MODULO VII

DRA. PHD CLARA MATOS

EVALUACION INTERDISCIPLINARIA
MÉDICA
En el Perú, la violencia contra la mujer constituye una
de las más frecuentes afectaciones de los derechos
humanos de las mujeres. Precisamente, la última 
Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (Endes 2015)
da cuenta de que el 38,4% de las mujeres alguna vez
reportó haber sufrido violencia física y sexual por parte
de su esposo o conviviente, se trata, pues, de una
forma de discriminación y de un asunto de salud
pública que afecta seriamente las condiciones de vida
de las mujeres.
Así las cosas, cuando una mujer que se convierte en
víctima de violencia acude a un establecimiento de
salud del Ministerio de Salud (Minsa), tiene el derecho
a exigir que la atención cumpla con una doble finalidad:
 
1) La recuperación de su salud
2) La obtención y conservación de las pruebas que
permitan acreditar la ocurrencia de los hechos de
violencia en los procesos judiciales correspondientes.
Sin embargo, el modelo de atención que se brinda en
los establecimientos de salud se centra, principalmente
–aunque con algunos problemas– en recuperar la salud
de la víctima y no en aplicar un enfoque pericial. Ello se
debería, entre otras razones, a que los protocolos del
Minsa no son suficientemente claros con relación a
estos procedimientos. 
RESPONSABILIDAD MÉDICA
 
VALOR DE LOS CERTIFICADOS MÉDICOS Y PERICIAS
 
Los certificados pueden ser expedidos por:
 
Médico legista: reconocimiento médico legal (RML)
Médico del área de salud: informe médico del Ministerio de Salud, ESSALUD,
Dependencias especializadas de las Municipalidades, provinciales y distritales.
Otros médicos: médicos de centros parroquiales siempre que su
funcionamiento se encuentren autorizado por el MINSA y estén registrados
en el Ministerio Público, médicos de instituciones privadas con convenio con
el MINSA.
 
GRATUIDAD
 
Expedición de certificados
Consulta médica
 
 
RECUERDE:
 
El Informe Médico debe ser enviado a la comisaría en un plazo de ocho días.
la violación en general se define como la penetración oral, anal o vaginal que
implica el uso de una amenaza o de la fuerza contra una persona no dispuesta
(que no da su consentimiento) o incapaz (debido a una discapacidad cognitiva
o física o a intoxicación), tal penetración, deseada o no, se considera estupro
si la víctima no ha alcanzado la edad núbil o adecuada.

Típicamente, la violación es una expresión de agresión, ira o necesidad de

poder, psicológicamente, se trata más de violencia que de sexo, donde hay
presencia de lesiones no genitales y genitales en el 50% de las violaciones a
mujeres.
La agresión sexual es una violación o cualquier otro contacto sexual que se
produce con coerción, incluida la seducción de un menor a través de ofrendas
o sobornos; también incluye el contacto, la sujeción, los besos o mostrar los
genitales.
La violación, la agresión sexual, el abuso sexual deshonesto, incluido el abuso
sexual de menores, son comunes; la prevalencia de por vida se estima entre
el 2 y el 30%, pero tiende a ser de alrededor del 15 al 20%. Sin embargo, la
prevalencia real puede ser más alta porque estos delitos tienden a no
denunciarse.
 Signos y síntomas: La violación puede producir

Heridas extragenitales
Lesiones genitales
Síntomas psicológicos
ITS (hepatitis, sífilis, gonorrea, infección por clamidias, tricomoniasis, infección por VIH)
Embarazo
 Evaluación

Los objetivos de evaluar la violación son

Evaluación médica y tratamiento de las lesiones, y evaluación, tratamiento y
prevención del embarazo y las ITS
Recolección de evidencia forense
Evaluación psicológica
Apoyo psicológico
Si el paciente busca consejo antes de la evaluación médica, se le debe indicar que no
tire ni deseche las ropas, que no se lave ni se duche, no cepille sus dientes, corte sus
uñas ni se realice enjuagues bucales higiénicos; todo eso puede destruir la evidencia.
Siempre que sea posible, todas las personas violadas deben ser derivadas a centros
especializados, a menudo el departamento de urgencias de un hospital; tales centros
tienen personal especialmente entrenado (p. ej., enfermeros examinadores de
agresiones sexuales - [SANE].
Los pacientes pueden sentirse más cómodos con un médico del mismo sexo, a todos
los pacientes se les debe preguntar acerca de su preferencia antes del examen, un
miembro femeninos del equipo debe acompañar a todos los varones que evalúan a
una mujer, los pacientes deben tener privacidad y tranquilidad siempre que sea
posible.

Un formulario (ver anexo parte inferior) se usa para registrar la evidencia legal y los
hallazgos médicos, esto se debe de adaptar a los requerimientos locales, como el
registro médico puede usarse en un tribunal, debe estar escrito legiblemente y en un
lenguaje no técnico que pueda ser entendido por un jurado.
 Anamnesis y examen físico

Antes de comenzar, el examinador debe pedirle permiso al paciente, ya que narrar o

rememorar los eventos suele ser atemorizador o vergonzoso para el paciente, el
examinador debe tranquilizarlo, ser empático y no juzgar, y no debe apurarlo. La
privacidad debe ser asegurada. El examinador debe estimular al paciente a brindar
detalles específicos, tales como:
El tipo de lesiones recibidas (especialmente en la boca, la vagina y el recto)
Cualquier sangrado o abrasiones del paciente o del agresor (para ayudar a evaluar el
riesgo de transmisión de VIH y hepatitis)
Una descripción del ataque (p. ej., qué orificios fueron penetrados, si se produjo la
eyaculación o si se usó un condón)
El tipo de agresión recibida, las amenazas, las armas usadas, si el comportamiento fue
violento
Una descripción del agresor
El examen debe explicarse paso por paso a medida que procede. Los resultados deben
revisarse con el paciente. Cuando es posible, deben tomarse fotografías de las posibles
lesiones. La boca, las mamas, los genitales y el recto se examinan de cerca. Sitios
comunes de lesión incluyen los labios menores y la cara posterior de la vagina. El
examen con lámpara de Wood puede detectar semen o restos extraños en la piel. La
colposcopia es particularmente sensible para las lesiones genitales sutiles. Algunos
colposcopios tienen cámaras, lo que permite detectar y fotografíar las lesiones
simultáneamente. Cuando se usa azul de toluidina, las áreas lesionadas resaltadas se
aceptan como evidencia en varias jurisdicciones.
 Pruebas y recolección de evidencias

Las pruebas de rutina incluyen las de embarazo y los estudios serológicos para sífilis,
hepatitis B y HIV; si se hacen dentro de las pocas horas de la violación, estas pruebas
proporcionan información sobre embarazos o infecciones presentes antes de la
violación pero no las que se producen a causa de ella. Las secreciones vaginales se
examinan en busca de una vaginitis tricomoniásica y vaginosis bacteriana; se toman
muestras de cada orificio penetrado (vaginal, oral o rectal) para estudios de gonorrea y
clamidia. Si el paciente tiene amnesia de los eventos alrededor de la hora de la
violación, debe buscarse flunitrazepam (la droga para violación actual) y gamma
hidroxibutirato en sangre. Las pruebas en busca de abuso de drogas y alcohol son
controvertidas porque la evidencia de intoxicación puede usarse para desacreditar al
paciente.
Se realizan los siguientes exámenes de seguimiento:
A las 6 semanas: gonorrea, clamidia, infección por papilomavirus humano
(inicialmente usando una muestra cervical o una prueba de Papanicolaou), sífilis y
hepatitis
A los 90 días: infección por VIH
A los 6 meses: sífilis, hepatitis e infección por VIH
Sin embargo, las pruebas para ITS son controvertidas porque la evidencia de una ITS
previa puede usarse para desacreditar al paciente en la corte.
Si la vagina fue penetrada y la prueba de embarazo fue negativa en la primera visita, la
prueba se repite a las 2 semanas.
 Tratamiento

Apoyo o tratamiento psicológico

Profilaxis de ITS y posiblemente VPH o VIH
Posiblemente, anticoncepción de emergencia

Después de la evaluación, se proporciona al paciente sitio para bañarse, cambiarse de

ropas, usar un enjuague bucal y orinar o defecar. Un equipo de crisis por violación local
puede proporcionar derivación para servicios médicos, psicológicos y legales de apoyo.
La mayoría de las lesiones físicas son menores y se tratan de manera conservadora, las
laceraciones vaginales pueden requerir reparación quirúrgica.
 Prevención de las infecciones
La profilaxis empírica de rutina para ITS consiste en:
Ceftriaxona 125 mg IM en una sola dosis (para la gonorrea)
Metronidazol 2 g VO en una sola dosis (para tricomoniasis y vaginosis bacteriana)
Doxiciclina 100 mg VO dos veces al día durante 7 días o azitromicina 1 g VO una vez
(para infección por clamidia)
Alternativamente, azitromicina 2 g VO (que cubre gonorrea y clamidia) con
metronidazol 2 g VO, ambos en 1 sola dosis
Para la hepatitis B, se recomienda vacunación antihepatitis B a menos que el paciente
haya sido vacunado previamente y tenga inmunidad documentada. La vacuna se repite
al mes y a los 6 meses después de la primera dosis. No se administra inmunoglobulina
contra hepatitis B (HBIG).
La profilaxis empírica de la infección por VIH por exposición es controvertida, la
mayoría de las autoridades recomiendan ofrecer profilaxis; sin embargo, se le debe
informar al paciente que, en promedio, el riesgo de infección por VIH después de la
violación por un agresor desconocido es de sólo alrededor del 0,2%. El riesgo puede
ser mayor en cualquiera de los siguientes casos:
Penetración anal
Sangrado (del agresor o de la víctima)
Violación de un varón a otro
Violación por múltiples agresores (p. ej., víctimas hombres en las prisiones)
Violación en áreas con una alta prevalencia de infección por VIH
La profilaxis contra la infección por VIH se comienza a las 4 h después de la
penetración y no debe darse > 72 h más tarde. En general, una combinación de dosis
fijas de zidovudina (ZDV) 300 mg y lamivudina (3TC) 150 mg se administran 2 veces al
día durante 4 semanas si la exposición parece de bajo riesgo, si el riesgo es más alto,
se agrega un inhibidor de la proteasa.
 
 
  
Prevención del embarazo
 
La anticoncepción de emergencia [PAE] se debe ofrecer a todas las mujeres con una
prueba de embarazo negativa, en general, se usan anticonceptivos orales; si se utilizan
después de las > 72 h de la violación, son mucho menos efectivos. Un antiemético
puede ayudar si aparecen náuseas. Un dispositivo intrauterino puede ser efectivo si se
coloca hasta 10 después de la violación.
Si el embarazo proviene de este hecho, la actitud de la paciente hacia el embarazo y el
aborto deben determinarse, y si es apropiado, debe discutirse la interrupción.