UNIVERSIDAD DE CUENCA

POSGRADO DE MEDICINA INTERNA

ENFERMEDADES LINFOPROLIFRATIVAS Y
LINFOMA DE HODKING
REALIZADO POR:
MD. CAROL MARQUEZ
ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVOS (SLP)

Grupo heterogéneo de trastornos de origen clonal, que afectan a las c

élulas linfoides.
 Linfocitos T (citotóxicos, colaboradores y natural killer)
 Linfocitos B o células plasmáticas.
Tienen en común la proliferación de células linfoides, con tendencia a
invadir, además de órganos linfoides como los ganglios linfáticos y el
bazo, la médula ósea y sangre periférica. 

Las que afectan a la médula ósea y a la sangre (leucemias).

Las que afectan a ganglios (linfomas).
cualquier "linfoma" se puede presentar o evolucionar hacia leucemia y cualquier "leuc
emia" se puede presentar con afectación ganglionar simulando un “linfoma”.
CLASIFICACION
 LLC
 El término “sangre blanca” lo usó por primera ve
z en 1729 Beal y después Lower en 1749.
 1845 John Bennett, en Edimburgo, real
izó la necropsia de John Menteith, un pa
ciente de 28 años con un tumor esplénic
o que falleció;
 “un caso de hipertrofia del bazo e hígado en el q
ue la muerte tuvo lugar por supuración de la san
gre”.
 Concluyó que toda la sangre estaba afe
ctada y que el paciente había sufrido un  1847 Virchow introdujo el término
a transformación dentro de su sistema s
“leucemia” después de publicar su
anguíneo, y no una inflamación.
segundo caso.
 Dibujó por vez primera las células malig  1849 Virchow informó un tercer caso
nas de un individuo con leucemia. paciente con gran esplenomegalia, y
 Probablemente este sujeto sufría una leucemia g concluyó que había dos tipos de la
ranulocítica crónica (LGC).
enfermedad, la esplénica y la
 Bennett,  Edinburgh Medical and Surgic linfática, según fuera el sitio de
al Journal, reconoció “leucocitemia”. origen;
 hoy se sabe que corresponden a la LGC y la
LLC, respectivamente. 
 LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA (LLC)
Leucemia más común en países occidentales
Representa 30% de todas las leucemias.
Más común en hombres.
Mayores de 55 años (séptima década de vida)
70% Dx incidental.
Neoplasia compuesta por linfocitos B clonales CD5+ CD23+, peq
ueños, redondos, ligeramente irregulares en la sangre periférica,
médula ósea, bazo y ganglios linfáticos.
Asociados con prolinfocitos y parainmunoblastos que forman cen
tros de proliferación en tejidos infiltrados.
Linfocitosis monoclonal B:
Presencia de una expansión clonal de LB 500/µl

Se estima que 1-2% al año pueden progresar a LLC.

Los pacientes con linfocitosis de causa desconocida que no hayan si

do estudiados inicialmente por citometría, se controlarán mensualme
nte por 3-6 meses y, de persistir o incrementar, se recomienda proced
er con el estudio.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Linfadenopatías pequeñas y simétricas (50-90%) cervicales, supraclavic

ulares y/o axilares.
Esplenomegalia, moderada, no dolorosa (25-54%).
Hepatomegalia, moderada, no dolorosa (10-20%).
Inmunodeficiencia adquirida: hipogammaglobulinemia.
Infecciones repetidas: neumonía, herpes simple labial y herpes zóster.
Astenia y fatiga.
Síntomas B: Fiebre, escalofríos, sudores nocturnos y pérdida de peso.
Anemia hemolítica y/o trombocitopenia autoinmunes.
 DIAGNÓSTICO

Linfocitosis absoluta >5x109 LB clonales/l (5000/µl) sangre periférica

Morfología: frotis: células morfológicamente similares a los linfocitos ma
duros, pequeños, núcleo con cromatina condensada como en “damero” y
citoplasma escaso, ligeramente basófilo y sin gránulos.
Citometría de flujo: LB clonales con un fenotipo característico, constant
e CD19+ CD5+ CD23+ y CD200+/++
Expresión débil de CD20 y cadena liviana kappa o lambda (criterio mínimo).
También se caracteriza por la expresión débil de CD22, CD79b, CD43, CD81 e IgM
/IgD de superficie (respecto a los LB maduros de SP).
Inmunofenotipo discrimina de otros desórdenes linfoproliferativos B.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Recuento >5000/µl de LB de morfología y fenotipo compatible con LLC.
La aspiración de médula ósea y la biopsia no son necesarias para el dia
gnóstico, (evaluar citopenias).

Estudios complementarios:
β2 microglobulina, LDH, Coombs directa, proteinograma
electroforético con cuantificación de inmunoglobulinas y
crioglobulinas.
Serología HIV, hepatitis B, C. CMV.
Considerar embarazo y fertilidad.
FACTORES PRONÓSTICOS:
Marcadores inmunofenotípicos:
 Uso de CD38.
 CD49d y ZAP70 son opcionales.
Mal pronóstico:
 > 30% células leucémicas expresan CD38 y/o CD49d
 > 20% ZAP70.
FISH (Fluorescence in situ hybridization)
 Para deleción 17p13 mandatorio antes de iniciar tratamiento, inicial o de una recaída.
 La deleción 13q14 como única anomalía es de buen pronóstico, excepto que el clon s
upere el 70%, (desfavorable).
 FACTORES PRONÓSTICOS:
El estado mutacional de IGVH:
 IGVH mutado (M) buen pronóstico.
 No mutado (NM) mal pronóstico.
LLC NM se asocian a una menor supervivencia global y un mayor riesgo de recaíd
a después del tratamiento.

Biopsia ganglionar:
 adenopatías que aumentaran rápidamente, para evaluar la posible transformació
n a un linfoma de alto grado (síndrome de Richter).

 Deficiencia de vitamina D: menor supervivencia.

 ESTADIFICACIÓN:
Sistema de Rai (Estados Unidos) y el de Binet (Europa).
clasificación que combina los estadios clínicos y variables biológicas
 TRATAMIENTO
En el momento del diagnóstico la mayoría (2/3) no necesitan tratamiento.
Lo requerirán (Si síntomas y/o la evidencia de progresión):
- Pérdida de peso >10% en 6 meses.
- Fatiga, fiebre > 2 semanas.
- Sudor nocturno > 1 mes.
- Anemia y/o trombocitopenia por insuficiencia medular progresiva.
- Anemia y/o trombocitopenia autoinmunes que sean refractarias a tratamientos
- Esplenomegalia progresiva o sintomática o > 6 cm por debajo del reborde costal.
- Infiltración en órganos no linfoides.
- Linfadenopatía >10 cm o adenomegalia sintomática progresiva.
- Linfocitosis progresiva, un aumento >50% en 2 meses o un tiempo de duplicación 30.000/ul
.
- Transformación maligna (S. de Richter, L. prolinfocítica).

No es indicación de tratamiento la
hipogammaglobulinemia o la presencia de componente
monoclonal.
 RAI DE RIESGO BAJO O BINET A
• Sólo requieren un seguimiento cada 3 meses el primer año y luego bianual.
Inicio temprano de QT no ha demostrado beneficio y podría aumentar la morbilidad

• No mutados y/o con del 17p deben seguirse con mayor frecuencia ya que pres
entan alto riesgo de progresión.

• El uso de regímenes combinados (mayor capacidad de erradicar células leucé

micas), >50% alcancen remisión y supervivencia libre de tratamiento >5 años.
Originalmente el tto estuvo sólo dirigido a paliar los síntomas.

• El objetivo actual:
 Alcanzar respuesta clínica completa.
 No está recomendado intensificar el tratamiento para alcanzar la EMR negativ
a.
 ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

 Del 17p13.
 Estado mutacional de IGVH
 Edad y estado funcional.
 Enfermedades concomitantes.
 Objetivo a alcanzar.
 Expectativas del paciente.
 Edad biológica; escala CIRS (Cu
mulative Illness Rating Scale).
 CLASIFICACIONDE ACUERDO AL ESTADO FUNCIONAL

• Aptos: comorbilidades leves o sin ellas y expectativa de vida normal, candidat

os a tratamiento activo.
• Poco aptos: algunas comorbilidades y expectativa de vida aceptable.
• No aptos: débiles con comorbilidades severas y expectativa de vida muy corta
destinados a tratamientos paliativos (de soporte) o paliativos activos (drogas).
 Tratamiento de primera línea LLC con del(17p13) o
mutacion TP53 •
• LLC sin del(17p13) o mutación TP53 • P
acientes con buen estado funcional (apt Pacientes con buen
os). 1. Fludarabina, ciclofosfamida, rituxi estado funcional 1.
mab (de elección), en pacientes menore Ibrutinib 2. Trasplante
s de 65 años, con IGVH mutada y ClC
r > 70 ml/min 2. Bendamustina, antiCD2
alogénico o derivar a
0 de elección (rituximab), en pacientes CART cell si es posible
mayores de 65 años.* 3. En pacientes c 3. Alemtuzumab con o
on IGVH no mutada: ibrutinib 4. del11q sin dosis dexametasona
o cariotipo complejo considerar ibrutinib
• Pacientes > 65 - 70 años o con comor ( uso compasivo) En el
bilidades, no aptos para tolerar análogo caso de pacientes no
s de purina (tener en cuenta tipo de com candidatos a ibrutinib se
orbilidades, objetivo terapéutico y event
os adversos) 1. Clorambucilo + obinutuz
deberá considerar
umab 2. Ibrutinib 3. BR (*se sugiere dosi venetoclax Pacientes
s de bendamustine 25 % menos de la d con regular estado
osis original 90 mg/m2) funcional 1. Ibrutinib (a
criterio médico)
 TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA - ENFERMEDAD SINTOMÁTICA O AVANZADA
- Momento de la progresión desde el primer tratamiento: antes
de los 6 meses (refractariedad), entre los 6 meses y los 3 año
s o después de los 3 años.
- Tipo de tratamiento previo.
- Estado mutacional 17 p- / TP53. 2. Sin mutación 17 p- / TP53 y recaída entre
- Estado psico-físico y preferencias del paciente. los 6 meses – 3 años
a) Con inmunoquimioterapia previa: -
Ibrutinib - Venetoclax +/- rituximab
b) Con ibrutinib previo:
- Venetoclax +/- rituximab
1. Con mutación 17 p- /TP53 o
- Inmunoquimioterapia (FCR / BR /
enfermedad refractaria
obinutuzumab-clorambucilo)
- Ibrutinib
- Considerar trasplante alogénico de médula
- Venetoclax +/- rituximab
ósea
- Alentuzumab +/- dexametasona
(uso compasivo)
- Considerar trasplante alogénico
de médula ósea 3. Sin mutación 17 p- / TP53 y recaída
luego de los 3 años
- Puede repetirse el tratamiento utilizado en
la primera línea
- Como alternativa seguir las indicaciones
del punto 2.
 CLASIFICAR AL PACIENTE DE ACUERDO AL RIESGO DE LISIS TUMORAL

• ).
 CRITERIOS DE RESPUESTA:

• ).
OTRAS CONSIDERACIONES:
Trasplante de médula ósea
Riesgos y beneficios.
Complicaciones infecciosas
incompetencia inmunológica de linfocitos B, T, NK, neutropenia e hipogammaglobu
linemia, y es la principal causa de mortalidad y morbilidad.
Profilaxis antibiótica/antiviral
Se recomienda profilaxis antibiótica y antiviral en regímenes con análogos de purin
as y esteroides y/o alemtuzumab:
 Pneumocystis carinii (PC)/jirovecii con sulfametoxazol-trimetroprima durante 1
año o el período que tenga linfocitopenia CD4 (<250)
 aciclovir/valaciclovir en la profilaxis para herpes.
 vigilar la reactivación del CMV: valganciclovir y el ganciclovir.
Profilaxis con gammaglobulina
 Hipogammaglobulinemia severa (<400) asociada a infecciones
 Reemplazo con gammaglobulina polivalente 200mg a 400mg/kg mensuales
 Mantener >500 mg/dl de IgG.
Vacunaciones
 Antineumocóccica cada 5 años y antigripal polivalente anual
 Contraindica vacunas microorganismos atenuados virales y bacterianos.
 Esplenectomía: vacunar, por lo menos con 1 semana de antelación, contra
Neumococo, Haemophilus y Neisseria meningitidis.
 Vacunación para Herpes Zoster en mayores de 50 años.
ENFERMEDADES AUTOINMUNES ASOCIADAS

Son frecuentes:
 AHAI (anemia hemolítica autoinmune):
“espontánea” o inducida por fármacos (fludarabina)

 PTI (púrpura trombocitopénica inmune).

 Otros desórdenes más raros (< 1%), aplasia pura eritroide, gra
nulocitopenia autoinmune, son tratados con ciclosporina A.
TRANSFORMACIÓN MALIGNA

Transformación prolinfocítica
• Pequeña proporción (incremento de prolinfocitos en SP entre 11%- 54%)

Síndrome de Richter (SR)

• Transformación habitual 3-10% de los casos
• Linfoma agresivo de células grandes B.
• Considerarlo cuando el incremento de la LDH supera las 1500 UI/L sin otra caus
a que lo justifique.
• El PET-TC diagnóstico precoz
Medicina transfusional y hemaféresis
 Transfusiones hemoderivados deberán ser irradiadas y leucodeplecionadas
 La hiperleucocitosis (> 300.000/uL) síndrome de hiperviscosidad.
 No transfundir eritrocitos a menos que la Hb presente valores de riesgo.

Esplenectomía
 en cualquier momento de la evolución de la enfermedad
 anemia y/o trombocitopenia refractarias.
 esplenomegalia sintomática que persiste

Radioterapia
 Quimio/inmunoterapia ha sido ineficaz
 Paliación eficaz en linfadenopatías o esplenomegalia voluminosa sintomática.
 En la transformación (S. de Richter).
 LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES B
 Linfoma más frecuente, 35% todos los casos de linfoma no Hodgkin.
 Incidencia aumenta con la edad desde 0,3/100.000/año (35–39 años) a 26,6/
100.000/año (80–84 años).
 Más del 50% son > 60 años.
 Más frecuente asociado a la infección por VIH.

FACTORES DE RIESGO
La historia familiar de linfoma,
Enfermedades autoinmunes
Seropositividad para hepatitis C
Alta masa corporal en adultos jóvenes
La y se caracteriza por un, con. Su rápida progresión explica que pueda ser diagnosticado en estadios
precoces (I y II) a diferencia de lo que ocurre en otros linfomas de comportamiento indolente. Por esta
misma razón, y por la mayor cohesividad de las células que lo componen,
el compromiso de médula ósea (MO) al diagnóstico es menos frecuente, observándose en el 30% de
los casos. Sin embargo, el 60% de los pacientes tienen estadios III o IV al diagnóstico.
 Entidad heterogénea, Presentación clínica puede Síntomas que dependen
considerado un síndrome ser nodal o extranodal de la localización tumoral.
clínico-patológico Alto índice de crecimiento 30% tienen síntomas B

40% Tejido linfoide LDH Rápida progresión explica

extraganglionar mas medida de la carga que pueda ser
frecuente en: tubo tumoral, incrementada en diagnosticado en estadios
digestivo y cavum 50 % de los pacientes precoces (I y II)

compromiso de MO es
menos frecuente, 30% de
casos.
60% de los pacientes
tienen estadios III o IV al
diagnóstico.
 FACTORES PRONOSTICO:
1) Clínicos:
 El índice pronóstico internacional IPI
antes y luegodel rituximab (Tabla 2 y
3)
 Otro modelo de riesgo, grupo alemán
de estudio de los linfomas no Hodgki
n de alto grado (DSHNHL) para la po
sibilidad de recaída en SNC.
2) Biológicos:
 Los genes más comúnmente rearreglados
 BCL-6 (30% de los casos)
 BCL-2 (20% de los casos)
 c-MYC (5-10% de los casos)
MYC: peor pronóstico, con respuesta disminuida a
la QT (rituximab y autotrasplante).
 Los linfomas “doble/triple hit” son variantes con
alta tasa de proliferación, diagnóstico al
detectar los rearreglos c-MYC, BCL-2 y/o BLC6
por FISH.
 Técnicas de microarray se dividir de acuerdo a
la célula de origen en centro germinal y de
célula B activada.
 La variante de célula B activada muestra
resultados inferiores en sobrevida libre de
eventos y sobrevida global.
DIAGNÓSTICO

• La única herramienta válida es el examen histopatológico.

• En lo posible realizar una biopsia por escisión.
• EVITAR biopsia por punción.
ESTADIFICACIÓN
1) Historia clínica completa: localización y las dimensiones de grupos ganglionare
s comprometidos, voluminosos ganglios >10 cm, (controversia)
2) Interrogatorio de síntomas B.
3) Hemograma y química: ácido úrico, hepatograma, función renal, LDH y proteino
grama, test embarazo, opcional: beta 2 microglobulina.
4) Serologías virales: VIH, Hepatitis C y Hepatitis B.
5) Imágenes: RX de tórax, TAC cuello, tórax, abdomen y pelvis o PET/Tc (estadifica
ción más precisa)
6) Asesoramiento preservación de la fertilidad y métodos de anticoncepción.
7) Punción y biopsia de médula ósea con técnicas de inmunohistoquímica.
8) Factores de riesgo para compromiso de SNC: punción lumbar con citología conv
encional (CC) y citometría de flujo (CFM) , RM o TC de cerebro Si síntomas neuro
lógicos.
9) SI compromiso de SNC: evaluación oftalmológica con lámpara de hendidura, eco
grafía de testículo, y evaluación cognitiva.
10)Si recaída: nueva biopsia del sitio clínico afectado.
HISTOPATOLOGÍA
Se subdivide en variantes morfológica
s, subtipos moleculares y entidades di
stintivas
Muchos casos son biológicamente het
erogéneos sin criterios claros para su
subdivisión, se denominan LDCGB, N
OS no perteneciendo a ninguna categ
oría diagnóstica específica.
Además se subdividen en subtipos mo
leculares:
1. Células B centro germinales
2. Células B activadas
CARACTERÍSTICAS INMUNOFENOTÍPICAS
INMUNOHISTOQUÍMICA

 Permite reconocer los subgrupos centrogerminal y no centrogerminal mediante

la aplicación de diversos algoritmos, siendo el de Hans el más usado
 Todos expresan marcadores B: CD20, CD79a y PAX-5.
 Algoritmo Hans: Marcadores: el CD10, BCL-6 y IRF4/MUM-1.
 Positivos si expresan en ≥ 30% de las células tumorales.
 CD10 es positivo en 30 a 50%.
 BCL-6 en 60 a 90%
 MUM-1 en 35 a 65%.
 Bcl-2 es positiva en 50% de los casos, positiva cuando se expresa en ≥ del 5
0%.
 MYC es positivo si ≥ de 40% muestran marcación.
 SI Coexpresan Bcl-2 y c-Myc: linfomas “doble expresores”, siendo subtipo de c
élula B activada
 Se considera
mandatoria la
identificación de estos
subtipos por IHQ, hasta
que la determinación
del perfil génico sea
incorporada en la rutina
diagnóstica.
TRATAMIENTO
 Grandes estudios randomizados demostraron la superioridad de la in
munoquimioterapia:
 R-CHOP 21 el patrón de oro en primera línea
 (Nivel de evidencia 1).
 Se determina según estadio (Ann Arbor) y factores de riesgo (IPI).
 Localizados los estadios I y II
 Avanzados los III y IV
 TRATAMIENTO Esquemas de
segunda línea en
ESTADIOS I – II pacientes candidatos
R-CHOP 21 x 3 + RT locorregional en campo comprometido (30-36 Gy) a autotrasplante
(Categoría 1) • ESHAP
• ICE
• MINE o MIZE
• Vinorelbine,
PET luego del tercer ciclo gemcitabina,
Sobrevida libre de enfermedad a 10 años del 90%. oxaliplatino
• DHAP
Pacientes no candidatos a QT por comorbilidades o edad avanzada,
• GEMOX
pueden recibir RT en campos comprometidos

ESTADIOS AVANZADOS III y IV

R-CHOP 21 x 6
(nivel de evidencia 1)
OTRAS CONSIDERACIONES
EDAD AVANZADA:
 A partir de los 75 años
 Sugieren realizar 7 días de tratamiento previo con metilprednisona oral (100 mg/
d) podría adicionarse 1 mg vincristina y un plan de profilaxis de lisis tumoral.
PROFILAXIS DEL SNC
• Compromiso de médula ósea
• Más de 2 sitios extranodales
• Compromiso de senos paranasales
• Compromiso de testículo
• Masa epidural
• Compromiso de mama
• Compromiso renal o suprarrenal
 Se recomiendan 4 a 8 dosis de medicación intratecal con dexametasona 4 mg,
metotrexate 15 mg y/o citarabina 33 mg coincidiendo con cada ciclo de R-CHOP
.
SEGUIMIENTO
REESTADIFICACIÓN
 Se repiten todos los estudios que hayan sido positivos al inicio -PET/TC de fin d
e tratamiento.
 A las 3 semanas de la QT o a las 8 a 12 semanas luego de RT.

SEGUIMIENTO
 Remisión completa luego de la primera línea de tratamiento
 Se sugiere control clínico y de laboratorio:
- Cada 3 meses los primeros 2 años
- Cada 6 meses hasta los 5 años
- Anual por 5 años
 Para los estudios de imágenes se recomienda:
- Estadíos localizados: no se recomienda repetir estudios de imágenes
- Estadíos avanzados: TC cada 6 meses los primeros 2 años
 LINFOMA DE HODKING
1832 Thomas Hodgkin publicó un articulo titulado: Sobre algunos asp
ectos mórbidos de las glándulas absorbentes y el bazo (Londres).
En este articulo describió las historias clínicas y hallazgos patológicos
postmortem de 6 pacientes que atendió, sin éxito en St. Guy Hospital
.

Hodking no publicó ni investigó mas sobre la nueva enfermedad, 6 añ

os después 1838 Richard Bright publicó nuevo articulo basado en el
aanterior.

1856 Sir Samuel Wilks publicó una serie de casos llam´´o enf lardáce
a: casos de agrandamiento de ganglioslinfaticos y el bazo o enf de H
odking.
LINFOMA DE HODKING

Neoplasia linfoproliferativa B clonal

Potencialmente CURABLE
2 picos de incidencia:
Adolescente y adulto joven 15 y 30 años
Adultos mayores de 55 años.
Tasas de supervivencia han mejorado con el tratamiento.
1. HISTORIA CLÍNICA CON ANTECEDENTES
SÍNTOMAS B: • EXAMEN FÍSICO:
Fiebre > 38.3ºC • Adenomegalias
Sudoración • Exploración del anillo de
Pérdida de peso mayor al 1 Waldeyer.
0% en últimos 6 meses. • Visceromegalias (hígado y
bazo).
SÍNTOMAS INESPECÍFICOS:
Prurito, fatiga y dolor con la in
gesta de alcohol.
 2. LABORATORIO
Hemograma.
VSG
Química: Hepatograma, LDH, urea, cr
eatinina, proteinograma.
Serologías: HIV, Hepatitis A, B, C, EB
V, etc.
Se recomienda:
PET/TC basal (estadificación)
OTROS: TAC de cuello, de tórax, abdo
men y pelvis S/C.
NO realizar biopsia de MO si estadific
ados con PET/TC y no tienen lesiones
hipermetabólicas focales en MO.
Examen funcional respiratorio:
Sineumopatía previa o mayores
65a
Ecocardiograma (FEVI)
Test de embarazo mujeres
fértiles.
Vacunación anti neumococo y
antigripal
Preservación de la fertilidad
Métodos anticonceptivos
durante el tratamiento.
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
Biopsia por escisión de un ganglio.
Evitar PAAF, resulta en material insuficiente.
Según la clasificación de la OMS: se divide en 2 subtipos:
 MORFOLOGÍA (HEMATOXILINA - EOSINA)
Diagnóstico histológico: células de Reed-St
ernberg (RS).
NO son patognomónicas de la enfermedad.
También se ven en linfomas T y mononucle
osis infecciosa.
OTROS:
Linfocitos reactivos, histiocitos, células plas
máticas, leucocitos neutrófilos y eosinófilos.
Según la relación entre las células RS y linf
ocitos se reconocen las 4 variantes histológic
as.
La célula neoplásica del LH predominio linfo
cítico nodular es la célula L&H o células en
“pop corn”.
 ESTADIFICACIÓN
Clasificación de Ann Arbor, modificación de Cotswolds:

Cada subtipo se divide en:

• A: sin síntomas B
• B: fiebre, sudoración nocturna, pérdida de
peso.
FACTORES PRONÓSTICOS
Multiples factores de riesgo en Estadíos I y II
Los ESTADÍOS TEMPRANOS están estratificados en dos categ
orías: 1. Estadío localizado de riesgo favorable
2. Estadío localizado de riesgo desfavorable.
 FACTORES PRONÓSTICOS
Factores de riesgo desfavorable para ESTAD
ÍOS AVANZADOS (Índice Hasenclever) La sobrevida libre de
(Estadíos III y IV) progresión a los 5 años
de acuerdo al número
IPS (International Prognostic Score)
de factores de riesgo:
Albúmina menor de 4 gr/dL
Hemoglobina < 10,5 g/dL
Sexo masculino
Edad igual o mayor de 45 años
Estadío IV
Leucocitosis igual o mayor de 15.000/mm3
Linfocitopenia (<8% GB o <600/mm3 absolut
as)
 APORTE DEL PET-TC
Evaluación de la respuesta
Identificar pacientes de excelente pronóstico
Factible la omisión de la radioterapia (RT).
Correcta interpretación de un PET-TC de evaluación al fin del tratamient
o se basa en una escala visual de 5 puntos (escala de Deauville).
RESPUESTA METABOLICA
TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA
ESTADÍOS LOCALIZADOS
El protocolo QT de elección es el ABVD.
Tratamiento combinado de QT y RT
Sólo quimio en pacientes que logran PET interino negativo.

Premedicación:
• Paracetamol 1 comp. VO.
• Difenhidramina (Benadryl) 30 mg IV o VO.
• Dexametasona 8 mg
• Ondansetrom 8 mg EV
 Adriamicina 25 mg/m2 diluidos en 100 ml de SS en 15 minutos.
 Bleomicina 10 U/m2 diluidos en 100 ml de SF a pasar en 15 minutos.
 Vinblastina 6 mg/m2 diluidos en 100 ml de SF a pasar en 15 minutos.
 Dacarbazina 375 mg/m2 diluidos en 250-500 ml de SF pasar 30 min.
TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA
El esquema se repite los días 1 y 15 (cada ciclo).
Ciclos cada 28 días.
SI síntomas respiratorios considerar toxicidad por bleomicina, considerar continuar
con AVD.
SLP a 5 años 89%.

PRECAUCIONES
Adriamicina: vesicante potente, enrojecimiento facial.
Bleomicina: flebitis, lesión tisular si se extravasa. No diluir en dextrosa al 5%.
Vinblastina: vesicante, necrosis tisular si se extravasa.
Dacarbazina: muy irritante, flebitis y dolor al infundirla, se debe regular el tiempo
de infusión según tolerancia.
ESTADIO TEMPRANOS I-II
1. Sin respuesta adaptada al PET.
Tratamiento combinado de quimio y RT:
Estadío I-II A, sin factores de riesgo desfavorables
(< 2 sitios comprometidos, Eritro< 50, sin lesiones extranodales)
ABVD x 2 + 20 Gy RT en campo comprometido.

2. Con respuesta adaptada al PET.

 Dos estudios randomizados: mejor la SLP en pacientes que recibieron R
T
 Pacientes con PET negativo luego de 3 ciclos de ABVD tienen excelente
pronóstico.

Si enfermedad en progresión cambio a quimioterapia de rescate.

Re-biopsia en casos de comportamiento atípico o aparición de
nuevas lesiones hipermetabólicas.
 ESTADÍOS AVANZADOS (III-IV)
Los protocolos:
1. ABVD
2. BEACOPP
3. Aprobación reciente de brentuximab vedotin (BV) + AVD.
El protocolo de mayor aplicación es el ABVD x 6 debido a su menor toxicidad agud
a y tardía.
Se recomienda un tratamiento adaptado al resultado del PET interino.
Radioterapia:
La reducción de los campos de radiación y la introducción de nuevas técnicas de
irradiación (3D, intensidad modulada), han permitido reducir la toxicidad de la
misma. La irradiación de los campos comprometidos (IFRT) abarca sólo las
regiones clínicamente afectadas y es la más utilizada. La radioterapia con 20 Gy en
campos comprometidos (IFRT) está recomendada en pacientes con respuesta
parcial luego de la quimioterapia (presencia de lesiones PET positivas).
La irradiación de los ganglios afectados (INRT) incluye los volúmenes ganglionares
más un margen de
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA Y SEGUIMIENTO

En caso de tener acceso al PET/TC, se recomienda esperar 3 a 4 seman

as luego de la última quimioterapia y hasta 3 meses post RT.
Se recomienda:
1. Visita clínica con examen físico exhaustivo y laboratorio completo ca
da 4 meses en los primeros 2 años
2. Cada 6 meses hasta el quinto año
3. Luego 1 vez por año para control de la toxicidad tardía.
• Seguimiento con imágenes según criterio clínico y sospecha de recaí
da, no de rutina.
• RT en cuello control anual con dosaje TSH
• RT mediastinal estudio mamográfico anual y el control de la función c
ardíaca.
TOXICIDAD TARDÍA

Deben monitorearse en forma periódica

• Hematológicos: mielodisplasia y leucemia aguda.
• Pulmonares: aumento del riesgo ca de pulmón y lesiones fibróticas.
• Cardíacos: insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria.
• Infecciosos: inmunodeficiencia post quimioterapia.
• Neoplásicos: riesgo de neoplasias secundarias, ca de mama, ca de pul
món, sarcoma y ca de tiroides.
• Neurológicos: neuropatías, atrofia muscular.
• Alteraciones de la fertilidad: uso de alquilantes.
• Psiquiátricos: ansiedad y depresión.
TRATAMIENTO DEL LH CLÁSICO RECAÍDO/REFRACTARIO (LH R/R)

• A pesar de ser altamente curable con primera línea de tratamiento.

• 5 a 10% son refractarios al tratamiento inicial
• 10 al 30% recaen luego de lograr una primera remisión completa (R
C).
• LH R/R el tratamiento estándar consiste en QT de rescate seguido
de trasplante de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica
(TACPSP). (rescatar y curar hasta un 50%)
• Efectuar biopsia para documentar la condición de refractariedad.
• El objetivo de la terapia de segunda línea es lograr un PET negativ
o.
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ENFERMEDAD ACTUAL

2 MESES 1 MES 20 DIAS 7 DIAS 24 HORAS

Presenta cefalea Presenta dolor Al cuadro se suma

óseo y mialgias astenia hiporexia, Acude a varios
de moderada Síntomas emperoan
en cadera y diaforesis nocturna facultativos quienes
intensidad y nota presentando disnea
miembros ocasional y indican analgesia,
adenopatías de pequeños
inferiores, acude mialgias en último coloca
cervicales, acude a esfuerzos, coluria y
a facultativo quién miembros medicación
emergencia de osteomialgias de
indica ibuprofeno inferiores. intramuscular en
esta casa de salud mayor intensidad
y antibiótico por 7 glúteo y deltoides tras
realizan exámenes motivo por el que
días, sin mejoría. lo cual presenta
sin alteración. acude a esta casa
hematoma importante.
de salud.