue
 Cada serotipo proporciona una inmunidad específica
para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto
plazo.

 Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y

mortal.

 Hay variación genética dentro de los serotipos.

 Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo

parecen ser más virulentas o tener mayor potencial
epidémico. ejemplo serotipo 2 y 3.
 Replicación y transmisión
del virus del dengue
1. El virus se transmite a
un ser humano por medio
1
de la saliva del mosquito.

2. El virus se replica
en los órganos diana. 2
3. El virus infecta los
3 4
monocitos y linfocitos B

4. El virus se libera y
circula en la sangre.
 Replicación y transmisión
del virus del dengue

5. Un segundo mosquito
ingiere el virus junto
con la sangre
6

6. El virus se replica en la
zona embrionaria del
tubo digestivo del
mosquito y en otros
7
órganos, e infecta las
glándulas salivales
5
7. El virus se trasmite con
la picadura del vector
Replicación viral
 Vector Aedes aegypti

 El dengue es transmitido por un mosquito hembra

infectado.
 Es hematófago necesidad de cumplir su ciclo vital.
 Se alimenta principalmente durante el día.
 Vive cerca de las viviendas humanas.
 Pone los huevos y produce larvas preferentemente en
recipientes artificiales que coleccionan agua.
 Tiene una vida media de 30 a 60 días.
 Se encuentra en áreas geográficas de hasta 1800 mts y
vive en temperaturas arriba de 18 grados.
 DENGUE TRANSMISIBILIDAD

• NO SE TRANSMITE POR CONTACTO DIRECTO, DE UNA PERSONA

A OTRA.
• REQUIERE LA PRESENCIA DEL VECTOR TRANSMISOR .
• LOS PACIENTES TIENEN VIREMIA DESDE UN DIA ANTERIOR,
HASTA EL FINAL DEL PERIODO FEBRIL.
• EL MOSQUITO SE VUELVE INFECTANTE DE 8 A 12 DIAS .
DESPUES DE ALIMENTARSE CON SANGRE.
Y PUEDE PERMANECER COMO TRANSMISOR ACTIVO POR 30 A 60
DÌAS
Transmisión del virus del dengue
por Aedes aegypti

El mosquito se alimenta / El mosquito se realimenta /

adquiere el virus transmite el virus

Período de Período de
incubación incubación
extrínseca intrínseca
Viremia Viremia
0 5 8 12 16 20 24 28
Días

Enfermedad Enfermedad
Humano 1 Humano 2
Dengue
Clasificación Actualizada
FIEBRE POR DENGUE NO GRAVE
2010 Y DENGUE GRAVE
Factores de Riesgo
Extrínseco

 Serotipo del virus.

 Virulencia del serotipo.
 Vivir en un estado endémico.
 Co circulación de 2 serotipos.
 Factores ambientales y sanitarios
inadecuados.
Factores de Riesgo Intrínsecos
para el DH

 Infecciones secundarias que causan inmunodepresiòn

 Genética del huésped. HLA y en algunos casos de raza

 Población con comorbilidad, como extremos de la edad,

Obesidad mórbida, EPOC, Diabetes mellitus, Asma
Bronquial, Miocardiopatías, Cirrosis Hepática Enf.
Crónico Degenerativas o inmunosupresoras. Embarazo
 Etiopatogenia

 EL Dengue es una enfermedad febril e infecciosa de

origen viral.

 Es sistemica y dinamica, con presentación clinica

variable, de evolución poco predecible, autolimitado
y temporalmente incapacitante.

 Puede abarcar desde una infeccion asintomatica ( 9

de cada 10 casos), un cuadro febril indiferenciado,
fiebre por dengue no grave y dengue grave.

17
Clasificación de acuerdo de la
OMS sobre etapas del dengue

1.- Fase de incubación

2.- Fase febril

3.- Fase critica

4.- Fase de recuperación

 Fase Febril

 Usualmente dura 2-7 días . Hipertermia de 38.5 a40

grados.
 Debe monitorearse por la defervescencia y los signos
de alarma, que son cruciales para reconocer la
progresión a la fase crítica.
 La defervescencia ocurre tras días 3 – 7 de fiebre
– La temperatura cae a 37.5 - 38o C o menos y
permanece en esos niveles o puede caer en
hipotermia.
– Es una fase viremica 19
 Fase Crítica

Fasé de lesión endotelial con fuga de liqúidos

Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar

o evolucionar a un dengue grave.

 Aquellos que mejoran tras la defervescencia tienen

dengue sin signos de alarma.

 Aquellos que no mejoran van a manifestar dengue

con signos de alarma.
20
 Fase de Convalecencia

Fase de reabsorción gradual de líquidos del espacio

extravascular.

 Se presenta sobre todo en la fase grave del dengue.

 Mejoran los indicadores hemodinámicas.
 Peligro de sobre carga de líquidos si continuamos con
la terapia intravenosa, sobre todo en pacientes con
comorbilidad.
 Los datos de laboratorio con indicadores de mejoría.
 Las plaquetas aumentan en forma progresiva.
21
 Día de 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
enfermedad
40

Temperatura

Eventos Shock Reabsorción

clínicos Deshidratación
Sangrado de sobrecarga
potenciales
Daño de órgano

Cambios Plaquetas
laboratoriales
Hematocrito

Serología y Viremia
IgM/IgG
virología

Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crítica Fase de recuperación

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
 Cuatro grados del dengue hemorrágico clasificaci
epidemiológica
 Grado 1
◦ Fiebre y síntomas constitucionales no específicos
◦ La prueba del torniquete positiva es la única
manifestación hemorrágica
 Grado 2
◦ Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo
 Grado 3
◦ Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/
debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión
diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)
 Grado 4
◦ Choque profundo (pulso y presión arterial no
detectables)
 Fases de Evolución del DENGUE
Fase de Incubación (1-4 DIAS)
PERIODO INTRINSECO

FASE FEBRIL (1-7) DIAS

LESION ENDOLETIAL
DENGUE FUGA DE LIQUIDOS
DENGUE NO
TRANSTORNOS HEMORRAGIPAROS
GRAVE GRAVE
DAÑO VICERAL

FASE DE FASE DE
DEFERBESENCIA CRITICA

FESE DE REABSORCION
CONVALESCENCIA DE LIQUIDOS
 CUADRO CLINICO
FIEBRE (SOBRE TODO SÚBITA).
CEFALEA.
DOLOR RETROOCULAR.
MALGIAS Y ARTALGIAS.
DENGUE NO GRAVE NAUSEAS.
SIN SIGNOS DE
ALARMA DOLOR ABDOMINAL LEVE.
ATAQUE AL ESTADO GENERAL.
EPISTAXIS.
EXANTEMA RUBELIFORME Y PUEDE SER
PRURIGINOSO.
DIARREA.
 CUADRO CLINICO
DOLOR ABDOMINAL INTENSO
VOMITO INCOERCIBLE > 6.
DATOS DE FUGA DE LIQUIDOS.
EDEMA PERIORBITARIO.
PIEL MOTEADA Y TURGENTE.

DENGUE NO GRAVE DERRAME PLEURAL.

CON SIGNOS DE EDEMA DE PARED DE VESICULA BILIAR.
ALARMA
MAREOS POSFURALES.
PUEDE HABER DATOS DE SANGRADO( PETEQUIAS,
EQUIMOSIS Y A OTROS NIVELES.)
LABORATORIO
DATOS DE HEMOCONCENTRACION(> HTO).
TROMOCITOPENIA E HIPO ALBUMINEMIA.
 CUADRO CLINICO
ACORTAMIENTO DE TA SITOLICA
DATOS DIFERENCIAL < 20mmHG.
HEMODINAMICOS TA SITOLICA < 90mmHG.
PAM < 60mmHG.

ALTERACION DEL ESTADO DE LA

CONCIENCIA.
DOLOR ABDOMINAL
DATOS CLINICOS PERSISTENTE.
DENGUE GRAVE TAQUICARDIA, TAQUIPNEA,
(FALLA CIRCULATORIA DIAFORESIS, OLIGURIA.
SINDROME DE SHOCK )
SANGRADOS A DIVERSOS NIVELES
TRANSTORNOS (STDA).
DE CONSUMO DE FACTORES DE
COAGULACION COAGULACION Y DISMINUCION DEL
FIBRINOGENO.
DAÑO HEPATICO.
PRESENTACION CEREBRO, RIÑON,
VICERAL MIOCARDIO Y PULMON
 CLASIFICACIÓN Y CARACTERISTICAS CLÍNICAS DE INFECCIÓN POR DENGUE
Fiebre Dengue no grave Dengue no grave con datos de alarma sin Dengue grave
Indiferenciada choque
• Fiebre Fiebre o historia reciente de DATOsS DE FALLA CIRCULATORIA

• Odinofagía • Fiebre súbita fiebre(defervecencia)

• Cefalea • Acortamiento de tensión arterial
• Cefalea diferencial a menos de 20 mm/Hg.
• Rinorrea • Dolor retro ocular
• Fotofobia Fuga capilar • Caída de la tensión sistólica mayor a 30%
• Mialgias y artralgias Dolor abdominal intenso tensión sistólica < 90 mm/Hg.o PAM MENOR
• Náuseas Vomito frecuente DE 60 mm Hg
• Dolor abdominal • Ascitis, derrame pleural, pericárdico, edemas .
leve periorbitario y/o de miembros inferiores. Alteración del estado de conciencia, palidez,
• Ataque al estado pilo erección, diaforesis, piel fría,
general • Edema perivesicular, peri renal, de cabeza taquicardia, pulso débil, cianosis y oliguria.
• Epistaxis del páncreas (por ultrasonido). Precedida de dolor abdominal intenso,
•Exantema • Hipoalbuminemia. datos de irritación peritoneal, vomito
rubeliforme • Datos de Hemoconcentración: hematocrito persistente y descenso brusco de la
Pruriginoso > 20% del basal o decremento de 20% en fase temperatura
de recuperación.
Daño severo a otros órganos como hígado
Trombocitopenia: < 100 000 plaquetas por riñon cerebro, miocardio y pulmon.
mm.3
Hemorragias Hemorragias secundarias a consecuencias
• Cutáneas: petequias, púrpuras, equímosis, del mismo estado de shock y por
hematomas. mecanismos de coagulopatìa de consumo.
• Gingivorragia, epistaxis.

• Hematuria.
• Metrorragia, sangrado intermenstrual.

Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) OMS I Prueba torniquete positiva OMS III Falla circulatoria
para el grado de severidad de la infección por dengue.
Reclasificación por grupo DENCO OMS 2009.
OMS II Hemorragias espontaneas OMS IV Choque profundo con presión y
pulso indetectables
 Clasificación revisada del Dengue
DENGUE ± signos de alarma DENGUE GRAVE

Con
Sin signos signos de 1. Fuga de liquidos
de alarma 2. Hemorragia severa
alarma 3. Daño severo de
órgano/s

Dengue sin signos de Signos de alarma* 1. Datos de insuficiencia

alarma • Dolor abdominal circulatoria y shock
Fiebre > de 38 grados • Vómitos > de 6
 cefalea
• evidencia clínica de escape 2. Presencia de hemorragia interna
 mialgias y artralgias
 dolor retroocular de liquidos derrame pleural o externa trast. de coagulación
 rash rubeliforme o ascitis 3. Daño viceral a órgano/s
 Diarrea sobre todo en • Sangrado de mucosas  Hígado: hepatitis
niños
 prueba de torniqute
• Letargia; irritabilidad  SNC: encefalitis
 Positiva onegativa • Hepatomegalia >2cm  Corazón miocarditis y otros
 BH conLeucopenia • Laboratorio > del Hto y como pulmón y riñon
datos de trombocitopenia.
Manejo ambulatorio de las plaquetas
( * Referencia hospitalaria Manejo en UCI
 Manejo clínico

DENGUE NO GRAVE Y DENGUE GRAVE

 Recomendaciones
generales

 Conocer la enfermedad.
 Historial epidemiológico estatal
 Diagnóstico oportuno y temprano
 Referencia hospitalaria en caso de
Dengue con signos de alarma con
manejo temprano de líquidos
 Tratamiento
 Seguimiento
DIAGNOSTICO

 Clínico
 Auxiliardiagnostico
 Serológico
 Aislamiento viral
 Epidemiológico
Diagnóstico, y Evaluación de la
Enfermedad conclusion

 Es dengue?
 En que fase del dengue se encuentra?
(Febril/Crítica/Recuperación)
 Existen signos de alarma?
 Cuál es el estado de Hidratacion y Hemodinamico del
paciente.
 El paciente requiere manejo ambulatorio, referencia
para observacion en urgenciasy evaluar
hospitalización.
 Historia clínica
1.-Interrogatorio dirigido.
2.-Fecha de inicio de fiebre o sospecha de dengue.
3.-Cuadro clinico compatible con dengue, fiebre de
4.-Inicio subito, mialgias, artralgias, dolor retrocular,
vomito, diarrea sobre todo en niños, exantema
rubeliforma,piel moteada, puede haber epistaxis y
postración.
5.-Busqueda de datos de alarma.
6.-Dentro de la familia o los vecinos hay cuadros
semejantes.
 Examén Físico
• Estado de Hidratación.
• Neurologico: estado de conciencia.

• Hemodinamico: fiebre , taquicardia, estrechamiento de TA sistolica

y diastolica, valorar gasto urinario.

• Respiratorio: busqueda de datos de aleteo nasal, taquipnea,

sindrome de derrame pleural, congestion pulmonar con estertores
crepitantes.

• Digestivo: buscar datos de ascitis presencia de dolor abdominal

,vomito y datos de hepatomegalia.
• Efectuar prueba de torniquete

• Hematologico: manifestaciones de sangrado.

• Dermatologico : presencia de rash tipo rubeliforme,petequias,

equimosis.
Diagnóstico diferencial del dengue

 Influenza
 Sarampión
 Rubéola
 Malaria
 Fiebre tifoidea
 Leptospirosis
 Meningococcemia
 Infecciones por Rickettsia
 Sepsis bacteriana
 Otras fiebres hemorrágicas virales
 Pruebas de laboratorio
para dengue
◦ Biometría hematica.

◦ Pruebas funcionales hepáticas.

◦ Electrolitos.

◦ Quimica Sanguinea

◦ General de Orina, Densidad urinaria

◦ Lactato serico.

◦ Medir sat. de o2 en sangre venosa mixta.

 DATOS DE LABORATORIO

1.-BH con presencia de leucopenia, que es lo mas común, aun que

puede haber leucocitosis,lo cual sería un marcador predictivo de
gravedad.

2.-Datos de hemoconcentración relación aumento del 30% del

hematocrito en comparacion con hematocrito basal, Trombocitopenia
< de 100 mil, tiempos de coagulación alargados TP y TPT. > en los
productos de degradación de fibrina.

3.-PFH con aumento de transaminasas , sobre todo en la alanin

amino transferasa y disminución de albumina.
Electrolitos con datos de hiponatremia e hipocalcemia con K y Cl
normal .

4.-Pruebas de función renal con >CR así como de Urea.

5.- Quimica sanguinea sobre todo niveles de glicemia

6.- medir lactato serico >de 4 milmol
 Pruebas serologicas de
Laboratorio
La prueba NS1 en sangre, dentro de los primeros 3-4
de la fiebre (detecta viremia) solamente indica presencia de la
enfermedad.

• Elevacion cuatro veces o mas de titulos de anticuerpo IgM e IgG

en sangre,en muestras pareadas a partir del 5º día del inicio de la
fiebre y en fase de convalesencia a partir del 28 día.

• IgM indica primo infección e IgG indica infeccion secundaria.

Deteccion de secuencia genomica del virus del dengue mediante

la prueba de PCR-RT
 AUXILIAR
DIAGNOSTICO

 Rxde tórax PA y Lateral búsqueda de datos de derrame

pleural o infiltrados pulmonares

 Ultrasonido abdominal datos de ascitis o edema de pared

vesicular derrames pervicerales o alteraciones del hígado,
bazo o riñón.

 Ecocardiograma datos de derrame pericardico o

miocarditis.

 Electrocardiograma, trastornos de conducción, arritmias.

DATOS RADIOLOGICOS
 Manejo clínico

Dependiendo de las manifestaciones clínicas y

otras circunstancias, el paciente puede:
• Ser enviado a su casa – Grupo A.
• Ser enviado para observacion en servicio de
urgencias – Grupo B.
• Requerir tratamiento de emergencia y ser
hospitalizado en unidad de dengue o terapia
intensiva si lo requiere Grupo C.
 Grupo A
Tratamiento domiciliario

• Tolera adecuadamente liquidos por VO.

• Estado de hidratacion adecuado.
• Hemodinamicamente estable.
• Sin presencia de signos de alarma, especialmente la
fase de defervecencia.
• El hematocrito sin datos de hemoconcentración.
• Vigilar y estar atentos a condiciones de comorbilidad,
enf. Cronico degenerativos, EPOC, embarazo,
Obesidad, inmunosupresión , aislamiento
.social.discapacidad fisica y mental.
 Grupo A

Educar al paciente que no se automedique.

Iniciar la hidratacion con vida suero oral.

Reposo en cama.

Iniciar control de temperatura con medios fisicos.

En caso necesario iniciar paracetamol. Sin pasar de 4 gramos al día en adulto
y dosis de 15 mg/kg/peso en niños de 10 a 20 kilos.

No emplear acido acetil salicilico , AINES, metimazol.


Evitar la administracion IM de medicamentos.
Evitar el uso de esteroides, inmunoglobulinas y antivirales antibioticos que
puedan complicar el cuadro clinico.

Uso de pabellones sobre todo en la etapa febril.

 GRUPO A

 Pacientes tratados en el hogar

Instrucciones con respecto a las señales de alarma.
Seguimiento cada 24 horas
 Pacientes con manifestaciones de sangrado
Series de hematocritos y plaquetas por lo menos uno
diariamente hasta que la temperatura sea normal durante 1
a 2 días
 Todos los pacientes
Tomar muestra de laboratorio para examenes serologicos ya
sea NS1, IgM e IgG de acuerdo al protocolo establecido.
 Grupo B
Dengue No Grave
con Signos de Alarma
REFERENCIA:

1.- Dolor abdominal intenso.

2.- Vomito persistente incoercible mayor

de 5.

3.- Evidencia clinica de acumulacion de liquidos

4.- Hemorragia activa sobre todo de tubo digestivo.

5.- Alteraciones neurologicas letargia, inquietud.

6.- Hepatomegalia con datos de insuficiencia hepatica.

7.- Signos de alarma por laboratorio como aumento concurrente de

HTO y disminución rapida de recuento plaquetario.

47
 Dengue no Grave criterios
de Referencia
 Condiciones co-morbidas, embarazo, extremos de la edad, Diabetes,
Obesidad morbida, extremos de la edad, Enf. hemoliticas , enf. cronico
degenerativas ,enfermedad ulcero-peptica, cirrosis hepatica, enf. de
inmunosupresión, aislamiento social y pacientes con discapacidad fisica
y mental.

 Todo aquello que pueda complicar el cuadro o agravarse su situacion

perse

 Una situacion clinica que se aproxima ala fase critica de evolución de la

enfermedad.

 Debera ser valorado en una unidad de urgencia aplicar el triage efectuar

los examenes de auxiliares diagnosticos y en caso necesario hospitalizar
o enviarse a terapia intensiva
 Grupo B
Paciente Hospitalizado
Dengue con signos de alarma:
• Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente
Si el Hto es normal o solo aumenta mínimamente:
• Iniciar o continuar con hidratación a 2-3 ml/kg/hr por
otras 2-4 hr
Si el Hto está elevado o sube rápidamente:

• Administrar SF 0.9%, sol. Hartman:

– Iniciar con 10 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego
– Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr luego
– Reducir a 2-3 ml/kg/hr o menos de acuerdo a la
respuesta clínica
49
 Grupo B
Dengue No Grave
con signos de alarma:

• Si se mantienen los signos vitales inestables y hay un aumento

rápido del hematocrito, se aumentara la velocidad de infusión a
10-20 ml/kg/hr por 1-2 hr.

• Una vez corregído los parámetros hemodinámicos se repite el

hematócrito y se revalora la infusión.

• Mantenimiento mínimo de liquidos IV necesário para una buena

perfusión es 2-3 cc /kg/hora.

50
 Grupo B
Manejo

• Habitualmente los liquidos IV son necesários por solamente 24 –

48 hr
• Reducir los liquidos IV gradualmente cuando ya se esta al final de
la fase critica , etapa de reabsorcion de liquidos sobre todo en
pacientes de edad avanzada o cardiopatas.

• Vigilar signos vitales cada 4 horas hasta que pase la fase critica.
• Monitorear hematocrito.

• Compensacion de enfermedades concomitantes sobre todo que

ameriten soporte multi-organico. 51
 Grupo C
UCIA
Dengue grave (fase critica)

• Escape severo de liquidos a tercer espacio con presencia de

derrame pleural o ascitis.y datos de insuficiencia circulatoria y
shock por dengue.

• Evidencia de hemorragias severas.sobre todo en tubo digestivo ,

secundario a trastornos de coagulacion (coagulopatía de
consumo)y plaquetopenia severa.

• Daño Viceral con afectación principalmente de organos como

cerebro, higado, corazon , pulmon y riñon.  
GRUPO C CRITERIOS DE INGRESO
A UCIA
1.-Manejo temprano de choque

2.-Choque establecido o inestabilidad hemodinamica junto con

acidosis metabolica severa.

3.- Manejo temprano de disfunción organica.

4.- Evidencia de cualquier disfunción

organica.

5.- Soporte multi- organico integral.

6.- Indicación de ventilación mecanica

asistida. 53
 Grupo C: Manejo de liquidos en
UCIA en Dengue grave
1.-Se colocaran dos lineas de acceso para la administracion de liquidos
parenterales, una linea para reemplazo de liquidos y otra para manejo
de sosten.

2.-Se administraran dos bolos mas de 20 cc por kg/peso. En las proximas

dos horas.

3.- En caso de mejoría administrar infusión de cristaloides a 15 cc por kilo

de peso a 1 hr.

4.- Luego continuar con infusión de cristaloides y gradualmente reducir:

a 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego

a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr y luego
a 2-3 ml/kg/hr o menos, el cual puede ser
mantenido por más de 24 a 48 hr.
54
DENGUE GRAVE
MANEJO DE LIQUIDOS EN UCIA
Recomendaciones de manejo de líquidos en pacientes con
choque o cuando el HTO aumenta mas del 20% del valor basal
o para la edad del paciente.

1.-Administrar soluciones cristaloides(sol. Fisiológica o

Hartman) a dosis de 10 a 20 cc /kg/peso(adultos), en infusión
para 30 a 60 minutos.

2.- Si no hay mejoría considerar una segunda carga.

3.- De acuerdo al monitoreo del hematocrito(disminución o

aumento) así como el estado hemodinamico si no tenemos
respuesta , se valorara carga de coloides o hemoderivados .
MANEJO DE HOSPITALIZACIÒN
 Grupo C Dengue Grave
• Si el Hto aumenta:

Comparado con el control inicial o permanece muy elevado (>50%),

administrar solución de coloide a 10-20 ml/kg/hr en ½ a 1 hr.
después de la dosis, reducir la infusión a 7-10 ml/kg/hr por 1-2
hr y luego volver a la solución de cristaloides .

• Si el Hto disminuye:

• En su caso <40% en niños y mujeres adultas, <45% en varones

adultos), esto indica datos de hemorragia y debe iniciarse transfusión
de sangre en paquete globular a 10 cc /kg/peso.

59
 MANEJO DE HEMODERIVADOS EN
DENGUE GRAVE

Pacientes con riesgo de sangrado mayor:

1.-Choque prolongado y refractario.

2.-Choque con hipotensión refractaria a manejo de líquidos ,

con daño renal, hepático y acidosis metabólica.

3.-Pacientes que reciben medicamento AINES ,

ESTEROIDES. y anticoagulantes.

4.- Pacientes con ulcera péptica en condiciones hemolíticas o

que halla tenido sangrado en los ultimos 6 meses.
 Manejo de Hemoderivados
Dengue Grave
RECOMENDACIONES PARA MANEJO DE PAQUETE GLOBULAR

1.- Hemoglobina menor de 7 gramos/dl. (disminución de 30% del hto)

con meta de llevarla de 7 a 9 gramos en adultos.en caso de dengue
el hto se valora desde 35%.

2.- La meta puede ser mayor en casos especiales como isquemia

miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, cardiopatía cianogena
acidosis láctica.

3.- No se recomienda esperar a un descenso de hto a mas del 30 %

como en el choque séptico ya que en choque por dengue presentan
hemoconcentración por fuga plasmática que reduce el valor de este
parámetro.

4.- Dosis recomendada es de 10 cc /kg/peso de paquete globular y se

valorara su repetición según el estado hemodinamico, el equilibrio
acido básico y las variaciones del hto.
 MANEJO DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOS.
EN PACIENTES CON CHOQUE POR DENGUE

En pacientes ya con shock séptico agregado a una situación de

Refractaria se consideran las siguientes recomendaciones.

1.-Recuento plaquetario menor de 5000 /mm3, independientemente de si

existe hemorragia.

2.- Recuento plaquetario de 5000 a 30000/mm3 si hay datos de riesgo

de sangrado.

3.- Necesidad de realizar procedimientos obstétricos, quirúrgicos o

invasivos aun cuando el recuento plaquetario sea mayor de
50000/mm3.

4.- Hemorragia activa no controlada.

5.- No se recomienda el uso de concentrados plaquetarios ni plasma fresco

congelado en los pacientes con dengue grave sin hemorragia o que
respondan al manejo de liquidos ya que se encuentra asociado con
sobrecarga de liquidos y edema pulmonar.
 Diagrama de Flujo N° 4 de reposición de líquidos en
pacientes con Dengue con signos de alarma

Tolera la vía oral no

si

Plan IV
3-5 cc/kg/1 hora

Mejoría

Iniciar con vida

suero oral
si no 10 ml/kg/2 horas

Mejoría
Alta, a las 24 si
hrs
No

2-3ml/kg/hr Valoración de
hematocrito
Elevación Disminución

Transfusión
Infusión de
sanguínea 10ml/
Cristaloides de 10 a 20 kg/hr baja de Hb
ml/kl peso por hora menor a 7 gramos

Mejoría

Cambiar a terapia con

cristaloides no
si
disminuyendo a 10, 6 y
3 ml/kg/hr 1-2 días

Manejo de
soporte
multiorganico
 Diagrama de Flujo N°5 Choque refractario por Dengue

1.-Colocar 2 vias perifericas y valorar

instalacion de cateter central, para PVC
2.- Inicio de Bolo 10 a 20 cc/kg/ 1 hora

Flujo grama de manejo de shock

si Mejoría no
Refractario por dengue
Soporte Multiorganico
1.- 10 cc/kg/2 horas
2.- 6 cc/kg/4 horas
3.- 2-3 cc/kg/hora
dosis mantenimiento
Valoración de
hematocrito

Elevación Disminución
Pasa a Hospitalizacion

Administración de Causas
Solución coloides o
Alta Plasma fresco
Hemorragia interna o Coagulopatia
externa por consumo

Paquete
Globular 10 cc/ Crioprecipitados
kg peso

Mejoría

si no

Soporte multiorganico
 Criterios de Alta

 Recuperación del shock despues de 48 horas

 No fiebre por 24 – 48 hr sin uso de antipireticos

 Mejoría del estado clínico (bienestar general).

 Recuperación de la cuenta plaquetaria en forma progresiva mas de 50 mil.

 Gasto urinario adecuado.> de .5 cc/kg/hora

 PAM > de 65 mm de Hg, PVC entre 12 y 14, sat. de O2 en vena cava sup. arriba de 70%, sin necesidad de aminas
vasoactivas.

 Desaparición de los signos clinicos de fuga plasmatica.

 Retorno de apetito.

 Compensación de estados de comorbilidad.

 Flujograma de
Manejo Clínico

GRUPO A GRUPO B GRUPO C

Dengue sin Dengue con Datos de insuficiencia

signos de signos circulatoria o
alarma de alarma shock por dengue.

URGENCIA
S

Manejo Unidad de
domiciliario HOSPITALIZACIÓN
cuidados
intensivos
ALTA
 DENGUE
El combate al dengue debe ser desde muchos campos
de batalla ,desde la promoción de la salud, vigilancia
epidemiológica, laboratorio clínico , control de
vectores y atención medica; juntos como equipo
multidiciplinario podremos lograr el objetivo al
combate del dengue y ser ejemplo hacia otros países.

Dr. Jacob C. Rosales Velázquez

jacobrosve@hotmail.com
Trabajo en equipo es la clave
MANEJO DE LIQUIDOS EN UCIA
Recomendaciones de manejo de líquidos en pacientes con
choque o cuando el HTO aumenta mas del 20% del valor basal
o para la edad del paciente.

1.-Administrar soluciones cristaloides(sol. Fisiológica o

Hartman) a dosis de 10 a 20 cc /kg/peso(adultos), en infusión
para 30 a 60 minutos.

2.- Si no hay mejoría considerar una segunda carga.

3.- De acuerdo al monitoreo del hematocrito(disminución o

aumento) así como el estado hemodinamico si no tenemos
respuesta , se valorara carga de coloides o hemoderivados .
 Pacientes: con
signos de alarma
o datos de

Evaluacion
Plan de
estado de
hidratacion Tolera
Urgencias hidratacion
líquidos o se inicia
solicitante de
solucion I.B
lab.

No mejoria
Aumento de
Mejora Respuesta de hidratacion
hemoconcentracio
n

Hospitalización UCI
presencia de Datos de
signos de insuficiencia
alarma circulatoria

Plan de Plan intensivo

hidratación de de
10cc/kg/peso hidratacion de
10/20-ccx hra

Mejora
3cc/kg/A dosis Evaluacion C/
Alta
de 4hrs
mantenimiento

Hospitalizaci
Evaluacion
on

NO mejoría

< HTO >HTO

valoración de evaluación
transfusión soluciones
sanguínea coloidales

NO mejoría
Mejoría choque
refractario
 MANEJO DE HEMODERIVADOS EN DENGUE
GRAVE

Pacientes con riesgo de sangrado mayor:

1.-Choque prolongado y refractario.

2.-Choque con hipotensión refractaria a manejo de líquidos ,

con daño renal, hepático y acidosis metabólica.

3.-Pacientes que reciben medicamento AINES ,

ESTEROIDES. y anticoagulantes.

4.- Pacientes con ulcera péptica en condiciones hemolíticas

oque hallan tenido STDA en los ultimos 6 meses.

5.- Pacientes con cualquier tipo de trauma incluyendo

inyecciones IM.
 Diagrama de Flujo No 1
Diagnóstico y tratamiento de Fiebre Indiferenciada

1er Nivel de Atención

Referencia hospital
Dengue Dengue con signos de alarma
Comorbilidad

2° Nivel
Urgencias
Triage

Observacion

UCI

Manejo domiciliario, Hospital

Dengue sin signos de alarma
 Grupo C
Datos de sangrado grave
Hemodinamia inestable MÁS uno de los
siguientes:
• Sangrado persistente y/o severo evidente,
independientemente del valor del hematocrito.
• Una disminución del hematocrito después de la
resucitación con liquidos.
• Shock Hipovolemico con hematocrito
bajo/normal antes de la resucitación con
liquidos
• El shock es refractario si yá se ha administrado
solución isotónica > 40 - 60 mL/kg
• Acidosis metabólica persistente 74
 Grupo C Dengue Grave
• Si el Hto aumenta comparado con el control inicial
o permanece muy elevado (>50%), administrar
solución de coloide a 10-20 ml/kg/hr en ½ a 1 hr.
•
– Después de la dosis, reducir la infusión a 7-10
ml/kg/hr por 1-2 hr, luego volver a la solución de
cristaloides y
– Reducir la velocidad de infusión cuando la
condición del paciente mejore.
• Si el Hto disminuye (<40% en niños y mujeres
adultas, <45% en varones adultos), esto indica
sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre
en paquete globular a 10 cc /kg/peso. 76
 Fase de Convalecencia

Fase de reabsorción gradual de líquidos del espacio

extravascular.

 Presencia de apetito.
 Mejoran los indicadores hemodinámicas.
 El hematocrito se estabiliza o disminuye por efecto de
la reabsorción de líquidos.
 El recuento de GB comienza a aumentar.
 Las plaquetas aumentan en forma progresiva.

77
 Diagnóstico presuntivo

 Vive o ha viajado a un área endémica de dengue

 Fiebre y 2 de los siguientes criterios:
– Anorexia y nauseas
– Rash
– Mialgias y artralgias
– Signos de alarma
– Test del Torniquete positivo
– Leucopenia

78
 Laboratorio

• Solicitud de BH en la primera visita.

• Ver si hay datos de leucopenia.
• Datos de hemoconcentración de hto y relación
hto/hg > de 3.5
• Plaquetas si existe disminución < 100 mil.
• Toma de PFH datos de hipoalbuminemia y
aumento de transaminasas sobre todo ALA.
 Grupo A
Tratamiento domiciliario
Contraindicaciones: cancelado

1.- Evitar analgesicos que contengan, Salicilatos , AINES

y Metimazol.

2.- Evitar uso de esteroides, vitamina K e

inmunoglobulinas ni antibioticos.

3.- Evitar efectuar venopunciones inecesarias, asi como la

vía IM.
Señales de alerta para el
choque del dengue Señalesde
Señales dealarma:
alarma:
Dolorabdominal
•• Dolor abdominal
intensoyy
intenso
Cuatro
Cuatrocriterios
criteriospara
paraelelDH:
DH: mantenido
mantenido
•• Fiebre
Fiebre Vómitospersistentes
•• Vómitos persistentes
•• Manifestaciones
Manifestaciones Cambioabrupto
•• Cambio abruptode de
hemorrágicas
hemorrágicas fiebre
fiebre
•• Excesiva
Excesivapermeabilidad
permeabilidad aahipotermia
hipotermia
capilar
capilar Cambioen
•• Cambio enelelnivel
nivelde
de
•• 100.000/mm
100.000/mm3plaquetas
3
plaquetas conciencia(agitación
conciencia (agitaciónoo
somnolencia)
somnolencia)
Señales
Señalesiniciales
inicialesde
dealerta:
alerta:
•• Desaparición
Desaparicióndedelala Cuándolos
Cuándo lospacientes
pacientes
fiebre
fiebre desarrollanSCD:
desarrollan SCD:
•• Disminución
Disminucióndel
delnúmero
número •• 33aa66días
díasdespués
después
de
de delala
de
plaquetas
plaquetas apariciónde
aparición delos
los
•• Aumento
Aumentode dehematócrito
hematócrito síntomas
síntomas
 Grupo C

Si el paciente sigue inestable y el Hto disminuye,

comparado con control inicial (<40% en niños y
mujeres adultas, <45% en varones adultos),
– Esto indica sangrado y la necesidad de
transfundir sangre. Solicitar paquete globular a
dosis de 10 cc por kg/peso
• Bolos adicionales de cristaloides o coloides
pueden ser necesarios en las siguientes 24-
48hr
82
 GRUPO C
Algoritmo para manejo de liquidos del shock por dengue
Shock refractario con hipotensión sostenida
Resuscitación con liquidos con 20 ml/kg en 15 min, SF o Ringer o
coloide. Obtener un HTO antes de la resucitación con liquidos

Si No
Mejoría

Cristaloide/ coloide 10 ml/kg/hr por 1 hr Revisar 1º HTO

Luego continuar con cristaloide 5-7

ml/kg/hr por 1- 2 hr HTO  o HTO 
Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr elevado
Reducir a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr
Si el paciente continúa mejorando, puede Considerar sangrado
reducirse aún más el aporte de fluidos Administrar 2º bolo de
sol.coloide.
oculto o evidente,
10 - 20 ml/kg/ hr por 1/2 a 1 h significativo
Monitorear el HTO cada 6 – 8 hr Iniciar transfusión con
Si el paciente no está estable actuar según paquete globular
el nivel del HTO:
SI No
Si el HTO aumenta, considerar bolos de Mejoría
liquidos o aumentar la administración de
liquidos; Repetir 2º HTO
Si el HTO disminuye, considerar
transfusión con paquete globular
HTO  o HTO 
Pasar a las 48 hr elevado

Administrar 3º bolo de sol.

coloide (coloide)
10 - 20 ml/kg en 1 hr

Si No
Mejoría
Repetir 3º HTO
 Grupo C: Tratamiento de emergencia
Shock compensado
2. Si los signos vitales están aún inestables (el
shock persiste), controlar el Hto después del
primer bolo:
• Si el Hto aumenta o está aún alto (>50%),
– Repetir un segundo bolo de solución cristaloide a 10-20
ml/kg/hr por 1 hr.
– Después del segundo bolo, si hay mejoría, entonces
reducir la infusión a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr, y luego
continuar la reducción según el estado clínico
• Pueden ser necesarios más bolos de cristaloides
o coloides en las siguientes 24 a 48 hr
84
 Grupo A
Evaluación Clínica
• Los pacientes deben ser evaluados diariamente con
una biometría hemática hasta que salga del período
crítico.

Que debe monitorearse?

– Progresión de la enfermedad.
• Defervescencia.
• Aumento del Hto con caída rápida de glóbulos
blancos y plaquetas.
– Aparición de signos de alarma.

85
 Grupo B
Controlar a los pacientes con signos de alarma
hasta que termine el periodo de riesgo.

Monitorear:
• Signos vitales 4 hr hasta que este fuera de
fase critica.
• Diuresis (cada 4-6 h)
• Hematocrito (antes y después del reemplazo
de liquidos, luego cada 6-12 hr)
• Vigilancia de la glicemia
• Funciones de otros órganos segun evolución
clínica
86
 Seguimiento del paciente
 Pacientes tratados en el hogar
Instrucciones con respecto a las señales de alarma.
Seguimiento cada 24 horas
 Pacientes con manifestaciones de sangrado
Series de hematocritos y plaquetas por lo menos uno
diariamente hasta que la temperatura sea normal durante 1
a 2 días
 Todos los pacientes
Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días
después del inicio de síntomas, se necesita una muestra
convaleciente entre los días 6 y 30
 Grupo C
Algoritmo para manejo del shock compensado
Shock compensado (Presión sistólica estable pero
con signos de perfusión reducida)
Resucitación con SF o Ringer 5-10 ml/kg/hr en 1 hora

Si No mejoría
Mejoría

Controlar Hto
Cristaloides IV 5-7 ml/kg/hr por 1- 2 hr
Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr
Reducir a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr
HTO  o HTO
Si el paciente continúa mejorando, puede elevado
reducirse aún más el aporte de liquidos.

Monitorear HTO cada 6 – 8 hr. Administrar 2º bolo Considerar sangrado

de liquidos evidente u oculto
Si el paciente no está estable, actuar de 10 - 20 ml/kg/ hr por 1 significativo
acuerdo al HTO: hr Iniciar transfusión con
Si el HTO aumenta, considerar bolos de paquete globular
liquidos o aumentar la administración de
liquidos;
Mejoría
Si el HTO disminuye, considerar
transfusión de paquete globular Si No mejoría
Parar a las 48 hr.
Si el paciente mejora,
reducir a 5-7 ml/kg/hr
por 1-2 hr
Continúe reduciendo
 Diagrama de Flujo No 1
Diagnóstico y tratamiento de Fiebre Indiferenciada

1er Nivel de Atención

Referencia hospital
Dengue Dengue con signos de alarma
Comorbilidad

2° Nivel
Urgencias
Triage

Observacion

UCI

Manejo domiciliario, Hospital

Dengue sin signos de alarma
 DATOS DE
SIGNOS DE ALARMA COMORBILIDAD
LABORATORIO

Datos de deshidratación Plaquetopenia < 100,000 Trastornos hemorrágicos

Intolerancia a vía oral Leucopenia (linfocitosis) Hipertensión Arterial

Vómito incoercible Leucocitosis Insuficiencia cardiaca

(mayor de 6)
Hematuria EPOC y Asma Bronquial
Hemorragias activas
Anemia Diabetes Mellitus
Dolor abdominal intenso
Datos que orienten a Insuficiencia Renal Crónica
Alteraciones neurológicas hemoconcentración
(relación hematocrito – Enfermedad ulceropéptica
Insuficiencia respiratoria hemoglobina arriba de 3.5)
Estados de Inmunosupresión
Mareos con cambios posturales Pruebas funcionales hepáticas
alteradas. Cirrosis Hepática
Disminución de la TA sistólica (Hipoalbuminemia y aumento
(menor de 90 mmhg) de transaminasas) También asociado con:
Embarazos
Prueba de torniquete positivo Extremos de la vida
Aislamiento social
Obesidad Mórbida
 Diagrama de Flujo No 3
Dengue Grave

Dengue grave

Diagnóstico

Clinico Laboratorio y Auxiliar

Diagnostico

1.- Choque 1.- Hematocrito con hemoconcentración

2.- Trastornos de coagulación, 2.- Trombocitopenia
3.- Daño viceral Serologia 3.- Pruebas Funcionales Hepáticas
NS1 alteradas
IgG 4.- Aumento de azoados
IgM 5.- Alteración de factores de coagulación
PCR-RT 6.- Rx de torax, busqueda de derrame
pleural
7.- Ultrasonido abdominal con edema de
pared vesicular
8.- Ecocardiograma, busqueda de datos
de derrame pericardico
 Diagrama de Flujo N° 4 de reposición de líquidos en
pacientes con Dengue con signos de alarma

Tolera la vía oral no

si

Plan IV
3-5 cc/kg/1 hora

Mejoria

Iniciar con vida

suero oral

si no 10 ml/kg/2 horas

Mejoria
si
Alta, a las 24 hrs
No

2-3ml/kg/hr Valoración de
hematocrito
Elevación Disminución

Transfusión
Infusión de Cristaloides
sanguínea 10ml/
de 10 a 20 ml/kl peso por
kg/hr baja de Hb
hora
menor a 7 gramos

Mejoria

Cambiar a terapia con

cristaloides disminuyendo no
si
a 10, 6 y 3 ml/kg/hr 1-2
días

Manejo de soporte
multiorganico