VIGILANCIA Y

CONTROL DEL
SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

OBJETO:
Garantizar los derechos
irrenunciables de la
persona y la comunidad
para obtener la calidad de
vida acorde a la dignidad
humana, mediante la
protección de las
contingencias que la
afecten
(Art. 1)
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

OBJETIVO:
Regular el Servicio
Público esencial de
salud y crear
condiciones de acceso
en toda la población al
servicio en todos los
niveles de atención.
(Art. 152)
PRINCIPIOS GENERALES (I)
• EFICIENCIA: Mejor uso de
Recursos financieros,
administrativos y técnicos
disponibles.
• UNIVERSALIDAD: No
discriminación de las
personas.
• SOLIDARIDAD: Mutua
Ayuda entre las personas.
• INTEGRALIDAD: Total
cobertura de las
contingencias que afectan la
salud.
 PRINCIPIOS GENERALES (II)

• UNIDAD: Articulación de
políticas, instituciones,
regímenes, procedimientos
y prestaciones.
• PARTICIPACION:
Intervención de la
Comunidad en la
Organización, Control,
Gestión y Fiscalización del
Sistema.
(Art. 2).
 FUNDAMENTOS DEL SERVICIO
PUBLICO EN SALUD
• EQUIDAD: Igual calidad del
servicio para todas las personas.
• OBLIGATOREIDAD: La
Afiliación es responsabilidad
del Empleador y del Estado.
• PROTECCION INTEGRAL:
El Sistema brindará protección
integral en Salud a la
población.
• LIBRE ESCOGENCIA: Los
usuarios son libres para decidir
sus IPS y EPS.
FUNDAMENTOS DEL SERVICIO
PUBLICO EN SALUD
• AUTONOMIA DE
INSTITUCIONES: De acuerdo al
tamaño, las IPS tendrán personería
jurídica, autonomía administrativa y
patrimonio independiente.
• DESCENTRALIZACION
ADMINISTRATIVA
• PARTICIPACION SOCIAL
• PARTICIPACION CIUDADANA
• CONCENTRACION
• CALIDAD
(Art. 153)
AFILIADOS AL SISTEMA
Todo colombiano participará
en el servicio público
esencial de salud que
permite el Sistema General
de Seguridad Social en
Salud. Uno los harán en su
condición de afiliados al
régimen contributivo o
subsidiado y otros lo harán
en forma temporal como
participantes vinculados
 AFILIADOS AL SISTEMA
• Afiliados al Sistema de • Personas Vinculadas al
Seguridad Social Sistema
– Mediante Régimen
Personas que por
Contributivo: Personas
con capacidad de pago incapacidad de pago y
– Mediante
mientras logran ser
Régimen
Subsidiado: Sin capacidad beneficiarios del régimen
de pago para cubrir el subsidiado tendrán derecho
monto total de la a los servicios de salud.
cotización. Población más (Art. 157)
pobre y vulnerable del país
en áreas urbana y rural.
 GARANTIAS DE LOS AFILIADOS

• Servicios del Plan

Obligatorio de Salud.
• Atención en todo el país.
• Libre escogencia y
traslado entre EPS e IPS.
• Participación de las
entidades rectoras,
promotoras y prestadoras.
(Art. 159)
COBERTURA DEL SISTEMA DE SALUD EN
COLOMBIA
AFILIADOS AL SISTEMA SOCIAL DE SALUD
(Datos Estimados en Personas)
ENTIDADES AFILIADOS

19 Entidades Promotoras de Salud (EPS) 3,571,852

Sistema Privadas
Contributivo 11 Entidades Promotoras de Salud (EPS) 387,857
Públicas
Seguro Social 8,197,510
Caprecom 221,854
Cajanal 476,986

16 Administradoras de; Régimen 3,652,946

Subsidiado (ARS)
Sistema
27 Cajas de Compensación Familiar 1,583,359
Subsidiado
159 Entidades Solidarias de Salud 2,792,696
TOTAL SISTEMA SOCIAL DE SALUD 20,885,060
 BENEFICIOS DEL SISTEMA
Plan Obligatorio de
Salud
Este plan permitirá la
protección integral de las
familias a la maternidad y
enfermedad en general, en
las fases de promoción y
fomento de la salud y la
prevención, diagnóstico,
tratamiento y
rehabilitación para todas
las patologías.
(Art. 162)
 BENEFICIOS DEL SISTEMA
COBERTURA FAMILIAR
• Cónyuge o compañero (a)
permanente del afiliado.
• Hijos menores de 18 años que
hagan parte del núcleo familiar y
dependan económicamente de
este.
• Hijos mayores de 18 años que
tengan incapacidad permanente.
• Hijos menores de 25 años que
sean estudiantes con dedicación
exclusiva.
(Art. 163)
OTROS BENEFICIOS DEL
SISTEMA
• Preexistencias
• Atención Básica
• Atención Materno Infantil
• Riesgos Catastróficos y
Accidentes de Tránsito
• Atención Inicial de
Urgencias
• Planes Complementarios
 DIRECCION DEL SISTEMA

El Sistema está bajo la orientación, regulación,

supervisión y control del Gobierno Nacional y del
Ministerio de Salud y atenderá las políticas, planes,
programas y prioridades del gobierno en la lucha contra
las enfermedades y el mantenimiento de la salud
(Art. 170)
 DIRECCION DEL SISTEMA
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD (I)
Es un organismo creado para dirigir el Sistema General de
Seguridad Social, de forma permanente. Se conforma por:
– El Ministro de Salud quien lo preside.
– El Ministro de Trabajo y Seguridad Social, o su delegado.
– El Ministro de Hacienda y Crédito Público, o su delegado.
– Sendos representantes de las Entidades departamentales y
municipales de salud.
– Dos (2) representantes de los empleadores, uno de los cuales
representa la pequeña y mediana empresa y otras formas asociativas.
 DIRECCION DEL SISTEMA

CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL

EN SALUD (II)
– Dos (2) representantes por los trabajadores, uno de los cuales
representa a los pensionados.
– El representante legal del Instituto de Seguros Sociales.
– Un (1) representante por las Entidades Promotoras de Salud
diferente del ISS.
– Un (1) representante de los profesionales del área de la salud, de la
asociación mayoritaria.
– Un (1) representante de las asociaciones de usuarios de servicios
de salud del sector rural.
 DIRECCION DEL SISTEMA
FUNCIONES DEL CONSEJO NACIONAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (I)
• Definir el Plan Obligatorio de Salud para los afiliados.
• Definir el Monto de la cotización de los Afiliados al Sistema.
• Definir el valor de la Unidad de Pago por capitación UPC
• Definir el valor por beneficiario del régimen de subsidios de
salud.
• Definir los medicamentos esenciales y genéricos que harán
parte del Plan Obligatorio de Salud.
• Definir los criterios generales de selección de los
beneficiarios del régimen subsidiado de salud por parte de
las entidades territoriales.
 DIRECCION DEL SISTEMA
FUNCIONES DEL CONSEJO NACIONAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (II)
• Definir el régimen de pagos compartidos.
• Definir el régimen que deben aplicar las EPS para el
reconocimiento y pago de las incapacidades.
• Definir las medidas necesarias para evitar la selección
adversa de usuarios por parte de las EPS.
• Recomendar el régimen y los criterios que debe adoptar el
Gobierno Nacional para establecer procedimientos de cobro
y pago y las tarifas de los servicios prestados.
• Reglamentar los Consejos Territoriales de Seguridad Social
en Salud.
 DIRECCION DEL SISTEMA
FUNCIONES DEL CONSEJO NACIONAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (III)
• Ejercer las Funciones de Consejo de Administración del
Fondo de Solidaridad y Garantía.
• Presentar ante las Comisiones séptimas de Senado y
Cámara un informe anual sobre evolución del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
• Adoptar su propio reglamento.
• Las demás que le sean asignadas por ley o que sean
necesarias para el adecuado funcionamiento del Consejo.
(Art. 172)
ORGANIZACION DEL SISTEMA

ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD

Son aquellas entidades responsables de la afiliación y el registro de
los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del
Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y
garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud a sus afiliados
 ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA

FUNCIONES DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE

SALUD (I)
• Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para la
captación de los aportes de los afiliados al Sistema.
• Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos
actualmente por la Seguridad Social.
• Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los
afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud
en todo el territorio nacional.
• Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los
afiliados y sus familias, a las Instituciones Prestadoras.
 ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA

FUNCIONES DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS

DE SALUD (II)
• Remitir al Fondo de Solidaridad y Compensación la
información relativa a la afiliación del trabajador y su
familia.
• Establecer procedimientos para controlar la atención
integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios
prestados.
• Las demás que determine el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud.
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

Son las entidades médicas o paramédicas a través de las cuales se
presta el Plan Obligatorio de Salud a los afiliados.
Pueden ser de naturaleza privada, pública, mixta o pertenecer al sector
solidario de la economía.
 ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA

FUNCIONES DE LAS INSTITUCIONES

PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
• Prestar servicios en su nivel de atención correspondiente
a los afiliados y beneficiarios.
• Deben laborar con calidad y eficiencia.
• Tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera.
• Deben cumplir con las normas y requisitos expedidos
por el Ministerio de Salud.
(Art. 185)
FINANCIACION DEL SISTEMA

REGIMEN CONTRIBUTIVO
El régimen contributivo se financia
exclusivamente por medio de cotizaciones. La tasa
de cotización es del 12,5%. (8,5% para el
empleador, 4% para el empleado, 12,5% para los
independientes y pensionados). De la cual:
– Un punto se va al sistema subsidiado
– 0.5 puntos son para promoción y prevención
– 10.5 puntos son para el propio sistema contributivo
FINANCIACION DEL SISTEMA

REGIMEN SUBSIDIADO
El sistema subsidiado se financia con varias
fuentes, a saber:
– 45% proviene de un porcentaje de la nómina del país.
– 33% Corresponde a I.C.N. (Ingresos Corrientes de la
Nación).
– 10% Está formado por el situado fiscal. (Departamentos)
– 9%. Esfuerzos propios. (Municipios).
– 3%. Cajas de Compensación Familiar.
 VIGILANCIA Y CONTROL DEL
SISTEMA
INFORMACION
REQUERIDA
Las EPS, cualquiera sea
su naturaleza, deberán
establecer sistemas de
costos (discriminando la
cuantía subsidiada),
facturación y publicidad.
(Art. 225)
 VIGILANCIA Y CONTROL DEL
SISTEMA
INFORMACION PARA LA VIGILANCIA DEL
RECAUDO
La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en
Salud podrá hacerse en forma independiente a la afiliación
del régimen general de pensiones.
La Superintendencia Nacional de Salud podrá solicitar a
las entidades rectoras del régimen general de pensiones la
información que permita determinar la evasión y elusión
de los aportes por parte de los afiliados al Sistema General
de Seguridad Social en Salud.
(Art. 226)
VIGILANCIA Y CONTROL DEL
SISTEMA
CONTROL Y EVALUACION DE
LA CALIDAD DEL SERVICIO EN
SALUD
Es facultad del Gobierno Nacional
expedir las normas relativas a la
organización de un sistema
obligatorio de garantía de calidad de
la atención en salud, incluyendo la
auditoría médica, de obligatorio
desarrollo en las Entidades
Promotoras de Salud, con el objeto de
garantizar la adecuada calidad en la
prestación de los servicios.
 VIGILANCIA Y CONTROL DEL
SISTEMA
REVISORIA FISCAL
Las Entidades Promotoras de Salud, cualquiera sea su
naturaleza, deberán tener un Revisor Fiscal designado por
la Asamblea General de Accionistas, o por el órgano
competente. Este será posesionado por el Superintendente
Nacional de Salud. (Art. 228)
 VIGILANCIA Y CONTROL DEL
SISTEMA

CONTROL FISCAL
El Control Fiscal de las entidades de que habla la Ley, se hará por las
respectivas Contralorías para las que tenga carácter oficial y, por los
controles estatutarios para las que tenga un carácter privado.
(Art. 229)
 VIGILANCIA Y CONTROL DEL
SISTEMA
REGIMEN
SANCIONATORIO
La Superintendencia
Nacional de Salud, previa
solicitud de explicaciones,
podrá imponer, en caso de
violación, multas hasta de
1.000 salarios mínimos
legales mensuales vigentes
a favor del Fondo de
Solidaridad y Garantía.
VIGILANCIA Y CONTROL DEL
SISTEMA
CAUSAS DE REVOCACION DEL
CERTIFICADO DE
AUTORIZACION
– Petición de la Entidad Promotora de
Salud.
– Incumplimiento de requisitos
establecidos.
– Cuando no haya iniciado su actividad
en un plazo de tres meses.
– Cuando ejecute prácticas de selección
adversa.
– Cuando se compruebe que no se
presta efectivamente los servicios del
Plan Obligatorio de Salud.
(Art. 230)
 VIGILANCIA Y CONTROL DEL
SISTEMA
VEEDURIAS
COMUNITARIAS
Surgen para garantizar
cobertura, eficiencia y calidad
de servicios, la prestación de
servicios mediante el régimen
de subsidios en Salud son
objeto de control por parte de
las veedurías comunitarias,
elegidas popularmente.
(Art. 231)
INSTITUTO DE MEDICAMENTOS
Y ALIMENTOS
• Creación del INVIMA, como
establecimiento público del orden nacional,
adscrito al Ministerio de Salud, con
personería jurídica, patrimonio
independiente y autonomía administrativa.
• FUNCION: Vigilancia Sanitaria y Control de
Calidad
(Art. 245).
PROGRAMAS EN EL AREA DE SALUD
POR INSTITUCIONES DE EDUCACION
SUPERIOR

Las Instituciones de Educación Superior deberán contar

con un Centro de Salud propio o formalizar convenios
docente-asistenciales (presentados al Ministerio de Salud)
(Art. 247)
SISTEMA DE GARANTIA DE
CALIDAD
Es el Conjunto de
acciones y procesos
regulados con que
cuenta el Estado para
la evaluación,
seguimiento y control
para obtener la calidad
de la atención en
salud.
COMPONENTES GENERALES DEL
SISTEMA DE GARANTIA DE
CALIDAD EN SALUD
• Subsistema de Información
• Tecnología Biomédica
• Control de Gestión
• Idoneidad del Recurso Humano
• Calidad de Otros Insumos
• Licenciamiento
• Acreditación
• Participación del Usuario
 COMPONENTES ESPECIFICOS
PARA EL SISTEMA EN LAS EPS
• Subsistema de Información.
• Coordinación del Sistema
• Auditoría Médica
• Control de Gestión
• Red de Servicios
• Evaluación de Satisfacción de Usuarios
• Incentivos para un mejor servicio.
 COMPONENTES ESPECIFICOS
MINIMOS PARA EL SISTEMA EN
LAS IPS
• Subsistema de Información
• Coordinación del Sistema
• Auditoría Médica
• Comités Técnico-Científicos
• Mantenimiento Hospitalario
• Control de Gestión
• Satisfacción de Usuarios
• Control de Insumos
• Plan de Desarrollo Institucional
 AUDITORIA MEDICA
• AUDITORIA MEDICA
Evaluación sistemática de la Atención en Salud
principalmente en su proceso y resultado.
• PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA MEDICA
– Objetividad
– Documentación
– Planeación
– Publicidad
– Continuidad
– Autonomía de la prestación de Servicios de Salud
 MODALIDADES DE LA
AUDITORIA MEDICA
• Funcionario Auditor
– Auditor Principal
• Consejo Médico Auditor
– Auditoría Médica
• Comités Ad-Hoc de auditoría
– Comités Temporales
• Auditoría Médica Externa
 DICTAMEN DE AUDITORIA
MEDICA
• Destinatario
• Descripción del Problema
• Metodología Adoptada
• Análisis de la Información
• Concepto
• Recomendaciones
• Lugar y Fecha de emisión
• Firma del Auditor (es)
GUIAS DE ATENCION INTEGRAL

Todas las IPS deben

contar con Guías de
Atención Integral, al
menos para cada una
de las cinco primeras
causas de morbilidad y
de mortalidad de la
Institución.
 VISITAS DE INSPECCION E
INSTRUCCIÓN DE LOS
PROCESOS INVESTIGATIVOS

Las Direcciones
Seccionales,
Distritales y
Municipales, deben
ejercer inspección y
vigilancia de la
aplicación de las
disposiciones.
 COMITÉ TECNICO-CIENTIFICO

• Función
Análisis y expedición de un dictamen de auditoría
médica, en los casos que exista inconformidad por
parte del usuario.
• Este comité es convocado por la dirección Seccional
de Salud.
 COMITÉ TECNICO-CIENTIFICO

• Función
Análisis y expedición de un dictamen de auditoría
médica, en los casos que exista inconformidad por
parte del usuario.
• Este comité es convocado por la dirección Seccional
de Salud.