Presentación Final Colestasis y AB

COLESTASIS
MARÍA PAULA SARMIENTO

RESIDENTE PEDIATRÍA, II AÑO
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
DEFINICIÓN
• Desorden de excreción de bilis

• Producción intrahepática de bilis, transporte transmembrana de bilis, obstrucción mecánica de bilis
• Siempre es patológico e indica disfunción hepatobiliar

• Detección temprana es base para tratamiento exitoso y pronóstico óptimo
JPGN. Volume 64, Number 1, January 2017

Approach to evaluation of cholestasis in neonates and young infants. UpToDate, abril, 2017
Fischler B, Lamireau. Cholestasis in the newborn and infant. Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology (2014)
Hiperbilirrubinemia
directa
Elevación de FA Elevación de GGT

EPIDEMIOLOGÍA
• RNT: 1 en 2.500 a 5.000 RN
• RNPT: 100 – 200 veces más frecuente
• Inmadurez
• No alimentación enteral
• NTP prolongada
• Sepsis

CAUSAS
Biliar • Conductos biliares extrahepáticos
• Conductos biliares intrahepáticos
• Defecto en el transporte transmembrana

Hepatocelular • Alteración en la embriogénesis
• Disfunción metabólica

Approach to evaluation of cholestasis in neonates and young infants. UpToDate, junio, 2017
JPGN Volume 64, Number 1, January 2017
2. Desordenes monogénicos 25%
Cálculos o quiste colédoco

Tirosinemia tipo I,
Panhipopituitarismo
galactosemia, errores de
NPT: 1/5 > 2 semanas (RNPT 25%)
metabolismo de ácidos
biliares

EVALUACIÓN
HISTORIA
• Inicio de ictericia
• Deposiciones y diuresis
• Acolia se interpreta bien en 63% de los casos -> carta de color mejora sensibilidad 95.2%
• Prenatal
• Gestación: sangrado, prurito, fiebre, rash, adenopatías, medicación
• Meconio (FQ)
• Alimentación
• Familiar
• Hepáticas, hemólisis, cardíaca, vascular

EXAMEN FÍSICO
• Abdomen
• Hepatomegalia: BA
• Esplenomegalia: hasta 2-4 semanas en BA, depósito o hematológicas
• Observación de heces
• Cardíaco
• AB, síndrome Alagille
• Genitales
• Hipogonadismo
• Dismorfismo, antropometría, piel, neurológico, pulmonar

Sangrado
Esteatorrea
Prurito
Coluria
Acolia
Ictericia
prolongada
Mayor 2.5 - 3 mg/dL

BI > 1 mg/dL o mayor 20%
No determinación clínica

EVALUACIÓN
• Ictericia prolongada > 2 semanas
• Entre 2.5 - 15% de RN
Directa
Otras
Evaluar niveles de
BT y BI Según contexto

EVALUACIÓN
• 2 semanas + LM + no coluria o acolia + examen físico normal
• Control en 1 semana -> si persiste tomar paraclínicos
• 2 semanas y alimentación fórmulas lácteas (1 A)

• Toma de paraclínicos
• 4 semanas
• Siempre realizar evaluación paraclínica

ENFOQUE
PACIENTE CON SÍNDROME COLESTÁSICO
Atresia biliar • Manejo oportuno
Sepsis, hipotiroidismo, • Tratamiento que evite

panhipopituitarismo y progresión de
EIM enfermedad
PARACLÍNICOS
PARACLÍNICOS
• BT, BD, BI
• ALT, AST, FA, GGT, PT, INR, electrólitos, glucosa y albúmina
• Hemocultivo, urocultivo
• Hemograma

PARACLÍNICOS
AST con ALT y resto normal GGT normal GGT alta Coagulopatía severa que no
responder a vitamina K
- Colestasis familiar
progresiva intrahepática tipo - Sepsis
Proceso hematológico o 1y2 - Sindrome Alagille - Enfermedad hepática
muscular - Desordenes síntesis de
- BA aloinmune
ácidos biliares
- EIM - Enfermedad metabólica
- Panhipopituitarismo

IMÁGENES
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
• Ayuno
• Obstrucción de vía biliar, quiste colédoco
• Anormalidad situs, poliesplenia
• Identificar enfermedad hepática avanzada

GAMMAGRAFÍA HEPATOBILIAR
• Derivados de ácido iminodiacético marcado con tecnecio
• S 88.2% y E 45,7% para BA (alto FP)
• Confirmar permeabilidad de las vías biliares -> bajo FN
• No diagnóstico cuando el flujo biliar es limitado por otras causas
GAMMAGRAFÍA HEPATOBILIAR
• FNB 5 mg/kg/día
• 5 días antes del estudio
• Mejorar la excreción biliar del isótopo y aumentar su valor predictivo
• Requiere mayor estudios

OTRAS IMÁGENES
• Radiografía de tórax
• Enfermedad cardíaca o pulmonar
• Radiografía vertebral
• Anormalidades
• Ecocardiograma
• RNM cerebral
• Displasia septo-óptica

MRCP
• Poca utilidad
• No invasivo
• Visualizar el sistema biliar, incluyendo las ramas de conductos biliares intrahepáticos, los
conductos biliares extrahepáticos y la vesícula biliar
• AB: E 36% y S 99%
• Evaluación mayor en quiste colédoco

CPRE
• Poca utilidad
• S 86-100% y E 87-94%
• VPP 88-96% y VPN 100%
• Requiere equipo especializado
• Evaluación mayor en quiste colédoco

BIOPSIA HEPÁTICA
HISTOPATOLOGÍA
• Componente central de la evaluación diagnóstica
• Diagnóstico
• Valor pronóstico significativo (grado de fibrosis)

BIOPSIA HEPÁTICA
• Percutánea guiada por ecografía
• Segura y efectiva
• Complicación 4,6%
• Evita cirugía innecesaria en paciente con patología intrahepática

• VVP 90,7% para diagnóstico AB

OTROS MÉTODOS
INVASIVOS
COLANGIOGRAMA INTRAOPERATORIO
• Se realiza si biopsia o clínicamente sugiere obstrucción biliar
• Junto con histología es el gold standard para diagnóstico de AB
• FN –> Se requiere estudios previos de FQ, síndrome de Alagille para realizar una
correcta interpretación

COLANGIOGRAFÍA TRANSHEPÁTICA PERCUTÁNEA
• Poca utilidad
• Con toma de biopsia
• Menor índice de laparotomía
• No útil en aquellos que con biopsia ya se hizo diagnóstico
• Puede no identificar obstrucción proximal

CONSIDERACIONES PARA CONSULTA
• Oftalmología
• Genética
• Cardiología
• Cirugía pediátrica
• Nutrición

ATRESIA BILIAR
CAUSAS DE COLESTASIS
INTRODUCCIÓN
• Enfermedad progresiva, idiopática, fibroobliterativa de la vía biliar extrahepática
• Exclusiva del periodo neonatal
• Se presenta como obstrucción de vía biliar

EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia baja
• 1 por cada 10.1000-20.000 RN
• Causa más común de ictericia neonatal obstructiva

• Más frecuente en mujeres
• Principal causa de trasplante hepático en edad pediátrica

CLASIFICACIÓN
Malformación
• 84% • Lateralidad
• Ictericia a las 2-6 • 10%
semanas • 6% • 16% cardiovascular
• Sin lateralidad • 14% TGI - bazo
• TGU
No sindromática Sindromática
Biliary atresia. UpToDate, enero, 2017

CLASIFICACIÓN SEGÚN OCLUSIÓN DEL ÁRBOL BILIAR
• Tipos 1
• Obliteración del colédoco, con libre tránsito por
los conductos proximales
• Tipo 2
• Obstrucción del conducto hepático a nivel del
hilio hepático con dilatación quística de los
conductos.
• Tipo 3
• No se identifican conductos hepáticos o hilio
dilatado. Se postula como obliteración fibrótica
del RN de causa desconocida.
CAUSAS
• No clara
• Asociación infecciones virales (CMV, reovirus, rotavirus grupo C), toxinas, mecanismos
inmunológicos, contribución genética o alteración sistema vascular
• Poco frecuente repitan casos en la misma familiar
• Discordante en gemelos monocigóticos

CLÍNICA
• Ictericia
• Acolica
• Coluria
• Hepatomegalia
• Ascitis y esplenomegalia (6%)

DIAGNÓSTICO
PARACLÍNICOS
• Hiperbilirrubinemia directa
• Los primeros días puede ser leve
• Elevación de transaminasas leve o moderada

• GGT elevada (> 200 u/L)
• Coagulopatía, por deficiencia de vitamina K

IMÁGENES
• Ecografía abdominal
• Signo del cordón triangular (densidad ecogénica periportal triangular o en forma de bandas> 3
mm de espesor)
• Morfología anormal de la vesícula biliar
• No visualización del conducto biliar común
• Alteración flujo sanguíneo
• Anormalidades: heterotaxia, polisplenia, asplenia, hígado en línea media

IMÁGENES
• Gammagrafía hepatobiliar
• Descartar si hay excreción
• FNB?

Acolia
Bandera
roja
Ausencia o
Colestasis
anormalidad
con GGT alta
en vesicular
sin otra
biliar en
alternativa
ecografía

BIOPSIA HEPÁTICA
• Todo paciente
• Cambios histológicos por obstrucción
• Diferenciar de otras causas de colestasis intrahepática (no requiere exploración quirúrgica)

Biopsias hepáticas de 2 niños con BA
A- fibrosis peribiliaria, la proliferación ductal, los conductos biliares.
B, vista de alta potencia de (A), haciendo hincapié en los conductos biliares y los colangiolos dañados.
C - fibrosis peribiliaria, perfiles de colangiocitos desordenados y infiltrado inflamatorio disperso.
Se caracteriza por proliferación de los conductos biliares, presencia de tapones de bilis y edema,
fibrosis portal o perilobulillar, mientras que la arquitectura hepática lobulillar básica se conserva
intacta

COLANGIOGRAMA INTRAOPERATORIO
• Si los pasos anterior son sugestivos de AB
• Será estándar
• Si se realiza y demuestra obstrucción se debe realizar Kasai
• Otros realizan CPRE

• Menos invasivo
• Requiere equipo entrenado
• Si se confirma deberá ir a cirugía

TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
En 1959, Kasai desarrolló el
procedimiento en el cual un lazo de
Yeyuno de Y-Roux es anastomosado al
hilio del hígado, creando así un nuevo
conducto para el drenaje biliar
Hepatoportoenterostomía

PROCEDIMIENTO KASAI
• Drenaje y mejorará ictericia en semanas

Exitoso • Si revisión en caso de ictericia abrupta o colangitis recurrente
• Ictericia persistente o BT elevada 3 meses

No exitoso • No se recomienda revisión
• Evaluación trasplante

FACTORES PRONÓSTICO
• Obstrucción proximal del ducto biliar
• Fibrosis
• Síndrome de poliesplenia
• Edad procedimiento
• Experiencia centro
JPGN 􏰃 Volume 61, Number 2, August 2015

FACTORES PRONÓSTICOS
• Tiempo de diagnóstico para Kasai
• 60 días 70% reestablece flujo bilis
• Después de 90 días < 25% tendrá flujo bilis

PROCEDIMIENTO KASAI
• Mayoría presentarán progresión lenta de enfermedad hepática
• Trasplante hepático
• < 30 días 4 años 50% trasplante
• Entre 31 y 90 días a los 4 años 64% trasplante

TRATAMIENTO
MANEJO POP
MANEJO POP
• Colerético
• Antiinflamatorios
• Rehabilitación nutricional
• Suplemento de vitaminas liposolubles
• Prevención de colangitis
• Manejo de hipertensión portal y sus consecuencias

COLERÉTICO
• Ácido ursodesoxicólico
• Cambios ácidos biliares hacía formas hidrofílicas -> estabiliza las membranas y reduce
generación de radicales libres
• Dosis de 15-30 mg/kg/día

• No usar si BT > 15 mg/dL
• Evidencia clínica falta

• Colangitis durante el evento agudo
• BA reduce episodios colangitis, mejora flujo de bilis?

GLUCOCORTICOIDES
• No se recomienda -> metilprednisolona 4 mg/kg/día por 2 semanas, seguido
prednisolona 2 mg/kg/día por 2 semanas
• No mejoría en drenaje bilis
• No mejoría de sobrevida con hígado propio a los 2 años
• Aumento de efectos adversos

NUTRICIÓN
• Malabsorción por colestasis y ausencia de vesícula biliar
• Inflamación hepática crónica
 125% de las recomendadas para niños sanos con base en peso ideal
 Proteína 3-4 g/kg/día en lactantes y 2-3 g/kg/día en escolar

CARBOHIDRATOS GRASAS PROTEÍNAS
• Requerimiento energético: • FL con 50% de grasas como • Niveles bajos de AA de

120 y 200 kcal/kg TCM (AG - C8 a C12) cadena ramificada y elevados
• Disminución en la síntesis de • Los TCL requieren de sales de AA aromáticos.
glucógeno y alteración en la biliares y micelas para su
gluconeogénesis  riesgo de solubilización.
hipoglicemia. • Los TCM son relativamente
solubles en agua y se
absorben directamente a la
circulación portal.

COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
• Falla medro 40%
• Mayor mortalidad pretrasplante y postrasplante, estancia prolongada y falla injerto
• Hiporexia, mayor gasto, disminución absorción
• PB, pliegues

COLANGITIS
• 40-90% - 1 episodio en los 2 años
• Anatomía anormal y estasis bacteriana
• Factor de riesgo para progresión a cirrosis -> trasplante (recurrente)
• Antibiótico profiláctico en el primer año

• TMS-SMP 4 mg/kg/día TMP ó 20 mg/kg/día SMP en dos dosis)

HIPERTENSIÓN PORTAL
Sangrado varices
Cirrosis HTP 53% Trombocitopenia
Ascitis 17%

PULMONARES
• Hipertensión portopulmonar
• Vasoconstricción y remodelación en vasos aumenta la presión arterial pulmonar
• Ecocardiograma
• Síndrome hepatopulmonar
• Derivación arteriovenosa en la cual la sangre intrapulmonar se desvía anormalmente de
derecha a izquierda dando como resultado hipoxia
• Cateterismo
Trasplante hepático mejora, si presión pulmonar < 50 mmHg

MALIGNIDAD
• Cirrosis -> carcinoma hepatocelular
• Seguimiento con ecografía y niveles alfa-fetoproteína
• Cada 2 años en paciente con cirrosis

TRASPLANTE
HEPÁTICO
TRASPLANTE HEPÁTICO
JPGN 􏰃 Volume 62, Number 2, February 2016

● Insuficiencia primaria (falta de drenaje biliar) de Kasai (HPE)

• Se recomienda la derivación rápida para la evaluación del trasplante de hígado si la bilirrubina total
es> 6 mg / dL tres meses o más allá del HPE
• También se debe considerar la derivación para la evaluación del trasplante hepático si la bilirrubina
total es persistente 2 a 6 mg / dL tres meses o más del HPE
● Fracaso del crecimiento refractario

● Complicaciones de la hipertensión portal (si no se pueden gestionar con otras medidas)
• Hemorragia varicosa repetida
• Ascitis refractaria que compromete la función respiratoria, intestinal o renal
• Síndrome hepatopulmonar
• Hipertensión portopulmonar
● Disfunción hepática progresiva

• Prurito intratable
• Coagulopatía refractaria
• Primera línea en caso de:
• Insuficiencia hepática
• Si existen malformaciones asociadas esplénicas
• Cuando es AB asociada a infección por CMV
PRONÓSTICO
PRONÓSTICO
• Variable: comorbilidades y complicaciones

• No mayor mortalidad a 2 años en sangrado varices, se asocia con BT en el momento de sangrado <
4 mg/dL 80% vs 4-10 mg/dL 50% a 4 años
• Ascitis mal pronóstico
• Mortalidad mayor trasplante temprano

• Sobrevida sin trasplante
• 30 y 55% a los cinco años, entre 30 y 40 %a los 10 años y entre 20 y 40% a los 20 años

OTRAS CAUSAS
COLESTASIS
QUISTE COLÉDOCO
• Elevación de GGT
• Ecografía: dilatada o quísticos y
presencia de vesícula
• Evaluar existencia de AB: atresia de
conducto biliar común

DEFICIENCIA DE ALFA 1 - ANTITRIPSINA
• 10-15% de los pacientes tienen colestasis
• Ictericia desaparece a los 4 meses
• Clasifica según inhibidor proteasa
• Determina por electroforesis agarosa
• Más común y que resulta en colestasis -> PiZZ

INFECCIÓN VIRAL
• CMV más común
• Infección materna primaria o reactivación
• Su presencia no indica no descartar otras causas
• Sifilis, rubeola, toxoplasmosis y VHS
• Hepatitis A,B y C
• No son causa en periodo neonatal
Fischler B, Lamireau. Cholestasis in the newborn and infant. Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology (2014) JPGN. Volume 64, Number 1, January 2017
SÍNDROME DE ALAGILLE
• Heterogéneo, autosómico dominante -> disminución conductos interlobulares
• Causa más frecuente de colestasis familiar intrahepática
• 1 por cada 30.000 RN
• Confirma secuencia de JAG1 (95%) y NOTCH2 (5%)
• Colestasis crónica que comienza en la infancia
• Facies peculiares en forma de caja
• Defectos del arco vertebral (mariposa)
• Embriotoxon posterior
• Anomalías cardiovasculares, estenosis pulmonar
• Enfermedad renal, displasia renal

• La histología hepática inicial no siempre muestra el patrón típico
• Relación disminuida de los conductos biliares interlobulares con el número de áreas porta (ductopenia)
• GGT elevado más de 20 veces y elevación de colesterol

• Gammagrafía hepatobiliar a menudo puede carecer de excreción en el intestino
FIBROSIS QUÍSTICA
• Presentación < 5%
• Bilis anormal con taponamiento del conducto biliar común
• Secuenciación de receptor transmembrana de fibrosis quística (CFTR) o prueba de
cloruro de sudor positiva

COLESTASIS FAMILIAR INTRAHEPÁTICA PROGRESIVA
• Grupo de desordenes monogénicos
• Alteración del transporte canalicular hepatobiliar
• Tipo 1 y 2 genes ATP8B1 y ABCB11

• GGT normal o baja respecto al grado de colestasis
• Colesterol normal o bajo
• Tipo 1 manifestaciones extrahepáticas
• Tipo 3 gen ABCB4

• GGT elevada
• Varibale grado de colestasis
• Mas común al final de infancia e inicio de edad escolar
COLESTASIS NEONATAL SECUNDARIA A OTROS DESORDENES
• Trisomía 21, Niemann-Pick tipo C

• Sepsis
• Enfermedad hepática aloinmune gestacional
• Acumulación de hierro hepático y extrahepático
• Caracteriza por elevación de C5b-9

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COLESTASIS

MARÍA PAULA SARMIENTO

• Desorden de excreción de bilis

• Siempre es patológico e indica disfunción hepatobiliar

JPGN. Volume 64, Number 1, January 2017

Elevación de FA Elevación de GGT

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• Defecto en el transporte transmembrana

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Cálculos o quiste colédoco

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• Dismorfismo, antropometría, piel, neurológico, pulmonar

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Mayor 2.5 - 3 mg/dL

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• 2 semanas y alimentación fórmulas lácteas (1 A)

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Sepsis, hipotiroidismo, • Tratamiento que evite

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JPGN. Volume 64, Number 1, January 2017

JPGN. Volume 64, Number 1, January 2017

JPGN. Volume 64, Number 1, January 2017

• Evaluación mayor en quiste colédoco

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• Evaluación mayor en quiste colédoco

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JPGN. Volume 64, Number 1, January 2017

• Evita cirugía innecesaria en paciente con patología intrahepática

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• Se presenta como obstrucción de vía biliar

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• Causa más común de ictericia neonatal obstructiva

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Biliary atresia. UpToDate, enero, 2017

Biliary atresia. UpToDate, enero, 2017

Biliary atresia. UpToDate, enero, 2017

• Elevación de transaminasas leve o moderada

Biliary atresia. UpToDate, enero, 2017

Biliary atresia. UpToDate, enero, 2017

Biliary atresia. UpToDate, enero, 2017

JPGN. Volume 64, Number 1, January 2017

Biliary atresia. UpToDate, enero, 2017

A- fibrosis peribiliaria, la proliferación ductal, los conductos biliares.

C - fibrosis peribiliaria, perfiles de colangiocitos desordenados y infiltrado inflamatorio disperso.

Biliary atresia. UpToDate, enero, 2017

• Otros realizan CPRE

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Biliary atresia. UpToDate, enero, 2017

• Drenaje y mejorará ictericia en semanas

• Ictericia persistente o BT elevada 3 meses

Biliary atresia. UpToDate, enero, 2017

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Biliary atresia. UpToDate, enero, 2017

Biliary atresia. UpToDate, enero, 2017

• Dosis de 15-30 mg/kg/día