CASO CLÍNICO 11 DE

SEPTIEMBRE
ALEJANDRO MORALES RESTREPO
RESIDENTE GERIATRÍA 3 AÑO
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA – HOSPITAL
UNIVERSITARIO SAN IGNACIO
 DATOS GENERALES
• Segunda causa de muerte en el mundo (2015-2020).
• Casi 1 de cada 6 defunciones son debidas a esto.
• Cerca del 70% de las muertes por cáncer, en países de ingresos medios y bajos.
• Sólo el 30% reciben tratamiento.
• USA: 52% de los tumores afectan a mayores de 65 años.
• Hasta el 8% aparecen en mayores de 85 años.
• España 2020: 246.713 casos nuevos (60% en mayores de 65 años).
• Mayor riesgo hospitalización, reconsulta y readmisión.

Rev. Salud Pública. 22(3): 1-9, 2020

MORTALIDAD
INCIDENTE
 CÁNCER

En mayores de 65 años.

72,5% de vejiga
67,5% de pulmón
66,5% de páncreas
61,2% gástricos
59,2% de colon
56,9% de próstata
 FACTORES DE RIESGO CONOCIDOS

• Edad  la mayoría ocurre en mayores de 65 años.

• Tabaquismo  prevenible: pulmón, laringe, boca, esófago, vejiga, estómago,
páncreas, LMA, entre otros.
• Radiación UV: envejecimiento prematuro de la piel.
• Agentes químicos: asbesto, benceno, cadmio, níquel y bencidina.
• Agentes biológicos: VPH, hepatitis B y C; VIH (sarcoma Kaposi), HTLV-1 (linfoma,
leucemia), VEB (Linfoma), helicobacter pylori (estómago, linfoma).

**** Epigénetica  origen multifactorial ****

Rev. Salud Pública. 22(3): 1-9, 2020

 CASOS
CLÍNICOS
 DATOS DE IDENTIFICACIÓN
MARÍA JUAN

• Edad:  73 años • Edad:  87 años

• Ocupación actual: hogar • Ocupación actual: cesante, tiene pensión
• Ocupación previa: servicios generales.  • Ocupación previa: Técnico en
• Escolaridad: primaria incompleta ascensores
• Natural: Guachetá, Cundinamarca • Escolaridad: estudio técnico
• Procedente: Bogotá • Natural: Tibaná, Boyacá
• Asiste con la hermana • Procedente: Bogotá
• Fecha de ingreso INC: 02/08/2020  • Asiste con un hijo
• Calidad de la información: regular  • Calidad de la información: buena
 MARÍA JUAN
Motivo de consulta: “no quiere comer nada” Motivo de consulta: “está amarillo y sale pus por el catéter”
Enfermedad actual:  Enfermedad actual:
•Antecedente de Ca de mama derecha estadio IV con • Antecedente de adenoCa gástrico antral en estadio Ib
compromiso metastásico óseo y pulmonar. Traída en (pT2NxM0), progresión ganglionar retroperitoneal y
traslado primario, por cuadro clínico de 3 días de evolución hallazgo incidental de masa en páncreas. Hace una
de hiporexia, astenia, adinamia; desde el día de hoy con semana síndrome biliar obstructivo 2rio, requirió
somnolencia y poca interacción con los demás familiares.  derivación transparietohepática.
Revisión por sistemas (información regular). • 3 días de pus por la derivación, con disfunción de la
Baja ingesta de alimentos.  misma. 1 día con ictericia generalizada, orina colúrica,
Pérdida no cuantificada de peso en los últimos 6 meses.  acolia, sin dolor abdominal. Ha presentado escalofríos, no
fiebre.
Disfagia: dificultad para la ingesta de sólidos, tolera
adecuadamente líquidos.  Revisión por sistemas:
No contacto con pacientes confirmados para covid 19.  • No pérdida de peso.
No ha presentado disnea. No fiebre. • CF I-II/IV sin deterioro, no palpitaciones. Sin síntomas
Presentó una caída hace 8 meses durante las respiratorios.
transferencias, sin aparentes fracturas.  • Deposiciones interdiarias, normales. Urinario 4x1.
• No ha presentado caídas en el último año.
• No hay síntomas de disfagia.
 MARÍA JUAN
Antecedentes personales:
Situación basal:
Antecedentes personales: Situación basal:
Funcional: • Patológicos:
Funcional: Barthel:EPOC;
Previo:Hipoacusia
100/100 derecha,
• Patológicos:
08/2019 Barthel: 90/100 (accidente miccional,
enfermedad  Actual:
hipotiroidismo
85/100 (Necesita ayuda para subir y
supervisión para escalones). 
oncológica
Enero 2020: 30/100 ya
(comedescrita.
solo, continencia fecal y • bajar escaleras, deambulación
 Farmacológicos: levotiroxina y100mcg/día, B.
transferencias)
ipratropio 2 puff c/12h, Beclometasona 2 puff
urinaria conservadas).
• Farmacológicos: hidromorfona  Lawton:
cada 12 10-0-1-3
horas. (no sale solo, no cocina no
08/2020: Barthel: 5/100; Lawton&Brody: 0/8. MNA:
5/14; Nutriscore: 6 . hace trabajo livianos ni pesados)
2,5mg VO c/4h, pregabalina  • FRAIL:
Quirúrgicos: RTUP
2/5 (siente y gastrectomía
cansancio subtotal
permanente, no
Mental: QSMF: 12/45  (quejas de memoria
75mg día.
ocasionales sin cambios). 
75% Bilrroth
camina 2 (hospitalización).
una manzana completa)
Social:  Mental: CAM 0/4;
• Alérgicos: No MMSE:
alergias29/30 (falla 1 punto en
medicamentosas.
• Tóxico-alérgicos:
Es noenrefiere.
soltera, no tiene hijos, laboraba servicios evocación)
Tóxicos: hasta hace 15 años, 10 cigarrillos
generales. Cotizó para pensión y fue remunerada con Nutricional:
día por 40MNA
años.7/14
IPA 20
• Quirúrgicos:
un dinero. Ingreso actual:histerectomía.
subsidio estatal de 125 mil
Social: Vive en casa propia, con esposa y 2
mensuales.  • Familiares: hermano con Ca gástrico a los 62
Familiares: desconocidos
Actualmente se encuentra en albergue de Comunidad
hijos, recibe pensión. Cuentas con todos los
años.
servicios públicos básicos.
de Nazareth. 
 MARÍA JUAN
• Conglomerado ganglionar
Paciente regular axilar derecho
estado general, #3 (la de
somnolienta
•• Paciente en aceptable
Abdomen: blando, estado general,
distendido, no
mayor tamaño 4x3cm,
pero alertable, signosduras, dolorosas), lesión
vitales: Tensión arterial:
ulcerada de 5 cms
100/55mmHg  en mama
Frecuencia derecha60lpm 
cardiaca: en hidratado,
dolorosoafebril, ictericia generalizada.
a la palpación, defecto de Enpared
el
momento con signos vitales: Tensión arterial:
cuadrante
Frecuenciasuperior externo,
respiratoria: sin signos
21rpm  de
Temperatura: 36,1 en mesogastrio, no encarcelamiento,
infección.
grados  So2: 90% al ambiente. 130/82mmHg  Frecuencia cardiaca: 76lpm 
secreción escasa por derivación biliar, no
Frecuencia respiratoria: 17rpm  Temperatura:
• Conjuntivas hipocrómicas, escleras anictéricas, signos de So2:
irritación peritoneal.
Abdomen doloroso a la palpación en hipogastrio, 36,4 grados  93% al ambiente.
mucosa oral seca, lesiones blancas en lengua
sin signos de irritación peritoneal, peristaltismo • Conjuntivas normocrómicas, mucosa oral
ulceradas, cuello móvil sin masas. Tórax simétrico,
presente. Extremidades hipotróficas, sin edemas, • húmeda,
Extremidades: no edema,
escleras ictéricas, adecuado
cuello móvil, no
Rs cardiacos sin soplos, campos pulmonares con
perfusión distal 4 segundos. llenado capilar, movilidad articular
ruidos disminuidos en ambas bases sin otros masas ni megalias, no ingurgitación yugular.
agregados. conservada.
• No signos de dificultad respiratoria. Ruidos
Neurológico: somnolienta, pero alertable,
desorientada, sin otros signos de focalización cardiacos rítmicos, sin soplos, ruidos
aguda. • respiratorios
Neurológico: alerta, orientado
conservados, en las 3
sin agregados.
Piel: lesión por presión en región glútea derecha esferas, sin signos de focalización
de 2cms con esfascelación, sin signos de aguda.
sobreinfección. 
¿APROXIMACI Diagnóstico Diagnóstico
más probable funcional
ÓN
DIAGNÓSTICA
Diagnóstico Diagnóstico
? mental social
 MANEJO INICIAL

APROXIMACI
¿ESTUDIOS PARACLÍNICOS?
ÓN
TERAPÉUTIC
A ¿INTERCONSULTAS?

• ¿Cuáles?
• ¿Objetivos?
 Aumento de # de geriatras no coincide con la
transición demográfica.

Los ancianos están subrepresentados en los estudios

de terapias oncológicas.

¿ONCOGERIATR Algunos requieren QT, cirugías, radioterapia o una

combinación de estas.
ÍA? Estado funcional y de salud heterogéneo en esta
población.

Aproximación multidimensional:
• Toma de decisiones.
• Establecer pronósticos.
• Identificar y priorizar problemas y necesidades.
Rev. Salud Pública. 22(3): 1-9, 2020
Rev. Salud Pública. 22(3): 1-9, 2020
M.J. Molina-Garrido et al. / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2019;54(1):27–33
 VGI Y DECISIÓN DE TRATAMIENTO

• VGI permite hasta en el 50% de los casos, Capacidad para predecir deterioro funcional:
modificar el planteamiento terapéutico • Toxicidades más temidas  deterioro
inicial. funcional  dependencia funcional.
• VGI más información vs situación basal
por ECOG.
• Situación basal, estado nutricional,
• A pesar de ECOG <2: polifarmacia y estado de ánimo.
• Comorbilidades 13%, deterioro • Evaluar siempre estos dominios.
cognitivo 30%, dependencia ABVD
9,3%, dependencia AIVD37,7%. • Intervención temprana.

M.J. Molina-Garrido et al. / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2019;54(1):27–33

Cáncer y envejecimiento, en Tratado de medicina geriátrica. Pedro Abizanda. Elsevier. 2015.
 VGI Y CÁNCER
Capacidad para predecir toxicidad a la QT:
• Índices de predicción: tipo de tumor, tipo de QT, datos analíticos y datos de VGI).
• Identificar pacientes ancianos a los que con el tratamiento, se pueden causar daños severos.
• Otros estudios: deterioro funcional, depresión, deterioro cognitivo y comorbilidad.

Hurria et al  Cancer and Aging Research Extermann et al  Chemoterapy Risk

Group CARG Assessment Sacle for High.Age Patients
Score CRASH
• Déficit auditivo, caídas en los últimos 6
meses, necesidad de ayuda para la • AIVD, estado nutricional y situación
medicación, limitación para caminar una cognitiva.
manzana o baja actividad social.
• Predictores de toxicidad severa a la
• Asociación con toxicidad severa de la QT. quimioterapia.

M.J. Molina-Garrido et al. / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2019;54(1):27–33

Cancer Biol Med 2015;12:261-274.
Cancer Biol Med 2015;12:261-274.
 Estado nutricional,
funcionalidad,
cognición, • Fatiga: poco estudiado pero asociado con
comorbilidad, estado supervivencia.
de ánimo, polifarmacia

CAPACIDA y situación social.

D PARA Índice pronóstico • Bajo riesgo de mortalidad al año 2,1%.

PREDECIR Onco-
Multidimensional
• Riesgo intermedio de mortalidad al año 17,7%.
• Alto riesgo, mortalidad al año >80%.
MORTALID Prognostic index. • El uso de quimioterapia no estaría recomendado.

AD
Normograma de
predicción de • Estado de ánimo y alto riesgo de desnutrición.
supervivencia: • No VGI: edad, hipoalbuminemia y estado tumoral
avanzado.

M.J. Molina-Garrido et al. / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2019;54(1):27–33

 CAPACIDAD PARA CLASIFICAR EN
GRUPOS
Según el grupo  se plantea un tratamiento específico.
Primera aproximación  Balducci y Extermann (dominios).
• Situación funcional (ABVD y AIVD).
• Presencia de comorbilidad severa.
• Existencia de síndromes geriátricos.

Evidencia:
• Ensayo multicéntrico fase II, cáncer de pulmón avanzado.
• Clasificación Balducci vs decisión basada en edad y ECOG.
• Reducción en: toxicidad global 7,8% (p 0,0015); trombocitopenia severa
grado 3-4 4,2% (p 0,04) e interrupción QT por toxicidad (p 0,007).
• Complementar valoración: cognitiva (MMSE) y estado de ánimo ( GDS).
M.J. Molina-Garrido et al. / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2019;54(1):27–33
 Clases latentes de Ferrar et al (método estadístico)

• 4 grupos.
• Asociado: riesgo mortalidad anual, riesgo de hx no prevista
a los 6 meses, riesgo de recibir tratamiento paliativo
OTRAS planificado.
• “Fit”, malnutrido, alteración cognitiva y del ánimo
CLASIFICACIO (vulnerables) y expectativa de vida reducida (frágiles).
NES • No hay datos sobre correlación entre toxicidad y los
grupos.

Según “fragilidad”:

• Acúmulo de déficits – índice DAFI (51 variables,46 de VGI).

• Frágiles  > riesgo de hospitalización, de toxicidad severa y
de suspender la terapia.
M.J. Molina-Garrido et al. / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2019;54(1):27–33
 OTRAS CLASIFICACIONES
• Sociedad Internacional de Oncología Geriátrica
• Pacientes con Ca de próstata.
• Basado en: situación funcional (ABVD, AIVD), estado cognitivo (MMSE), estado nutricional, comorbilidad.
• 2014: cribado con G-8 para definir que pacientes requieren VGI.
• 2018: no G8, sino ABVD, comorbilidad y síndromes geriátricos.

FIT VULNERABLES FRAIL TOO SICK

• Sin comorbilidad • Comorbilidad no controlada. • 2 o más comorbilidades no • Encamados
severa. • Dependencia en al menos 1 controladas. • Comorbilidades
• Independiente AIVD. • Dependencia al menos 1 severas
funcional. • Riesgo de malnutrición. AIVD. • Deterioro cognitivo
• Sin malnutrición. • Posibilidad de revertir • Malnutrición severa. • Enfermedad terminal.
déficits.

• Tratamiento igual que • Despuiés de haber revertido • Tras intervención geriátrica, • Tratamiento paliativo.
a paciente joven. el déficit, tratamiento tratamiento
convencional. adaptado/normal**(2014-
17).

M.J. Molina-Garrido et al. / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2019;54(1):27–33

 ¿CÓMO LO CLASIFICARÍA?

EN
NUESTRO ¿CUÁL SERÍA EL PLAN DE MANEJO
S ONCOLÓGICO?
PACIENTE
S ¿QUÉ FACTORES CREE QUE
IMPACTAN EN EL PRONÓSTICO Y LA
EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES?
 • Alrededor del 69,8% de personas con
cáncer, sobreviven a los 5 años.
• Calidad de vida.
• Independencia para autocuidado.
FRAGILID • Impacta en supervivencia, funcionalidad a
largo plazo calidad de vida.
AD EN • “Estado de reserva fisiológica reducida”.
CÁNCER • Desenlaces adversos (caídas,
discapacidad, hospitalización, muerte).
• En personas con cáncer.
• Personas que recibieron tratamiento.
Translational Research 2020; 221:6582)
• En sobrevivientes (42% al 43%).
 • Fragilidad en sobrevivientes al cáncer: 7,9%
hasta 59% (mayor edad).
• Radioterapia en SNC, abdomen, pelvis.
• Trasplante de MO.
• Deprivación hormonal.
• Tabaquismo, obesidad y sedentarismo.

Translational Research 2020; 221:6582)

 FRAGILIDAD AL MOMENTO DEL
DIAGNÓSTICO
VGI en cáncer de mama y
colorrectal, 125 personas,
seguimiento a 5 años. Fragilidad y Ronning et al: EORTC_QLQC30
prefragilidad (FRAIL) se asoció
con: • 68 personas, Ca colorrectal
• 2,5 veces mayor riesgo de que iban a cirugía.
hospitalización. • Menor calidad de vida en
• 1,9 veces mayor riesgo de Mandelblatt: fragilidad y cognición pacientes con fragilidad vs
ingreso a unidad de cuidado (cohortes, N:344 y N:1280). no fragilidad, 3 y 18 meses
crónico. POP.
• Mujeres, CA de mama no
metastásico.
• Disminución de la cognición vs
estado basal (MMSE).
• Auto-reporte de declinación
cognitiva. 24 meses y 7 años.

Translational Research 2020; 221:6582)

Translational Research 2020; 221:6582)
Cellular senescence: from physiology to pathology. Nature. JULY 2014 | VOLUME 15
Translational Research 2020; 221:6582)
 • Hospitalización  riesgo deterioro funcional.
• Mayor tasa de complicaciones y mortalidad.
• Aumento en los costos para el sistema de salud.
PREDICTORES • Impacto en calidad de vida.
REINGRESO • Datos limitados en pacientes con cáncer.
EN • En no cáncer  número de comorbilidades,
ONCOGERIAT polifarmacia y medicamentos específicos
(anticonvulsivantes, opioides, benzos y
RÍA esteroides).
• Pacientes jóvenes con cáncer  polifarmacia,
hemoglobina y sodio alterados, enfermedad
hepática.

P. Burhenn et al. / Journal of Geriatric Oncology xxx (2020) xxx.

 FACTORES DE READMISIÓN
• 368 participantes, 184 casos y 184 controles.
• Iguales características de edad y sexo.
• 58% mujeres, edad promedio de 71 años (65 – 89 años).
• No diferencia entre grupos en:
• Estado civil, ocupación, personas con las que convive, IMC.
• Tipo de cáncer, motivo de hospitalización inicial (infección 21,7%),
• Tratamiento oncológico.
• Tiempo de estancia, estado funcional, riesgo de caídas (Morse Fall Scale).
• Número de comorbilidades, número de medicamentos y nivel de dolor.

P. Burhenn et al. / Journal of Geriatric Oncology xxx (2020) xxx.

 • Predictores para
intervención dirigida.

• Evaluar siempre
necesidad de estos
paraclínicos.

• No se midieron variables
como:
• Fragilidad.
• Compromiso cognitivo.
• Ansiedad o depression.

P. Burhenn et al. / Journal of Geriatric Oncology xxx (2020) xxx.

 2020 – SOCIEDAD AMERICANA DE ONCOLOGÍA
CLÍNICA

Journal of Geriatric Oncology xxx (2020) xxx

¿Y ENTONCES?
 PREMISAS

LOS GERIATRAS NO LOS ONCÓLOGOS NO TIENEN

TENEMOS CONOCIMIENTO EL ENTRAMIENTO PARA
SOBRE FORMULAR REALIZAR VGI.
QUIMIOTERAPIA.
 PROPUESTA
CRITERIO SEGÚN VGI ONCOLOGÍA
GERIATRÍA

TRABAJO
FISIATRÍA
TRABAJO EN EQUIPO SOCIAL

HEMATOLOGÍA

FORMACIÓN EN
ONCO GERIATRÍA TERAPIA FONOAUDIOLO
OCUPACIONAL GÍA
CUIDADOS
PALIATIVOS
POLÍTICAS PÚBLICAS
TERAPIA FÍSICA NUTRICIÓN
GRACIAS