Micosis sistémicas

16. Coccidioidomicosis
Micología Médica
 INTRODUCCIÓN A LA HISTORIA
• En 1892, Alejandro Posadas, estudiante de
medicina que trabajaba en el laboratorio
del patólogo Robert Wernicke,
• describió el primer caso en Argentina con el
diagnóstico de psorospermia, una variedad
de micosis fungoides (fi g. 1-7, cap. 1).
• Observaron un parásito que consideraron
un protozoario del género Coccidia.
• La cabeza de este paciente, un soldado de
las pampas de nombre Domingo Escurra,
fue descubierta en 1948 por Flavio Niño, y
ahora se conserva en el museo de anatomía
Cabeza de Domingo Escurra, primer paciente
patológica de la Escuela de Medicina de con coccidioidomicosis, estudiado por alejandro
Buenos Aires (fi g. 16-1). Posadas en Argentina.
• En 1896, Rixford y Gilchrist, en California,
estudiaron el primer caso en Estados Unidos
en un inmigrante portugués de las Azores.
• Observaron el microorganismo en el estudio
histopatológico y, por sugerencia del
parasitólogo Stiles, lo consideraron un
protozoario del género Sporozoa y lo
denominaron Coccidioides immitis;
• Obtuvieron el moho en el cultivo, pero
creyeron que se trataba de un hongo
contaminante.
• En 1900, Ophüls y Moffitt
identificaron como hongo al
microorganismo patógeno y
conocieron su dimorfismo
parasitario;
• También identificaron a las vías
respiratorias como la principal
ruta de acceso al organismo.
• En México, el primer caso fue
presentado en 1932 por Cicero y Perrin
en la Academia Nacional de Medicina;
• se trataba de un paciente mexicano
radicado en Auckland y diagnosticado
por Templeton en 1930.
• En 1945, González Ochoa y García,
mediante aplicación de
intradermorreacciones, definieron zonas
endémicas en Sonora y Baja California.
• En 1946, Latapí y González Chávez
comunicaron el segundo caso en un
bracero de Michoacán que presentó
lesiones pulmonares y cutáneas en el
valle de San Joaquín.
 Sinonimia
• Granuloma coccidioidal,
• fiebre del valle de San
Joaquín,
• enfermedad de California,
• enfermedad de Posadas y
Wernicke.
Definición

• Micosis sistémica que se adquiere por inhalación,

• afecta los pulmones y puede ser asintomática, benigna, grave o
letal.
• Las formas diseminadas quizás afecten meninges, huesos,
articulaciones, piel y tejido celular subcutáneo.
• Es causada por el hongo dimorfo Coccidioides immitis en
California y por C. posdasii fuera de esta área.
• El microorganismo actúa como agente patógeno primario en
individuos sanos y como oportunista en inmunodeficientes.
• En las presentaciones moderadas, la recuperación deja
inmunidad a la reinfección.
 Datos epidemiologicos

• Es la micosis de origen respiratorio más

frecuente y grave.
• Se calculan de 45 000 a 100 000 casos por
año, de los cuales 50% se diagnostica en
Estados Unidos.
• Se presenta en cualquier sexo o edad; las
formas más graves predominan en grupos
étnicos afroamericanos, filipinos y
mexicanos que viven en Estados Unidos.
• Presenta una distribución geográfica en el
continente americano restringida a zonas
de clima árido o semiárido, con alto
contenido en sales, pH alcalino y con
vegetación escasa de tipo espinoso.
Etiopatogenia • El hongo es difícil de clasificar, y
es dimorfo imperfecto,
Coccidioides immitis (Rixford y
Gilchrist, 1896) (Coccidioides =
que se parece a coccidias; immitis
= grave).
• En su modalidad parasitaria,
constituye una esférula con
endosporas,
• y en la forma saprofítica, un
moho de micelio tabicado (fig.
16-3) que produce artroconidios
tálicos que alternan con células
degeneradas y vacías o
disyuntoras
• Es el más virulento de los hongos
que ocasionan micosis en seres
humanos;
• constituye un agente patógeno
primario que se adquiere por
inhalación de las artrosporas que
se encuentran en el suelo o en
cultivos de laboratorio;
• las hifas se fragmentan en cadenas
de artroconidios que pueden
dispersarse en el aire y son
potencialmente infecciosas
después de tres días de
crecimiento.
• No es necesaria una exposición
prolongada.
• En los tejidos, se desarrollan las
esférulas que se llenan de
endosporas
• y el proceso de liberación de
éstas puede vincularse con
proteasas, glucosidasa
(glucanasa) y quitinasa, que son
antígenos vinculados con la
inducción de anticuerpos.
• No se transmite de una persona a otra porque no se adquiere de las
esférulas presentes en expectoración o exudados.

• En 60% de los afectados, no ocurren síntomas y hay recuperación

espontánea con inmunidad específica a la reinfección.

• En 40%, se presentan síntomas y, en 40% de estas infecciones, la

recuperación es completa, sin embargo, 10% queda con un nódulo
residual o una cavidad.

• La primoinfección cutánea es excepcional.

• Involucran mecanismos tóxicos, • 1_mediación de complemento,
enzimáticos e inmunitarios.
• Estos últimos incluyen:
• 2_hipersensibilidad y citocinas.
• La interacción del hongo y el
huésped involucra:
• a_la inmunidad innata,
• b_la inmunidad celular
• c_y la inducción de protección por
una respuesta de linfocitos T y
producción de linfocinas.
 Asintomática (60%) Clasificación de la
Coccidioidomicosis
Pulmonar

Leve
Sintomática (40%) Moderada Secundaria
Grave
Primaria

Pulmonar Diseminada
Cutánea
(excepcional) Crónica benigna Meníngea
Progresiva (0.5%) Cutánea crónica
Generalizada
Cuadro clínico
• La incubación es de una a cuatro
semanas, 60% de los casos es
asintomático.
• Las manifestaciones de la
presentación primaria pulmonar
sintomática son muy variadas y la
intensidad quizá sea leve,
moderada o grave.
• Se manifiesta por neumonía
(44%) y puede haber afección
miliar (19%).
• Las modalidades secundarias pueden aparecer por diseminación local
y generar cavitación o coccidioidoma (19%); en un porcentaje
mínimo, la forma pulmonar es progresiva.

• Las presentaciones diseminadas se deben a exposición masiva y un

terreno favorecedor; en 25%, afectan meninges y puede haber
meningitis, meningoencefalitis o meningomielitis con extensa
destrucción del parénquima cerebral;

• hay síntomas neurológicos y psiquiátricos, y pueden complicarse con

hidrocefalia, cuadriplejía o paraplejía; las formas diseminadas tienen
una mortalidad de 50%, especialmente en diabéticos e infectados con
VIH.
 Estudio Micológico
• El examen directo en esputo, exudado o
líquido de lavado gástrico requiere
yodopovidona (Lugol) o hidróxido de
potasio.
• Se observan esférulas de 10 a 80 micras con
pared doble y refráctil, y endosporas de 2 a
5 micras (fi g. 16-9).
• Se puede montar la preparación en una
laminilla con solución salina y sellada con
esmalte de uñas, se deja en cámara
húmeda a temperatura ambiente por dos a
tres días, observándose entonces la
producción de hifas a partir de la esférula.
Las esférulas pueden teñirse con PAS,
tinción de Gomori-Grocott o Papanicolaou.
• El cultivo no se recomienda por
peligroso; sólo debe realizarse con
muchas precauciones en laboratorios
especializados de seguridad nivel 3.
• El hongo crece en medio de
Sabouraud con antibióticos o sin ellos
a temperatura ambiente; al tercer día
la colonia es glabra, después vellosa y
luego evidentemente algodonosa, de
color blanco grisáceo o amarillento.
• Microscópicamente hay hifas
delgadas y tabicadas con artrosporas
(o artroconidios) rectangulares de 2
por 4 o 3 por 6 micras; también hay
artroclamidosporas, que son las
artrosporas de pared gruesa.
Datos de Laboratorio
• La intradermorreacción se practica con coccidioidina o esferulina
• la primera es un antígeno micelial obtenido por filtración y estandarizado a
1:100, y la segunda, más sensible, es un polisacárido presente en el
sobrenadante citoplásmico de esférulas cultivadas y rotas por ultrasonido.
• En áreas endémicas, hay poblaciones con reacciones positivas que varían de 10
a 90%.
• Se hace positiva a los dos días a tres semanas luego del inicio de los síntomas y
persiste años; en presencia de síntomas, una reacción positiva indica buen
pronóstico, y una negativa, mal pronóstico, es decir, adecuada inmunidad
celular y anergia, respectivamente.
• Esta prueba no está fácilmente disponible en Estados Unidos.
• Las pruebas de precipitación en tubo. detectan antígenos
termoestables específicos IgM, aparecen durante la primera semana
de síntomas y sólo persisten semanas; se negativizan hacia el cuarto a
sexto meses; son muy específicas e indican enfermedad reciente.

• La aglutinación de partículas de látex también es positiva en fases

tempranas, manifiesta actividad de IgM y es positiva en 70% de los
enfermos.
• Los anticuerpos fijadores de complemento
• detectan IgG específicas usando una fracción termolábil,
• son más tardíos; se detectan tres meses después del inicio de los
síntomas y desaparecen en seis a ocho meses;
• se encuentran en 90% de los pacientes sintomáticos y en 10% de
quienes no tienen síntomas; pueden persistir a títulos bajos durante
años.
• La fijación del complemento
• guarda proporción directa con la cantidad de parásitos; los títulos
altos y el incremento rápido indican mal pronóstico pues se
relacionan con diseminación, enfermedad grave o muerte inminente,
y los bajos, buen pronóstico y limitación del proceso.

• Se encuentran aumentados en sujetos con bronquiectasias o daño

meníngeo, y están bajos o no hay ante cavitación o coccidioidoma
• La inmunodifusión se torna positiva casi al mismo tiempo que la fijación
del complemento;
• se observan líneas múltiples en enfermedad activa y una sola línea en
infección crónica estable.
• Con una inmunodifusión positiva, los títulos de fijación del complemento
de 1:2 a 1:8 indican enfermedad activa o reciente, y los de 1:16,
diseminada.
• También se detectan anticuerpos en líquido cefalorraquídeo, pericárdico,
pleural y articular.
A, esférulas, coccidioidomicosis experimental Esférula de Coccidioides immitis. A, examen
(PAS, 20×); B, artrosporas, cultivo de C. immitis. directo; B, biopsia (HE 40×).
 Coccidioidomicosis diseminada con
Coccidioidomicosis, articular y cutánea mastoiditis.
Estudio radiográfico en coccidioidomicosis Coccidioidomicosis, nódulos centrofaciales
diseminada: lesiones en sacabocado en tibia. y destrucción del tabique nasal.
Cabeza de Domingo Escurra (Argentina).
bye
• Nos vemos